臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)——頭痛

1、臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)頭痛頭痛（headache）是最常見的癥狀之一，一般泛指頭部上半部至枕下部（發(fā)際以上）范圍內(nèi)的疼痛。其病因及分類十分復(fù)雜，臨床上往往缺乏客觀體征，給醫(yī)師的診斷和治療造成困難，且有些嚴(yán)重的疾患常常是以頭痛為首發(fā)癥狀。因此，詳細(xì)的病史采集、體格檢查及正確的臨床思維十分重要。一、臨床思維的必要前提（一）病史詢問要點(diǎn)1年齡 典型偏頭痛一般在青春期，?？砂橛邢日?，如閃光等；叢集性頭痛多在3050歲；動脈硬化性腦血管性頭痛和高血壓性頭痛，往往年齡偏大。2起病 急性頭痛首先考慮顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭痛往往很劇烈；叢集性頭痛和偏頭痛等起病較急；而顱內(nèi)占位性病變所致頭痛一般緩慢起病，逐漸

2、加重，常常伴有惡心、嘔吐。3部位 偏頭痛常為一側(cè)或雙側(cè)顳部搏動性頭痛；眼部疾患所致頭痛以前額部多見；而腦膜炎和枕大神經(jīng)性頭痛以后枕部常見。4性質(zhì) 偏頭痛的性質(zhì)常常為跳痛、脹痛；顳動脈炎性頭痛為持續(xù)性搏動痛，伴有燒灼感；而腫瘤所致頭痛開始為間歇性鈍痛，逐步演變成持續(xù)性脹痛；描述為重壓感或緊箍感的頭痛，往往是肌緊張性頭痛的表現(xiàn)。5頭顱外傷史 頭顱外傷后往往有急性頭痛，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征，亦可以出現(xiàn)外傷后慢陛頭痛而無肯定體征。6與月經(jīng)周期或停經(jīng)的關(guān)系 許多婦女月經(jīng)前后或者停經(jīng)后由于內(nèi)分泌紊亂，常常出現(xiàn)頭痛。（二）體格檢查重點(diǎn)1頭顱檢查（1）有無顱骨內(nèi)陷、頭皮血腫及局部壓痛。（2）頭面部各鼻竇投射區(qū)是

3、否有壓痛。（3）雙顳部是否有壓痛。上述檢查的目的是了解顱骨、頭皮和鼻竇等是否有病變。顳部壓痛往往提示有顳動脈炎可能。2眼部檢查（1）屈光不正往往是兒童頭痛的常見原因。（2）結(jié)膜炎、角膜炎常有眼部疼痛，并放射至前額部，引起前額部疼痛。（3）青光眼是頭痛重要且嚴(yán)重病因，如有懷疑時(shí)，詢問有否虹視并須測量眼壓。（4）眶部組織炎癥可造成劇烈頭痛并向額部放射，雙眼突出，有壓痛。（5）視乳頭水腫，要注意是否存在顱內(nèi)高壓可能。3神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1）視力突然下降，要注意是否有視神經(jīng)炎所致頭痛。（2）有局限性體征時(shí)，提示有顱內(nèi)病變，要高度重視，往往存在較嚴(yán)重的病因。如：腦膜刺激征，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等；一側(cè)

4、動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，可能有動脈瘤；逐漸出現(xiàn)一側(cè)肢體無力者，有腦瘤可能。（3）突發(fā)精神癥狀伴肢體抽搐，要注意腦炎可能。4血壓檢查 血壓增高或波動較大，頭痛往往是一個顯著癥狀。5體位影響 體位改變引起頭痛，往往是低顱壓（腰穿后常見）所致，表現(xiàn)為坐起時(shí)頭痛加劇，躺下后改善。需要特別說明的是臨床常見的頭痛患者，體格檢查時(shí)往往無陽性發(fā)現(xiàn)，一旦遺漏陽性體征，往往會造成誤診，貽誤診斷和治療，造成嚴(yán)重后果。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1必須要做的檢查（1）有感染史患者，必須做血常規(guī)、腦電圖（EEG）檢查。（2）有外傷史者，必須攝頭顱X線片或頭顱CT。（3）有長期頭痛病史、持續(xù)加重者，要做頭顱CT、MRI，查明是

