某省特檢院公用管道定期檢驗報告格式

1、 質量文件編號：XXXX/RDD-10-1.00 報告編號：公用管道定期檢驗報告使 用 單 位： 設 備 類 別： 設 備 品 種： 使用登記證號： 壓力管道代碼： 檢 驗 類 別： （年度檢查、 全面檢驗、合于使用評價 ）檢 驗 日 期： 檢驗單位：XXX省特種設備檢測院核準證號：注 意 事 項1、本報告書為依據(jù)壓力管道定期檢驗規(guī)則公用管道（TSG D7004）對公用管道進行定期檢驗的結論報告。2、報告書應當由計算機打印輸出，或用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。3、本檢驗報告書無檢驗、審核、批準的人員簽章和本院的檢驗專用章或公章、檢驗機構核準證號者無效。4、本報告書一式兩份，由檢驗機

2、構（或評價機構）和使用單位各自保存。5、受檢單位對本報告結論如有異議，請在收到報告書之日起15日內(nèi)，向檢驗機構提出書面意見。6、本報告復印無效。單位地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：E-mail ：單位主頁：WWW公用管道年度檢查報告目錄報告編號：序號檢驗項目頁碼附頁、 附圖1公用管道年度檢查結論報告2資料審查報告3宏觀檢查報告4防腐（保溫）層檢查報告5電性能測試報告6陰極保護系統(tǒng)測試報告7壁厚測定報告8介質腐蝕性調(diào)查報告9安全保護裝置檢驗報告公用管道年度檢查結論報告報告編號：使用單位單位地址安全管理人員聯(lián)系電話郵政編碼 壓力管道代碼管道名稱使用登記證編號投用日期性能參數(shù)管道長度 Km管道規(guī)格 設計壓

3、力 MPa設計溫度 設計介質 管道材質 操作壓力 MPa 操作溫度 主要依據(jù)壓力管道定期檢驗規(guī)則-公用管道問題與 處理意見注明檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷位置、程度、性質及其處理意見（必要時附圖或附頁），不印制檢查結論 允許使用進行全面檢驗許用參數(shù)壓力： MPa溫度： 介質：其他：檢查：日期：核準證號：（檢驗機構檢驗專用章）年 月 日審批：日期：(注：如果年度檢查由使用單位自行進行，則本表右下欄的“檢驗機構核準證號”刪除，將“檢驗機構檢驗專用章”改為使用單位的“檢查專用章”或者公章。不注不印制)共 頁 第 頁公用管道年度檢查報告附頁(1)報告編號：序號檢查項目及內(nèi)容檢查結果備注11資料審查(1)安全管理資料

4、使用登記證2安全管理規(guī)章制度與安全操作規(guī)則3作業(yè)人員上崗持證情況4(2)技術 檔案資料定期檢驗報告5設計和安裝、改造、維修、等施工、竣工驗收資料6(3)運行 狀況資料日常運行維護記錄7隱患排查治理記錄8改造、維修資料9故障與事故記錄102宏觀檢查(1)地面泄漏情況11(2)位置與走向管道位置12管道埋深13管道走向14(3)地面標志15(4)管道沿線地表環(huán)境16(5)跨越管段17(6)穿越管段18(7)凝水缸19(8)閥門、法蘭、補償節(jié)等管道元件20(9)其他213 防腐（保溫）層224電性能測試(1)電絕緣裝置23(2)電連續(xù)性能公用管道年度檢查報告附頁(2)報告編號：序號檢查項目及內(nèi)容檢查

5、結果備注245陰極保護系統(tǒng)測試(1)保護電位25(2)犧牲陽極輸出電流、開路電位26(3)管內(nèi)電流27(4)輔助陽極床和犧牲陽極接地電阻28(5)陰極保護運行狀況保護率29運行率30排流效果31陰極保護系統(tǒng)設備和排流設施326 壁厚測量337 介質腐蝕性調(diào)查348 安全保護裝置檢驗說明：檢查：日期：審核：日期： 注：沒有或者未進行的檢查項目在檢查結果欄打“”；無問題或者合格的檢查項目在檢查結果欄打“”；有問題或者不合格的檢查項目在檢查結果欄打“×”，并且在備注欄中說明。資料審查報告報告編號：管道名稱管道編號管理單位起止位置設計單位長度，km安裝單位施工及驗收規(guī)范設計規(guī)范竣工日期設計壓

