小兒狼瘡腎炎

1、概述 狼瘡腎炎又稱系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(systemic lupus erythenlatosus nephritis，slen)是指有腎病臨床表現(xiàn)和腎功能異常，或僅在腎活檢時發(fā)現(xiàn)有腎小球腎炎病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種公認的自身免疫性疾病，其病變大多累及數(shù)個系統(tǒng)或器官。兒童ln病變往往嚴重，難治病例較多。sle部分病人以腎外癥狀為主，腎損害輕；另一部病人則以腎損害為主要表現(xiàn)，腎外癥狀不明顯，后者易誤診為原發(fā)性腎小球疾病。 流行病學 本病多發(fā)于青少年女性，男女比例為1719。60%以上病人年齡為1540歲，兒童發(fā)病高峰年齡在1014歲之間，約1/3病兒為510歲，極少發(fā)生于嬰

2、幼兒。人群總發(fā)病率無確切資料，國外資料估計在6.5/10萬48/10萬之間，黑人與亞裔人群發(fā)病率較高，國內(nèi)發(fā)病率約70/10萬。腎臟病變在sle病人中很常見，約40%70%sle患兒有狼瘡腎炎(lupus nephritis，ln)的臨床表現(xiàn)。腎活體組織檢查一般病理檢查發(fā)現(xiàn)腎病變者可達90%，進一步作免疫熒光及電鏡檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度腎病變者近100%，ln患兒約占在全部ln病人的4%10%。 病因 sle病因尚未闡明，多數(shù)學者認為是有一定遺傳特征的個體，在多種觸發(fā)因素(如感染、理化環(huán)境因素)作用下，發(fā)生免疫紊亂所致的自身免疫性損傷，ln具有明顯的免疫復合物性腎炎特征。1.遺傳因素 遺傳流行病學

3、資料發(fā)現(xiàn)sle具有家族聚集傾向，同卵雙生子sle發(fā)病一致率達25%70%，明顯高于異卵雙生子(2%9%)。本病患者近親發(fā)病率也高，國外報道12%sle患兒近親中患有同類疾病，其他自身免疫性疾病發(fā)病率也高于人群總發(fā)病率。但大量的遺傳病學研究分析，證實sle是多基因遺傳，位于第6對染色體中的多個基因位點與發(fā)病有關，尤其是遺傳性補體基因缺陷(c1r，c1s，c2及c4等早期補體成分缺陷)。人類白細胞抗原(hla)基因(hla-b8、bwl5、dr2、dr3)、t細胞表面抗原受體(tcr)基因、免疫球蛋白基因等經(jīng)典免疫應答基因的多態(tài)性也與罹患sle有關。其中日本人、中國人hla-dr2位點頻率增高，西

4、歐血統(tǒng)白人hla-dr2和(或)dr3位點頻率增高，我國南方漢人sle發(fā)病與drbl*0301及dqbl*0608有關，美國黑人與drb1*1503，dqal*0102和dqbj*0602有關。但其他人群研究未發(fā)現(xiàn)hla-類基因與sle發(fā)病有如此相關性。進一步研究發(fā)現(xiàn)，某些hla-類基因位點多態(tài)性與sle患者產(chǎn)生自身抗體有關，尤其是不同hla-dq等位基因所共有的多態(tài)性序列可能導致某種自身抗體的產(chǎn)生。如含高水平dsdna抗體患者中，96%具有hla-a-dqbl*0201(與hl，a-dr3和dr7連鎖)，dqbl*0602(與dr2和drw6連鎖)或dqbl*0302(與hla-dr4單體型

5、連鎖)等位基因。另一些人發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體陽性的sle患者與hla-dqbl*0301(dqw7)、*0302(dqw8)、*0303(dqw9)、*0602(dqw6)等位基因密切相關。因此，推測sle患病基因位于mhc區(qū)域，與hi，a-類、類基因呈連鎖不平衡性。正常情況下補體成分在免疫復合物的固定和有效清除中起著關鍵作用，這些成分因遺傳基因缺陷而缺乏時，將導致免疫復合物在腎臟沉積而得病。但資料表明補體缺陷在sle中并不多見，且補體缺陷者腎病變也常不嚴重，臨床表現(xiàn)不典型，累及男孩多，因此它不代表多數(shù)sle的發(fā)病特征，同時表明致sle的遺傳基因肯定具有多種復雜特征。2.環(huán)境與感染因素(1)紫外線