5、否有顱內(nèi)占位病變。2應(yīng)選擇做的檢查（1）疑有顱內(nèi)感染者，應(yīng)行腰穿，做腦脊液檢查。（2）疑有頸椎病者，攝頸椎X線片。（3）疑有頭痛性癲癇者，應(yīng)做腦電圖。（4）腦電圖檢查，對癲癇性頭痛的診斷，具有決定性意義。二、思維程序第一步 頭痛是何種性質(zhì)?頭痛是一個很籠統(tǒng)的名稱，各患者反映頭痛癥狀同實(shí)際情況很可能不同。明確患者頭痛癥狀的實(shí)際性質(zhì)是診斷頭痛的第一步，詳細(xì)的病史采集是完成第一步的保障。如是發(fā)作性還是持續(xù)性，足劇痛還是鈍痛，是否與月經(jīng)有關(guān)等。第二步 是何部位頭痛?不同部位的頭痛與頭痛鑒別診斷密切相關(guān)。如枕大神經(jīng)痛局限于后枕部；偏頭痛以一側(cè)或雙側(cè)顳部多見；高顱壓以全頭痛多見。頭痛大體分為頭面部病變和全

6、身性病變引起，其中頭面部又可分顱內(nèi)、顱外病變兩個方面。思維程序上，首先考慮神經(jīng)科范圍各種顱內(nèi)病變；其次，考慮屬眼、耳鼻科范圍的顱外病變。全身性疾病：如高血壓病、缺氧、月經(jīng)紊亂或停經(jīng)、全身感染、大量飲酒、貧血、精神因素、某些藥物的戒斷、濫用鎮(zhèn)痛片等。顱外疾?。罕歉]炎、青光眼、屈光不正；頭面部疾病；顱內(nèi)疾病：腫瘤、感染、腦血管病。第三步 是原發(fā)性頭痛還是繼發(fā)性頭痛?繼發(fā)性頭痛是指有明確病因，且往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的一組頭痛，主要包括：顱內(nèi)占位性病變、腦血管病、顱內(nèi)感染性頭痛、顱腦外傷及眼、耳鼻科疾病。其他無明確病因及神經(jīng)系統(tǒng)陽性特征者，稱為原發(fā)性頭痛，主要包括偏頭痛、緊張性頭痛及精神性頭痛或稱

7、官能性頭痛。臨床上絕大部分頭痛屬原發(fā)性頭痛，繼發(fā)性頭痛所占比例很少，但從疾病的嚴(yán)重后果考慮，這些相對較少的頭痛卻不容忽視。第四步 如何處理?1明確病因，針對病因治療。2偏頭痛的治療（1）顱外動脈收縮藥物，如麥角胺，必須在頭痛開始發(fā)作時(shí)服用。（2）5一羥色胺拮抗劑及受體激動劑，如苯噻啶、英銘格（sumatriptan）。（3）鈣拮抗劑，如尼莫地平。（4）受體阻滯劑，如普萘洛爾等。3精神性頭痛的治療 對一部分由于精神因素所致的慢性頭痛，可使用抗抑郁藥物。三、常見引起頭痛的疾病的特點(diǎn)（一）腦炎 腦炎是指腦的實(shí)質(zhì)發(fā)生炎癥改變。腦炎發(fā)生頭痛的原因主要是與急性期高熱時(shí)腦血流量增加及病原體所產(chǎn)生的毒素導(dǎo)致腦

8、血管擴(kuò)張及對腦血管的刺激有關(guān)。此外，與腦部腫脹時(shí)使顱內(nèi)壓增高亦有關(guān)。腦炎多由病毒引起，如流行性乙型腦炎、散發(fā)性腦炎、單純皰疹性病毒腦炎、森林腦炎等。其臨床表現(xiàn)共同的特點(diǎn)是：起病較急、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、記憶力減退、抽搐、精神異常、神志障礙等。頭痛較為劇烈，多為全頭部痛，呈跳動性，可發(fā)生腦神經(jīng)損害及腦膜刺激征及錐體束征，亦可發(fā)生癱瘓。（二）腦膜炎 腦膜炎主要的炎癥病變在腦膜，當(dāng)然腦實(shí)質(zhì)也會有不同程度的受損。致病微生物有細(xì)菌，如結(jié)核性腦膜炎、急性化膿性腦膜炎、肺炎球菌腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎等。常見的引起病毒性腦膜炎的病毒有柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、腺病毒等。真菌性腦膜炎

9、常見的致病真菌有新型隱球菌、念珠菌、組織胞質(zhì)菌、毛霉菌、曲霉菌等。其臨床表現(xiàn)除發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、神志改變外，其共同的突出的特點(diǎn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直。其鑒別診斷主要靠腦脊液的檢查。（三）腦出血 為急性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動脈出血，繼發(fā)顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)。發(fā)病年齡多在5060歲，大部分由高血壓、腦動脈硬化引起。50的患者有頭痛、眩暈的前驅(qū)癥狀。起病多突然，因大量的血進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，故出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓升高。如頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙，甚至昏迷。因累及內(nèi)囊，故可發(fā)生“三偏征”。若為腦橋原發(fā)出血，可發(fā)生高熱、瞳孔針尖樣縮小，出現(xiàn)交叉癱瘓。若為小腦出血，常表現(xiàn)為一側(cè)枕部劇烈頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、

