顯微外科手術(shù)治療矢狀竇中、后部竇鐮旁腦膜瘤

1、    顯微外科手術(shù)治療矢狀竇中、后部竇鐮旁腦膜瘤摘要目的：探討矢狀竇中后部竇旁，鐮旁腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療。方法：回顧分析21例上矢狀竇中后部竇鐮旁腦膜瘤患者的顯微手術(shù)方法及療效。結(jié)果：按Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)，I級切除13例，II級切除5例，III級切除2例，IV級切除1例。無手術(shù)死亡。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，保護(hù)好中央溝靜脈，妥善處理矢狀竇，避免腦皮質(zhì)損傷是提高腫瘤全切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞腦膜瘤，矢狀竇，大腦鐮，顯微手術(shù)腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤之一，矢狀竇旁和鐮旁是腦膜瘤的好發(fā)部位。腫瘤全切

2、除難度大，手術(shù)可能直接損傷功能皮層或影響功能區(qū)皮層的靜脈回流，使得手術(shù)并發(fā)癥明顯增加，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。我們自2002年1月至2010年10月收治矢狀竇中后部竇鐮旁腦膜瘤21例，均給予手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：上矢狀竇中后部腦膜瘤患者21例，男9例，女12例，年齡2762歲，平均41歲，病程5個月4年，平均1.2年。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫12例，對側(cè)肢體運(yùn)動障礙10例，對側(cè)肢體感覺障礙6例，癲癇9例。其中2例為復(fù)發(fā)病人。所有患者均行頭顱CT及MRI檢查。CT平掃腫瘤呈高密度11例，等密度4例，低密度2例，混雜密度4例，增強(qiáng)后腫瘤均呈均勻強(qiáng)化。MRI平掃：T

3、1加權(quán)呈等信號或低信號，T2加權(quán)呈高信號或中度高信號，也可為混雜信號。MRI強(qiáng)化掃描腫瘤呈明顯均一強(qiáng)化，腫瘤邊界清楚，圓形或類圓形，周邊有不同程度的水腫帶。腫瘤直徑37 cm，平均3.4 cm;腫瘤位于一側(cè)竇旁11例，雙側(cè)竇旁3例，一側(cè)鐮旁5例，雙側(cè)鐮旁2例;15例患者進(jìn)行了DSA檢查，13例患者矢狀竇竇腔受侵犯, 5例通暢,6例狹窄,2例矢狀竇完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)良好。1.2手術(shù)治療：患者均取仰臥位,頭架固定頭部,頭部稍抬高成約15度角,頸部稍屈曲，顱內(nèi)操作均采用顯微外科技術(shù).竇旁腦膜瘤切除：一側(cè)竇旁腦膜瘤，采取單側(cè)皮瓣呈馬蹄形，切口過中線;跨竇腦膜瘤采用“工”字形皮瓣，也可采用跨中線馬蹄形皮

4、瓣。開顱時要求暴露腫瘤前后正常矢狀竇及腫瘤周圍約2厘米范圍內(nèi)正常皮層。沿腫瘤邊緣1cm剪開硬腦膜，翻向矢狀竇。若腫瘤較小可整塊切除,若腫瘤較大則囊內(nèi)分塊切除,待瘤體縮小后切除腫瘤囊壁。若腫瘤與中央溝靜脈或粗大引流靜脈粘連緊密,在顯微鏡下分離,若分離困難,可殘留薄層腫瘤.切除過程中注意保護(hù)功能區(qū)皮質(zhì)、引流靜脈及其側(cè)支循環(huán)。尤其電凝小的出血要避開引流靜脈,避免靜脈血栓形成.切除過程中還要避免用力牽拉, 影響功能區(qū)皮質(zhì)靜脈回流. 先切除竇外腫瘤,再處理竇壁及竇內(nèi)腫瘤.若腫瘤生長未完全閉塞矢狀竇，自受累的竇壁銳性分離腫瘤并切除，竇壁薄層腫瘤予以電灼;若腫瘤生長導(dǎo)致矢狀竇完全閉塞，且在術(shù)中行夾閉實(shí)驗(yàn)予以

