病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范完整版本

1、.1病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范.2一、術(shù)語和定義 病區(qū)；由一個(gè)護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個(gè)病室(房)組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室(房)、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。.3二、管理要求 1.要求 應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。 2.人員構(gòu)成 a.病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人 b.醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士 c.醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。.43.職責(zé)（1）醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感

2、染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。（2）根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。（3）配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。（4）結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。（5）負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)。（6）接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評價(jià)

3、改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。.5三、教育與培訓(xùn) 1.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并做好考核。 2.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生，個(gè)人防護(hù)等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo) 3.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對患者、陪護(hù)及工作相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等的宜傳及教育。.6四、布局與設(shè)施 1.病區(qū)內(nèi)病房(室)、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。 2.收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件，獨(dú)立設(shè)區(qū)，病房內(nèi)通風(fēng)良好 3.設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和

4、符合WS/T313要求的手衛(wèi)生 4.治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。 5.新建、改建病房(室)宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0.8m，床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床；雙排不應(yīng)超過6床。.7五、醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告 1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測 2.消毒相關(guān)監(jiān)測 （1）應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，使用不穩(wěn)定道毒劑如含氯消劑、過氧乙酸等時(shí)，應(yīng)孚B現(xiàn)甩，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。 （2）采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，監(jiān)測紫外線燈輻照強(qiáng)度。 （3）懷疑醫(yī)院感染

5、暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手，消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。.8六、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 （1）進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。 （2）在診療，護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的離衣或者圍裙。 （3）在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，并保證

6、光線充足。 （4）使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單于憐作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中，重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。 （5）接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無菌手套。 （6）應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。.9 2.手衛(wèi)生 （1）應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。 （2）清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。 （3）應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員

7、手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。.103.清潔與消毒 （1）應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。 （2）應(yīng)按照消毒管理辦法，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求: a)進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌； b)接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒； c)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定； e)一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。 （3）診療用品的清潔與消毒 a)重復(fù)使用的器械、

8、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS310.1310.3的規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；接觸元整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。 b)治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。 （4）患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒； （5）床單元的清潔與消毒 （6）物體表面、地面的清潔與消毒.11 4.抗菌藥物的使用與管理 5.消毒物品與無菌物品的管理 （1）應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 （2）抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置

9、時(shí)間不應(yīng)超過2hp啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h。 （3）無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過4h。 （4）碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/mL，連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過24h。 （5）盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。 6.一次性醫(yī)療器械的管理 （1）一次性醫(yī)療

10、器械應(yīng)一次性使用。 （2）一次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。 （3）一使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。 （4）使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?（5）用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按7中要求管理感控新青年整理。.12 7.醫(yī)療廢物及污水的管理 （1）應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類 （2）醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī) 療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi) （3）少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。 （4）醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過包裝物或容器容量的3/4，應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。 （5）隔離的(疑似)傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者