門診病歷書寫標準(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上一、門診初診病歷（100分）書寫項目分值書寫基本要求檢查要點及扣分標準一般項目5門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號），每次就診要填寫日期（病情急重者還要填寫時間，具體到時、分），科別，性別，年齡（新生兒、嬰兒具體到日、月齡）。缺就診日期（急診缺時間）扣2分。缺患者姓名，科別，（病案號）扣2分。缺性別，年齡扣1分主訴5初診患者必須有主訴，但不必冠以“主訴”字樣，主訴要簡明扼要，重點突出。缺主訴，扣5分。主訴描述欠準確，扣3分?，F(xiàn)病史20現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變過程，要求重點突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。但不必冠以“現(xiàn)病史”字樣。缺現(xiàn)

2、病史，扣20分?，F(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)，扣10分。主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣6分。缺重要的鑒別診斷資料，扣4分。既往史和其他病史5重要的或與本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史。缺既往史，扣5分。既往史和其他病史記錄有缺欠，扣3分。查體20查體按順序進行，先寫一般狀況，要有胸、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽性體征描述要規(guī)范。缺查體記錄，扣20分。查體記錄不準確和有遺漏，扣2分/每項。陽性體征描述欠規(guī)范，扣2分。處理201.記錄根據(jù)病情需要做的各種化驗及影像學(xué)檢查項目。2.記錄所采取的各種治療措施；如石膏外

3、固定，激光治療，門診手術(shù)。3.對進行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：術(shù)前患者知情同意書；術(shù)前常規(guī)檢查須齊備；有檢查，治療的操作記錄或手術(shù)記錄。4.處方應(yīng)有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。5.病休時間：寫清休息時間及復(fù)診時間。6.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。7.記錄向患者交代的重要注意事項。無處理記錄，扣20分。有治療措施無相應(yīng)記錄，扣5分。治療措施記錄有重要缺欠，扣2分/每項。手術(shù)知情同意書上缺病人或代理人簽名的，扣5分。缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。所開輔助檢查缺適應(yīng)指標，扣5分。處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。用藥不合理，不使用通用名稱的，扣3分。診斷10診

4、斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應(yīng)寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。缺初步診斷，扣10分。有醫(yī)師簽名，但無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分病歷書寫5用藍黑鋼筆或黑色油水圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不涂改。字跡潦草無法辨認的，扣2分。有重要字段的涂改的，扣3分。評分標準說明：1.采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。2.總分為100分，75分以下（含75分）為不合格病歷。二、門診復(fù)診病歷（100分）書寫項目分值書寫基本要求檢查要點及扣分標準一般項目5門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號），科別；每次就診要求有

5、日期，病情危重者時間應(yīng)具體到時、分。缺就診日期和科別，扣3分。缺患者姓名，（病案號），扣2分。主訴5同專業(yè)組，診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前”。缺主訴或主訴的位置上缺“病史同前”扣3分；主訴描述欠準確，扣2分?，F(xiàn)病史20重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補充。重點記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。缺現(xiàn)病史，扣20分?，F(xiàn)病史未描述治療后的效果及病情變化情況，扣4分。缺重要鑒別診斷資料的補充，扣3分。查體10記錄根據(jù)病情變化必要的體格檢查。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。缺必要的體格檢查，扣10分。查體記錄

6、不準確或有遺漏，每項扣2分。陽性休征未按要求進行描述，扣2分。輔助檢查10將本院所做的各種檢查抄寫在記錄中?；フJ的檢查醫(yī)院、項目、結(jié)果抄寫在記錄中。對所做的檢查結(jié)果未抄寫，扣10分。對所做的檢查結(jié)果抄寫不準確，扣3分。處理201.記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。2.對進行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：術(shù)前患者知情同意書；術(shù)前常規(guī)檢查齊備；有檢查、治療操作記錄或手術(shù)記錄。3.處方應(yīng)有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。4.病假：寫清休息方法及休息時限及需進一步檢查項目。5.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。6.會診，被邀會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診病歷

7、本上填寫檢查所見、診斷、處理意見并簽名。7.住院或轉(zhuǎn)診患者應(yīng)由接診醫(yī)師填寫住院證、住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。8.法定傳染病應(yīng)在病歷本上注明疫情報告情況9.記錄向患者交代的重要注意事項。缺處理記錄，扣20分。缺有創(chuàng)檢查、介入治療記錄，門診手術(shù)記錄之一者，扣10分。術(shù)前知情同意書上缺病人簽名的，扣5分。缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。有治療措施無相應(yīng)記錄，扣3分。處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。用藥不合理，藥品名稱未使用通用名稱，扣3分。所開輔助檢查缺適應(yīng)指標，扣5分。診斷10診斷明確要規(guī)范書寫診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應(yīng)寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；診斷無改變者不再填寫。缺診斷扣10分。診斷名稱書寫不全扣3分。醫(yī)師簽名10應(yīng)有本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽出能辨認的全名。缺醫(yī)師簽名，扣10分；簽名無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。病歷書寫5用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不得涂改。字跡潦草無法辯認，扣3分有重要字段的涂改，扣3分三次確診5若請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會診，凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。三次未確診者，