5、證實(shí),自閉塞前后端結(jié)扎矢狀竇，切除腫瘤同時切除閉塞的矢狀竇。鐮旁腦膜瘤切除：一側(cè)鐮旁腦膜瘤，采取一側(cè)切口過中線的馬蹄形皮瓣;雙側(cè)鐮旁腦膜瘤采用“工”字形皮瓣或跨中線的馬蹄形皮瓣?；⌒渭糸_硬腦膜，翻向矢狀竇。先顯露向矢狀竇引流的皮質(zhì)靜脈，暴露并游離橋靜脈。沿縱裂向深部探查見腫瘤后，自縱裂抬起腦葉，將腫瘤基底自大腦鐮上電灼分離，阻斷腫瘤的血供，注意勿損傷深部的胼周動脈。分塊囊內(nèi)切除腫瘤，然后剝離囊壁并切除，最后切除受累的大腦鐮。術(shù)中避免損傷中央溝靜脈及粗大的引流靜脈，輕度牽開皮質(zhì)，避免腦組織過度牽拉及回流靜脈損傷。切除受侵襲的硬膜，用骨膜或人工硬腦膜修補(bǔ)，受侵襲的顱骨給予磨除。2 結(jié)果依據(jù)Simp

6、son腦膜瘤切除分級標(biāo)準(zhǔn)1，I級切除13例，II級切除5例，III級切除2例，IV級切除1例，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理：內(nèi)皮型8例，纖維型6例，沙粒型4例，血管型1例，混合型2例。術(shù)前11例肢體障礙患者8例肌力由III-IV級恢復(fù)至IV-V級，2例維持原肌力水平，1例肌力下降至II-III級，給予營養(yǎng)神經(jīng)及加強(qiáng)功能鍛煉等治療，半年后恢復(fù)至III-IV級。術(shù)前6例感覺功能障礙者5例恢復(fù)，1例無改善。術(shù)前9例癲癇患者，6例術(shù)后得到控制，3例需長期口服抗癲癇藥物治療。2例復(fù)發(fā)矢狀竇旁腦膜瘤患者均給予全切腫瘤。術(shù)后17例隨訪4個月至3年，失訪3例，復(fù)查頭顱MRI無腫瘤殘留，未見腫瘤復(fù)發(fā)。未達(dá)到全切患者

7、術(shù)后行伽馬刀治療。3 討論矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤由于腫瘤經(jīng)常侵犯至矢狀竇壁及竇腔內(nèi)，手術(shù)全切腫瘤難度較大。術(shù)中若損傷功能區(qū)皮質(zhì)，損傷中央溝靜脈及粗大的回流靜脈，阻斷中1/3以后未閉塞的矢狀竇都會引起肢體的偏癱甚至死亡。不引起腦功能損傷時盡量切除腫瘤及腫瘤基底的硬膜是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)前行頭顱CT，MRI，以及DSA等全面的檢查，根據(jù)腫瘤的具體情況制定相宜的手術(shù)計(jì)劃，熟練的顯微外科技術(shù)的應(yīng)用是取得良好手術(shù)效果的保證。3.1 準(zhǔn)確定位設(shè)計(jì)皮瓣：術(shù)前根據(jù)頭顱CT及MRI來確定手術(shù)切口。若腫瘤位于一側(cè)或腫瘤雖位于兩側(cè)但一側(cè)較小可采用跨竇的馬蹄狀皮瓣，若腫瘤位于兩側(cè)且均較大，可使用“工”字形皮瓣。竇旁腦膜