10、四肢癱瘓等，易發(fā)生腦疝。（四）腦外傷 腦外傷常見者有腦震蕩、腦挫裂傷。1腦震蕩 是腦部最輕的一種損傷。頭部受傷后立即出現(xiàn)意識障礙，輕者為神志恍惚，重者可致昏迷。持續(xù)時(shí)間從幾秒鐘到幾分鐘。常不能記憶當(dāng)時(shí)受傷的情況，對診斷本病很有幫助。醒后常有頭痛、惡心、嘔吐。腦震蕩病理解剖無明顯的改變，其發(fā)生意識障礙的原因主要是因?yàn)槟X干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。2腦挫裂傷 頭部受傷后，造成腦組織器質(zhì)性損害，即腦挫裂傷。輕型，與腦震蕩相似，但昏迷時(shí)間較長，十幾分鐘到幾小時(shí)。頭痛較重，嘔吐也較明顯；中型，昏迷可持續(xù)幾天，頭痛及嘔吐亦較劇烈，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、腦膜刺激征；重型，昏迷持續(xù)時(shí)間更久，眼球固定，有明顯顱內(nèi)壓升高

11、的表現(xiàn)。腦挫裂傷的主要病理改變?yōu)槟X組織出血、水腫、壞死，軟腦膜、血管及腦組織可有破裂。腦挫裂傷者的腦脊液壓力高并含有紅細(xì)胞。頭痛在患者清醒后出現(xiàn)，同時(shí)可伴有頭暈。產(chǎn)生的原因是蛛網(wǎng)膜下腔出血及不同程度的腦水腫所致，多呈鈍痛、脹痛、跳痛等。頭痛多在傷后第一周最重。（五）高血壓病 本病見于高血壓患者，由于動脈壓突發(fā)急驟升高，導(dǎo)致腦小動脈痙攣或腦血管調(diào)節(jié)功能失控，產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫的一種急性腦血管疾病。急驟起病，病情發(fā)展非常迅速。臨床可見動脈壓升高，平均動脈壓常在150200mmHg，顱內(nèi)壓增高，意識障礙，癲癇發(fā)作，陣發(fā)性呼吸困難。（六）腦腫瘤 顱內(nèi)腫瘤習(xí)稱腦瘤，患病率為3210萬，分為原發(fā)性與繼發(fā)性。腦

12、瘤病因尚不清楚。成人腦瘤占全身腫瘤總數(shù)的2，兒童占7，以成人多見。臨床表現(xiàn)多式多樣。通常將顱內(nèi)腫瘤的癥狀歸納為顱內(nèi)壓增高（如頭痛、嘔吐）和神經(jīng)定位癥狀（如肌力減退、癲癇）兩方面，有時(shí)可出現(xiàn)內(nèi)分泌與周身癥狀。治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、激素治療、中醫(yī)藥治療和免疫治療等。（七）蛛網(wǎng)膜下腔出血 其特點(diǎn)為：突然發(fā)生劇烈的爆炸樣頭痛，伴嘔吐、短暫的不同程度的意識障礙；檢查有腦膜刺激征而無神經(jīng)定位體征；腦脊液早期呈均勻血色，含有大量紅細(xì)胞，壓力增高，后期呈黃色；CT檢查見腦池、腦溝、外側(cè)裂等有高密度的血液；DSA或腦血管造影等可發(fā)現(xiàn)動脈瘤或動靜脈畸形。（八）流行性腦脊髓膜炎 腦膜炎期癥狀多與

13、敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征，患者可有譫妄、神志障礙及抽搐。患者通常在25日進(jìn)入恢復(fù)期。（九）流行性乙型腦炎 是由嗜神經(jīng)的乙腦病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性傳染病。經(jīng)蚊等吸血昆蟲傳播，流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童，臨床上以高熱、意識障礙、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征為特征，極期：病程第4l0天，頭痛加劇，自好睡、昏睡至昏迷，驚厥或抽搐，肢體癱瘓或僵直，有腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，深度昏迷患者可發(fā)生呼吸衰竭。顱內(nèi)病變部位不同還可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，此期持續(xù)10天左右。（十）囊蟲病 囊蟲病是最常見的累及腦組織的寄生蟲病之一，以