6、：紫外線被認為是觸發(fā)sle的病因之一。實驗發(fā)現(xiàn)紫外線(主要是紫外線290320nm)可誘使皮膚角質細胞產(chǎn)生白細胞介素-1(il-l)、il-3、il-6及腫瘤壞死因子(tnf)；紫外線還可以減弱巨噬細胞對抗原的清除以及抑制t細胞活化；約有1/3的sle患者對光過敏或紫外線照射后發(fā)病。資料表明紫外線可使細胞內(nèi)dna轉化為胸腺嘧啶二聚體，使其抗原性增強，誘生抗dna抗體。(2)藥物或化學物質：某些藥物可促使sle患者光過敏，如磺胺藥、四環(huán)素；有些藥物可誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體如普魯卡因胺、肼苯達嗪等；有些香料、染料、染發(fā)水，煙火熏烤食品、菌類也可誘發(fā)sle。有人認為這藥物或化學物質與細胞核蛋白結合后，發(fā)生

7、抗原性變性，也是引發(fā)機體自身免疫損傷的重要原因。(3)感染：感染誘發(fā)sle也研究較多。近年資料發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(hiv)感染者可發(fā)生sle；感染單純性皰疹病毒可引起患者血清sm抗原濃度升高；sle患者血清中常見多種病毒抗體滴度增加(如風疹、eb病毒、流感、麻疹等)，尤其是c型rna病毒。3.內(nèi)分泌因素 sle患者多數(shù)為女性，且不論男女患者雌激素水平均增高，雄激素水平降低。推測高水平雌激素可直接作用b細胞，使其活化，導致分泌自身抗體的活化b細胞大量擴增。在實驗動物中發(fā)現(xiàn)雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情減輕。4.自身組織抗原變異 紫外線照射、藥物、化學物質、病原感染等多種因素均可能破壞自

8、身組織，暴露組織隱蔽抗原或使正常組織抗原結構改變，激發(fā)機體自身免疫損傷。發(fā)病機制 1.發(fā)病機制 目前有關sle發(fā)病機制尚無一致結論，多數(shù)學者認為發(fā)病環(huán)節(jié)可能是多元性的。較為一致的結論是具有一定遺傳趨向的個體，在某些觸發(fā)因素作用下，發(fā)生以自身組織為靶目標的異常免疫反應。其最終免疫損傷的機制是t細胞功能紊亂，b細胞多克隆活化，自身抗體與自身組織抗原結合后發(fā)生免疫復合物性疾病，ln更具有免疫復合物性炎癥的明顯特征。(1)t細胞功能紊亂：sle患兒細胞免疫功能低下，t細胞亞群間失衡，t細胞絕對數(shù)減少，主要是t抑制細胞絕對數(shù)減少，且其程度與疾病活動性有關。t細胞對b細胞的調(diào)控功能異常，致病性b細胞克隆活

9、性增強，自身抗體水平上升。t細胞功能紊亂可能源自細胞內(nèi)信號傳遞異常，如細胞黏附分子異常，引起細胞間相互識別，黏合，信號傳遞障礙等，可能在sle發(fā)病機制中具有重要作用。(2)b細胞多克隆活化：動物實驗研究提示b細胞多克隆活化，誘發(fā)產(chǎn)生過多的致病性抗dna抗體，大量資料證明sle患者在活動期有類似b細胞多克隆活化證據(jù)，且預示病情嚴重與疾病進展。(3)免疫復合物致?。貉芯勘砻鱠na-抗dna抗體是引起腎臟損害的一對主要抗原抗體復合物(免疫復合物)，除此之外sm抗原、ssa抗原、腎小球基底膜(gbm)抗原、腎小管基底膜(tbm)抗原與相應的抗體結合形成的免疫復合物，均可能與腎組織損傷有關。且不同抗體的

10、免疫復合物與不同類型腎損害有關；如抗rnp(核糖核蛋白)及sm抗體陽性時，腎損害者少。但另有研究發(fā)現(xiàn)抗ssa、rnp及sm抗體陽性時，多為膜性腎??；彌漫增殖性狼瘡腎炎上述抗體陽性率均低或滴度低；高親和力dna抗體陽性及低補體血癥者多為彌漫增殖性腎炎。除t、b細胞功能紊亂產(chǎn)生大量致病性自身抗體的直接損傷外，免疫復合物是一個重要的致病原因，其主要機制是：循環(huán)免疫復合物：抗體與各種抗原在循環(huán)中形成免疫復合物后，經(jīng)循環(huán)沉積于腎臟，由經(jīng)典途徑激活補體，吸引中性粒細胞，釋放炎癥介質，引起腎臟損害。原位免疫復合物：實驗發(fā)現(xiàn)ssdna對腎小球基底膜有親和力，經(jīng)循環(huán)ssdna先植入腎小球，再吸引循環(huán)中的抗ssd