6、力, MPa投用日期設計溫度，實際使用年限管道規(guī)格操作壓力, MPa腐蝕裕量操作溫度，管道材質上次檢驗日期防腐層材料上次報告編號安全管理資料使用登記證安全管理規(guī)章制度與安全操作規(guī)則作業(yè)人員上崗持證情況技術檔案資料定期檢驗報告設計和安裝、改造、維修、等施工、竣工驗收資料運行狀況資料日常運行維護記錄隱患排查治理記錄改造、維修資料故障與事故記錄檢驗:日期：審核：日期：宏觀檢查報告報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格管道材質設計壓力, MPa設計溫度，檢查部位檢驗項目檢查結果及缺陷位置地面泄露情況位置與走向管道位置管道埋深管道走向地面標志管道沿線地表環(huán)境與建筑物或其他管道的凈距占壓情況土壤擾動情況跨越管

7、段管道防腐(保溫)層完好；損壞補償器完好；損壞吊索、支架、管子墩架變形；腐蝕 穿越管段錨固墩、套管檢查孔完好；損壞河流沖刷侵蝕情況凝水缸定期排放積水情況是；否護蓋、排水裝置泄露；腐蝕；堵塞閥門、法蘭、補償節(jié)等管道元件其他檢驗:日期：審核：日期：防腐（保溫）層檢查報告報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格管理單位外觀檢查項目檢查部位 位置檢查結果（是否完好）備注入土端出土端露管段閥室內(nèi)管道 儀器檢查項目（事故后果嚴重區(qū)管道，必要時）設備名稱型號檢測依據(jù)測試頻率環(huán)境條件信號供入點檢測方向 檢測管段儀器輸出電流序 號距離（m）數(shù)據(jù)1（mA）數(shù)據(jù)2（mA）備注檢驗：日期：審核：日期：電性能測試報告報告編號

8、：管道名稱管道編號管道規(guī)格環(huán)境條件電絕緣性能測試測試方法絕緣法蘭數(shù)量絕緣接頭數(shù)量絕緣短管絕緣套及墊塊絕緣固定支墩測試結果電連續(xù)性測試測試方法跨接電纜數(shù)量其他電連接數(shù)量測試結果接地電阻測試測試方法輔助陽極數(shù)量犧牲陽極數(shù)量測試結果檢驗:日期：審核：日期：陰極保護系統(tǒng)測試報告報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格設計壓力, MPa序號站名保護范圍輸出電壓，V輸出電流，A通電點電位，V備注自然保護陰極保護運行狀況保護率 %運行率 %排流效果陰極保護系統(tǒng)設備和排流設備檢驗:日期：審核：日期：壁厚測定報告 報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格表面狀況設備名稱型號環(huán)境條件測量誤差實測點數(shù)檢測日期31269介質流向

9、測厚點部位圖：說明：測點編號位置測點厚度（mm）測點編號位置測點厚度（mm）113214315416517618719820921102211231224最大壁厚（mm）最小壁厚（mm）平均壁厚（mm）檢驗：日期：審核：日期：注：利用閥井或者探坑，對重要壓力管道或者有明顯腐蝕和沖刷減薄的管道進行壁厚抽樣測定。介質腐蝕性調(diào)查報告報告編號：管道名稱管道規(guī)格管道編號儀器名稱儀器型號環(huán)境條件取樣地點測試結果序 號起止時間（月、日、時）腐蝕速率(mm/年)平均腐蝕速率：(mm/年)允許腐蝕性評價等級檢驗：日期：審核：日期：安全保護裝置檢驗報告 報告編號：管道名稱管道編號管道級別管道規(guī)格設計壓力MPa最高

10、工作壓力MPa設計溫度工作溫度 工作介質壓 力 表 檢 查設計規(guī)定數(shù)實際安裝數(shù)安裝位置有效期量 程精 度表盤直徑 mm外觀質量測 溫 儀 表 檢 查設計規(guī)定數(shù)實際安裝數(shù)安裝位置有效期量 程精 度外觀質量安 全 閥 檢 查設計要求數(shù) 量型號公稱壓力MPa公稱通徑mm檢查情況數(shù) 量型號公稱壓力MPa公稱通徑mm開啟壓力MPa工作溫度工作介質外觀質量有 效 期鉛 封安裝位置合格證編號制造許可證爆 破 片 裝 置 檢 查設計要求數(shù) 量型 號規(guī) 格爆破應力MPa公稱直徑mm材 料檢查情況數(shù) 量型 號規(guī) 格公稱直徑MPa外觀質量有 效 期安裝位置合格證編號制造許可證緊 急 切 斷 閥 檢 查制造廠家制造許