8、瘤骨瓣要暴露充分腫瘤前后的矢狀竇，鐮旁腦膜瘤可采用平矢狀線的骨瓣。骨窗應(yīng)足夠大，距離腫瘤邊界至少2厘米，避免為暴露腫瘤而牽拉或損傷中央?yún)^(qū)皮質(zhì)。剪開硬膜時要注意不要損傷皮層靜脈或回流靜脈的硬膜段，注意游離腦膜與腫瘤的粘連時勿損傷皮層或回流靜脈。3.2 DSA檢查及影像學(xué)檢查的重要意義：術(shù)前影像學(xué)檢查對于手術(shù)切除腫瘤的路徑，手術(shù)切除的范圍，手術(shù)方案的確定具有決定性意義。根據(jù)頭顱CT可初步診斷，頭顱MRI可顯示腫瘤的大小，壓迫腦組織的程度，腫瘤與上矢狀竇，毗鄰腦組織及橋靜脈等的關(guān)系。DSA檢查可以全面了解腫瘤的血供，矢狀竇受腫瘤的侵襲情況，是否狹窄或完全閉塞，與中央溝靜脈的關(guān)系，瘤周靜脈的代償情況等

9、。3.3 術(shù)中控制出血：矢狀竇旁腦膜瘤在開顱過程中會失血較多，甚至?xí)惺а孕菘?。我們認(rèn)為術(shù)中可采取：控制性降壓：在控制性低血壓的情況下能夠明顯減少術(shù)中出血2。 暴露腫瘤要充分。矢狀竇上的骨孔用剝離子填塞明膠海綿于矢狀竇和顱骨之間，徹底分離矢狀竇和顱骨。3.4 中央溝靜脈的處理：保護(hù)好中央溝靜脈及回流靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。在切除腫瘤的過程中，微小的靜脈損傷或梗死即可造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，可引起腦水腫，偏癱，甚至死亡。若腫瘤和中央溝靜脈或粗大的回流靜脈粘連緊密，可在顯微鏡下沿靜脈走向剪開蛛網(wǎng)膜，逐步游離靜脈，分離靜脈后用棉片加以保護(hù)，若切除腫瘤后靜脈下陷，成角，可用明膠海綿加以支撐。經(jīng)顯微

10、技術(shù)分離有困難者，可殘留薄層腫瘤。當(dāng)中央溝靜脈位于腫瘤前方或后方時，先囊內(nèi)分塊切除遠(yuǎn)離中央溝靜脈的腫瘤，待腫瘤體積縮小后，再游離中央溝靜脈，全切腫瘤。當(dāng)中央溝靜脈被治腫瘤包繞或騎跨腫瘤時，可先分塊切除腫瘤前后方的腫瘤組織，待腫瘤體積縮小后，中央溝靜脈張力降低，再游離中央溝靜脈。3.5 受累矢狀竇的處理：術(shù)中妥善處理受累的矢狀竇是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。當(dāng)腫瘤僅侵犯矢狀竇外壁時，我們對受累矢狀竇的處理原則是在切除腫瘤后電灼其附著處竇壁，以殺滅竇壁上殘存的腫瘤細(xì)胞. 當(dāng)竇腔完全閉塞且周圍靜脈回流代償良好，縫扎矢狀竇兩端，將該段矢狀竇和腫瘤一起切除。我們認(rèn)為切除竇內(nèi)腫瘤并重建矢狀竇出血不易控制，且術(shù)后遲

11、發(fā)型血栓的發(fā)生率可超過50%甚至更高3，因此不主張切除并重建上矢狀竇，建議待腫瘤緩慢閉塞上矢狀竇，建立起有效的側(cè)枝循環(huán)后再次手術(shù)給予切除。對于殘余腫瘤組織，可在術(shù)后行伽瑪?shù)吨委?電灼竇壁時注意避免溫度過高引起靜脈竇血栓形成。切除腫瘤一般采取先切斷腫瘤供血，再囊內(nèi)分塊切除腫瘤，最后切除腫瘤囊壁。切除腫瘤過程中動作要輕柔，牽引不可用力，避免損傷運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)?？傊?，切除上矢狀竇旁和大腦鐮旁中后部的腦膜瘤，術(shù)前要根據(jù)影像學(xué)檢查制定相宜的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中保護(hù)好中央溝靜脈及大的回流靜脈，避免損傷中央?yún)^(qū)皮質(zhì)，爭取全切腫瘤，若不能全切腫瘤，可術(shù)后給予伽瑪?shù)吨委煛⒖嘉墨I(xiàn)1 Simpson D.The recurrence of intracranial meningio