卵巢良性腫瘤手術臨床路徑護理篇

1、卵巢良性腫瘤手術臨床路徑（護理篇）姓名： 性別： 年齡： 住院號：住院日第1天（術前1天） 年 月 日護理記錄建立入院病歷患者問題預期目標結果評價焦慮/疾病突發(fā)對生命的威脅和手術治療對內(nèi)分泌及生育的影響無焦慮情形是 否恐懼/擔心術后傷口疼痛無恐懼情形是 否護理指導預期目標結果評價介紹病房環(huán)境、設施及醫(yī)護團隊，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合）、給予飲食指導熟悉病房環(huán)境、設施，掌握宣教內(nèi)容不了解部分了解完全了解指導患者注意預防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外能說出預防感冒及意外事件的防護措施不了解部分了解完全了解告知患者及家屬化驗檢查項目、化驗前禁飲食及注意事項能說出術前常規(guī)化驗檢查及術前禁

2、飲食的時間、標本留取時間和放置地點不了解部分了解完全了解配合病友篇臨床路徑單，說明治療過程及預估出院日期患者能了解疾病的治療過程，配合診療不了解部分了解完全了解護士簽名：責任組長簽名：卵巢良性腫瘤手術臨床路徑（護理篇）姓名： 性別： 年齡： 住院號：住院日第1天（術前1天） 年 月 日護理記錄護理指導預期目標結果評價說明輸卵管妊娠手術治療的目的及術后注意事項能說出目的及術后注意事項完全不了解部分了解完全了解說明術前留置尿管、陰道擦洗、灌洗上藥的目的及注意事項、重要性能說明目的及注意事項、重要性完全不了解部分了解完全了解說明禁食的目的、時間能了解禁食目的、遵守禁食時間完全不了解部分了解完全了解護

3、士簽名：責任組長簽名：護理處置執(zhí)行護士簽名備皮：腹部、會陰部 清理臍部污垢 陰道擦洗上藥禁飲食指導時間： 時 分（24小時制）其他：指導深呼吸有效的咳嗽，宣教術前準備注意事項、過程、目的及時間指導手術后翻身及早期活動重要性告知各管道、傷口護理（如尿管、引流管、傷口等）執(zhí)行術前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡等）告知家屬手術時間及等候地點其他護理記錄：卵巢良性腫瘤手術臨床路徑（護理篇）姓名： 性別： 年齡： 住院號：住院日第1-2天（手術日） 年 月 日術前護理處置核對腕帶、更換病員服、發(fā)卡、假牙、眼鏡、口紅、首飾等沖洗陰道、留置導尿注射手術前用藥、并觀察有無副作用發(fā)生攜帶用物：病歷 其他送病人去手

4、術室時間： 年 月 日 時 分護士簽名：術后護理處置轉入病房時間： 時 分白班前夜班后夜班返回病房后給予吸氧及心電監(jiān)護是 否是 否是 否妥善固定各種管道并保持通暢是 否是 否是 否檢查敷料部位及引流口是否有滲出是 否是 否是 否觀察陰道流血量，心理及生活護理是 否是 否是 否指導翻身及床上活動：2小時1次是 否是 否是 否執(zhí)行護士簽名：護士簽名：護士簽名：護士簽名： 患者問題 預期目標白班前夜班 后夜班麻醉后惡心、嘔吐、腹脹癥狀緩解是 否是 否是 否處置護士簽名：護士簽名：護士簽名：傷口疼痛疼痛指數(shù)5分是 否是 否是 否疼痛評分參照下圖分分分不痛0分 微痛2分 有些痛4分 很痛6分 疼痛劇烈8

5、分 疼痛難忍10分疼痛處置無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無處置服止痛藥緩解打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評分分分分護士簽名：護士簽名：護士簽名：護理指導結果評值結果評值結果評值了解禁飲食的目的是 否是 否是 否指導術后活動是 否是 否是 否保持傷口敷料清潔，引流管通暢是 否是 否是 否指導患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)務人員是 否是 否是 否護士簽名：護士簽名：護士簽名：其他護理記錄：卵巢良性腫瘤手術臨床路徑（護理篇）姓名： 性別： 年齡： 住院號：住院日2-4天（術后第1天） 年 月 日護理記錄護理處置白班前夜班后夜班停監(jiān)護： 時 分是 否是 否是 否排尿觀察尿管通暢

6、是 否是 否是 否尿管已拔是 否是 否是 否小便自解是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲出是 否是 否是 否觀察陰道流血情況是 否是 否是 否觀察腸氣是否已通是 否是 否是 否護士簽名：護士簽名：護士簽名：患者問題/原因處理措施白班前夜班后夜班傷口疼痛及時術后鎮(zhèn)痛是 否是 口否是 否腹脹或肩部疼痛/CO2刺激膈肌及腸蠕動未恢復及時遵醫(yī)囑處理是 否是 否是 否護士簽名：護士簽名：護士簽名：術后護理指導白班前夜班后夜班飲食指導：半流質(zhì)飲食是 否是 否是 否預防DVT：鼓勵下床活動并給予帶管活動指導是 否是 否是 否術后心理及生活護理是 否是 否是 否有不適癥狀及早告知醫(yī)護人員是 否是 否是 否護

7、士簽名：護士簽名：護士簽名：其他護理記錄：卵巢良性腫瘤手術臨床路徑（護理篇） 姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日第4-6天（術后第2-5天） 年 月 日 護理記錄護理處置白班前夜班后夜班排尿觀察導尿通暢是 否是 否是 口否尿管已拔是 否是 否是 否小便自解是 否是 否是 否檢查穿刺點或敷料部位是否有滲血是 否是 否是 否觀察陰道流血情況是 否是 否是 口否觀察腹脹情況是 否是 否是 否傷口疼痛情況是 否是 否是 否觀察腸氣是否已通是 否是 否是 否護士簽名：護士簽名：護士簽名：術后護理指導白班前夜班后夜班飲食指導：半流質(zhì)飲食是 否是 否是 否下床活動是 否是 否是 否有不適癥狀及時告知醫(yī)務人員是 否是 否是 否護士簽名：護士簽名：護士簽名：其他護理記錄：卵巢良性腫瘤手術臨床路徑（護理篇）姓名： 性別： 年齡： 住院號：住院日第天（術后第6-7天 出院日） 年 月 日出院護理記錄出院評估精神狀況：好 一般 差飲食：普食切口愈合：良好 紅腫 滲液活動能力：自主 需協(xié)助執(zhí)行護士簽名：出院護理指導飲食：加強營養(yǎng)、多吃蔬菜、水果、保持大便通暢注意休息，全休