11、可證號合格證編號型式及規(guī)格切 斷時 間秒 有效期耐壓試驗密封壓力試驗鉛 封檢驗:日期：審核：日期：公用管道全面檢驗報告目錄報告編號：序號檢驗項目頁碼附頁、 附圖1公用管道全面檢驗結論報告2資料審查報告3宏觀檢查報告4敷設環(huán)境調(diào)查報告5防腐（保溫）層狀況不開挖檢測報告6陰極保護有效性檢測報告7開挖直接檢驗報告8穿、跨越段管道檢查報告9無損檢測報告10材料理化檢驗報告11風險預評估報告12風險再評估報告注：(1)風險再評估報告，僅適用于GB1-級次高壓燃氣管道、GB1-級和級中壓燃氣管道、GB2級熱力管道；（2）采用內(nèi)防腐直接檢測或者耐壓試驗方法進行全面檢驗時，檢驗機構自定全面檢驗報告目錄。不注不

12、印制)公用管道全面檢驗結論報告(1)報告編號：使用單位單位地址安全管理人員聯(lián)系電話郵政編碼 壓力管道代碼管道名稱使用登記證編號投用日期性能參數(shù)管道長度 Km管道規(guī)格 設計壓力 MPa設計溫度 設計介質 管道材質 操作壓力 MPa 操作溫度 主要依據(jù)壓力管道定期檢驗規(guī)則-公用管道問題及處理意見注明檢查發(fā)現(xiàn)的問題及其缺陷位置、程度、性質（必要時附圖或附頁），不印制檢驗結論 允許使用降壓使用進行合于使用評價許用參數(shù) (報廢依據(jù))壓力： MPa溫度： 介質：其他：下次全面檢驗日期： 年 月檢驗人員：編制：日期：核準證號：（檢驗機構檢驗專用章）年 月 日審核：日期：審批：日期：(注：此表僅適用于GB1-

13、級次高壓燃氣管道、GB1-級和級中壓燃氣管道、GB2級熱力管道。本注不印制。)公用管道全面檢驗結論報告(2)報告編號：使用單位單位地址安全管理人員聯(lián)系電話郵政編碼 壓力管道代碼管道名稱使用登記證編號投用日期技術參數(shù)管道長度 Km管道規(guī)格 設計壓力 MPa設計溫度 設計介質 管道材質 操作壓力 MPa 操作溫度 主要依據(jù)壓力管道定期檢驗規(guī)則-公用管道發(fā)現(xiàn)問題說明檢驗發(fā)現(xiàn)的缺陷位置、程度、性質（必要時附圖或附頁），不印制檢驗人員：編制：日期：核準證號：（檢驗機構檢驗專用章）年 月 日審核：日期：審批：日期：資料審查報告報告編號： 管道名稱管道編號管理單位起止位置設計單位長度，km安裝單位施工及驗收

14、規(guī)范設計規(guī)范竣工日期設計壓力, MPa投用日期設計溫度，實際使用年限管道規(guī)格操作壓力, MPa腐蝕裕量操作溫度，管道材質上次檢驗日期防腐層材料上次報告編號安全管理資料使用登記證安全管理規(guī)章制度與安全操作規(guī)則作業(yè)人員上崗持證情況技術檔案資料定期檢驗報告設計和安裝、改造、維修、等施工、竣工驗收資料運行狀況資料日常運行維護記錄隱患排查治理記錄改造、維修資料故障與事故記錄檢驗:日期：審核：日期：宏觀檢查報告報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格管道材質設計壓力, MPa設計溫度，環(huán)境條件檢驗日期檢查部位檢驗項目檢查結果及缺陷位置位置管道位置管道埋深管道走向地面裝置三樁一牌損壞； 丟失錨固礅損壞； 丟失圍欄

15、損壞； 丟失防護帶違章建筑第三方施工深根植物地面泄露情況管道附件法蘭、彎頭、三通、封頭、焊縫、閥門等泄露；損傷；變形穿、跨越公路情況保護設施損壞無保護設施穿、跨越河流情況水工保護措施其他檢驗:日期：審核：日期：敷設環(huán)境調(diào)查報告 報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格調(diào)查日期區(qū)域（樁號）管道長度，km地區(qū)級別環(huán)境條件穿、跨越河流情況露管情況地面活躍程度周圍交流電路情況管道周圍公路情況管道周圍其他管道情況大氣腐蝕環(huán)境情況管道覆蓋層，mm管道防護帶深根植物房屋壓管等情況土壤調(diào)查序號漏鐵點埋深序號情況描述序號情況描述土壤腐蝕雜散電流細菌腐蝕性介質腐蝕性序號測量值序號測量值序號測量值序號測量值電流密度平均腐

16、蝕速度直流梯度交流電位氧化還原電位平均腐蝕速率點蝕速率檢驗：日期：審核：日期：防腐（保溫）層狀況不開挖檢測報告（1）DCVG防腐層檢測報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格管道區(qū)域（樁號）設備名稱型號檢測日期檢測方法起始點環(huán)境條件序號距起始點距離電位差（1m）,mV管道周圍情況備注檢驗:日期：審核：日期：防腐（保溫）層狀況不開挖檢測報告（2）CIPS防腐層檢測 報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格通電，S管道區(qū)域（樁號）設備名稱型號檢測日期斷電，S檢測方法起始點環(huán)境條件序號距起始點距離（m）管地電位（V/ONV/OFF）(V)管道周圍情況備注檢驗:日期：審核：日期：陰極保護有效性檢測報告報告編號：管

17、道名稱管道編號管道規(guī)格設計壓力, MPa序號站名保護范圍輸出電壓，V輸出電流，A通電點電位，V備注自然保護陰極保護運行狀況保護率 %運行率 %排流效果陰極保護系統(tǒng)設備和排流設備檢驗:日期：審核：日期：開挖直接檢驗報告（1）土壤腐蝕性檢測報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格探坑編號探坑規(guī)格檢測日期管道埋深（m）保護電位（V）交流干擾（V）腐蝕環(huán)境調(diào)查地下水PH值地形、地貌、地物等描述土壤電阻率（W·m）橫向 R= =縱向 R= =植物根系茂盛（ ） 中等（ ） 無或很少（ ）土壤顏色土壤松勁度疏松（ ） 松（ ） 稍緊（ ） 緊（ ） 很緊（ ）土壤粒組劃分粘粒組（ ） 粉粒組（ ） 砂

18、粒組（ ） 礫石組（ ） 卵（碎）石組（ ） 塊石（ ）土壤分層描述土層干濕度干（ ） 潤（ ） 潮（ ） 濕（ ） 水（ ）覆蓋層檢查外觀顏色、光澤變化情況無（ ）、有（ ）、出現(xiàn)麻面及鼓泡、裂紋等（ ）電火花檢測檢測電壓漏點數(shù)量結構粘附力無變化（ ） 減少（ ） 剝落（ ）取樣檢驗：日期：審核：日期：開挖直接檢驗報告（2）防腐（保溫）層檢測報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格使用單位設備名稱型號檢測管段檢測編號測試頻率信號供入點檢測方向檢測依據(jù)儀器輸出電流序 號距離（m）數(shù)據(jù)1（mA）數(shù)據(jù)2（mA）備注檢驗：日期：審核：日期：開挖直接檢驗報告（3）管道腐蝕狀況檢測報告編號：管道名稱管道編號管

19、道規(guī)格腐蝕部位外觀檢查腐蝕區(qū)域描述腐蝕產(chǎn)物分析管道壁厚測定設備名稱型號實測點數(shù)測量誤差測點編號位置測點厚度（mm）測厚點部位圖：31269介質流向說明：123456789101112最大壁厚（mm）最小壁厚（mm）平均壁厚（mm）檢驗：日期：審核：日期：開挖直接檢驗報告（4）管道焊縫超聲波檢測 報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格環(huán)境條件0深度（水平）DAC曲線波幅dB管道材質設備名稱設備型號設備編號檢測方法試塊型號表面狀況表面補償探頭規(guī)格探頭K值耦合方式坡口型式檢測靈敏度檢測比例合格級別檢測日期96312檢測部位示意圖：焊口編號缺陷編號缺陷位置缺陷長度（mm）缺陷高度(mm)缺陷當量（Db）缺

20、陷最大反射波幅（Db）評定級別備注檢驗：日期：審核：日期：開挖直接檢驗報告（5）管道焊縫射線檢測報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格探傷機型號探傷機規(guī)格檢測日期序號焊口號與片號像質指數(shù)黑度缺陷名稱、總數(shù)、長度評定等級檢驗：日期：審核：日期：穿、跨越段管道檢查報告報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格檢驗日期檢驗項目監(jiān) 督 檢 驗 內(nèi) 容檢查結果備注頂管穿、跨越工程1. 管線與穿越公路的夾角2. 管頂距公路路面的距離3. 頂管作業(yè)的長度4. 軸線與頂進長度的偏差5. 附屬設施6. 安裝、檢驗記錄定向鉆機穿、跨越工程1. 入土角度2. 出土角度3. 回拖時間4. 附屬設施5. 安裝、檢驗記錄記事欄：抽查

21、比例按壓力管道安裝安全質量監(jiān)督檢驗通用方案進行。結論：檢驗：日期：審核：日期：無損檢測報告（其他位置） 超聲波檢測報告 報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格環(huán)境條件管道材質設備名稱設備型號設備編號檢測方法試塊型號表面狀況表面補償探頭規(guī)格探頭K值耦合方式坡口型式檢測靈敏度檢測比例合格級別檢測日期檢測位置焊口編號缺陷編號缺陷位置缺陷長度（mm）缺陷高度(mm)缺陷當量（Db）缺陷最大反射波幅（Db）評定級別備注連接處第一道焊接接頭閥門膨脹節(jié)跨越部位焊接接頭出土端入土端其他焊接接頭檢驗：日期：審核：日期：無損檢測報告（其他位置）射線檢測報告報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格探傷機型號探傷機規(guī)格檢測日期

22、檢查部位焊口號與片號像質指數(shù)黑度缺陷名稱、總數(shù)、長度評定等級連接處第一道焊接接頭閥門膨脹節(jié)跨越部位焊接接頭出土端入土端其他焊接接頭檢驗：日期：審核：日期：【注：該無損檢測報告是指非開挖段的無損檢測報告，是必要時對上述位置裸露管道的無損檢測抽查；“其他焊接接頭”是指檢驗人員和使用單位認為需要抽查的焊接接頭】材料理化檢驗報告報告編號：管道名稱管道規(guī)格管道編號取樣地點取樣部位樣品尺寸試件編號熱處理狀態(tài)檢測項目檢測結果化學成分分析儀器名稱評定標準CMoTiSiVNbMnAlCuSCrPNi硬度測試儀器名稱評定標準序號硬 度 值（HB）硬度測定部位123金相分析儀器名稱放大倍數(shù)腐蝕方法拋光方法評定標準金

23、相分析可附金相照片：力學性能測試屈服強度（MPa）抗拉強度（MPa）延伸率(%)沖擊性能(J)評定意見：檢驗：日期：審核：日期：共 頁 第 頁材料理化檢驗報告（2）非鋼質材料報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格管道材質檢查項目檢查結果鑄鐵管道1表面損傷2腐蝕情況3承插口狀況4管道壁厚測定設備名稱型號實測點數(shù)測量誤差測點位置厚度(mm)測點位置厚度(mm)31269測厚點部位圖：介質流向172839410511612最大壁厚（mm）最小壁厚（mm）平均壁厚（mm）非金屬管道1表面損傷槽痕； 鑿痕； 凹痕2老化降解3鋼塑轉換接頭評定意見：檢驗：日期：審核：日期：風險預評估報告報告編號：管道名稱管道編

24、號管道規(guī)格使用單位依據(jù)：結論與建議：檢驗：日期：審核：日期：風險再評估報告報告編號：管道名稱管道編號管道規(guī)格使用單位依據(jù)：結論與建議：檢驗：日期：審核：日期：注：風險再評估報告，僅適用于GB1-級次高壓燃氣管道、GB1-級和級中壓燃氣管道、GB2級熱力管道。公用管道合于使用評價報告目錄報告編號：序號檢驗項目頁碼附頁、 附圖1公用管道合于使用評價結論報告2資料審查報告3應力校核報告4剩余強度評估報告5超標缺陷安全評定報告6剩余壽命預測報告7材料適用性評價報告8風險再評估報告公用管道合于使用評價結論報告報告編號：使用單位單位地址安全管理人員聯(lián)系電話郵政編碼 壓力管道代碼管道名稱使用登記證編號投用日

25、期性能參數(shù)管道長度 Km管道規(guī)格 設計壓力 MPa設計溫度 設計介質 管道材質 操作壓力 MPa 操作溫度 主要依據(jù)壓力管道定期檢驗規(guī)則-公用管道問題與 處理意見說明合于使用評價問題與處理意見（必要時附圖或附頁），不印制評價結論 允許使用不允許使用許用參數(shù) (報廢依據(jù))壓力： MPa溫度： 介質：其他：下次全面檢驗日期： 年 月 評價人員：編制：日期：核準證號：（檢驗機構檢驗專用章）年 月 日審核：日期：審批：日期：資料審查報告報告編號：管道名稱管道編號管理單位起止位置設計單位長度，km安裝單位施工及驗收規(guī)范設計規(guī)范竣工日期設計壓力, MPa投用日期設計溫度，實際使用年限管道規(guī)格操作壓力, MPa腐蝕裕量操作溫度，管道材質上次檢驗日期防腐層材料上次報告編號安全管理資料使用登記證安全管理規(guī)章制度與安全操作規(guī)則作業(yè)人員