11、na抗體與之結合，在原位形成免疫復合物，激活補體，誘生炎癥，這種腎炎常為膜性狼瘡性腎炎?？筭bm、抗tbm抗體：這些抗體直接與腎組織(gbm、tbm)反應，引起腎損傷，若發(fā)現(xiàn)免疫熒光在gbm呈線樣igg沉積，提示狼瘡腎炎因抗腎組織抗體介導而致病。免疫復合物清除障礙：正常人可以通過多種途徑清除不斷產(chǎn)生的免疫復合物，其中補體途徑最為重要，sle患者因c3缺乏或紅細胞膜上c3b受體減少，導致巨噬細胞清除機制減弱，是免疫復合物沉積，致病的重要原因。2.病理改變 狼瘡腎炎病變既可累及腎小球，也可累及腎小管以及腎血管及間質。其病變程度、范圍、類型因人而異，至今尚缺乏一種完善的病理分類形式。兒童狼瘡腎炎多使

12、用who分類法及國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(iskdc)分類法。并用pirani積分法作為補充，且pirani積分法較病理分型更能反映腎病變的嚴重性和活動性，也能反映狼瘡腎炎的治療效果。(1)who病理分型：括弧中為國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(iskdc)分類法。who型(iskdc1a，1b)：本型罕見，為正常腎小球或輕微病變，極少部分患兒免疫熒光或電鏡下可見腎小球有少許沉積物。who型(iskdc2a，2b)：系膜增殖型腎小球腎炎，病變局限于系膜區(qū)，表現(xiàn)為程度不等的系膜細胞和基質增多，系膜區(qū)免疫沉積物陽性，僅有輕度節(jié)段性系膜增生者為2a型，系膜和系膜細胞增生為2b型。本型多表現(xiàn)為輕度血尿或蛋白

13、尿，很少發(fā)生腎功能不全。who型(iskdc3a，3b和4a)：局灶節(jié)段增殖型腎小球腎炎，部分腎小球存在急性或慢性病變，如節(jié)段性細胞增生、細胞壞死、內(nèi)皮細胞增生、纖維素樣壞死、白細胞浸潤、透明血栓、系膜區(qū)和毛細血管壁見igg、iga、clq、c3、c4、白細胞介素等沉積。約半數(shù)以上腎小球正常。臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，高血壓和輕度腎功能不全，亦可為腎病綜合征。iskdcaa指50%以上腎小球受累。who型(iskdc5a，5b)：彌漫增生性腎炎、狼瘡腎炎中半數(shù)以上是本型，病變廣泛且嚴重，幾乎全部腎小球受累，呈活動性毛細血管內(nèi)增殖性改變，中性粒細胞滲出，纖維素樣壞死；毛細血管壁顯著增厚，管壁內(nèi)

14、透明血栓；壞死節(jié)段常見細胞性新月體；嚴重病例呈彌漫性壞死和新月體性腎炎，部分病例呈不同程度腎小球硬化。免疫熒光見所有腎小球、腎小管、包氏囊及球外毛細血管基底膜有各種免疫球蛋白，補體沉積，尤其是內(nèi)皮下沉積明顯，呈“滿堂亮”現(xiàn)象。不規(guī)則大塊內(nèi)皮下沉積物使光鏡下見毛細血管襻僵硬，毛細血管基底膜增厚呈“白金耳”現(xiàn)象(wire loops)。概述 狼瘡腎炎又稱系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(systemic lupus erythenlatosus nephritis，slen)是指有腎病臨床表現(xiàn)和腎功能異常，或僅在腎活檢時發(fā)現(xiàn)有腎小球腎炎病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種公認的自身免疫性疾病，其病變

15、大多累及數(shù)個系統(tǒng)或器官。兒童ln病變往往嚴重，難治病例較多。sle部分病人以腎外癥狀為主，腎損害輕；另一部病人則以腎損害為主要表現(xiàn)，腎外癥狀不明顯，后者易誤診為原發(fā)性腎小球疾病。 流行病學 本病多發(fā)于青少年女性，男女比例為1719。60%以上病人年齡為1540歲，兒童發(fā)病高峰年齡在1014歲之間，約1/3病兒為510歲，極少發(fā)生于嬰幼兒。人群總發(fā)病率無確切資料，國外資料估計在6.5/10萬48/10萬之間，黑人與亞裔人群發(fā)病率較高，國內(nèi)發(fā)病率約70/10萬。腎臟病變在sle病人中很常見，約40%70%sle患兒有狼瘡腎炎(lupus nephritis，ln)的臨床表現(xiàn)。腎活體組織檢查一般病理

16、檢查發(fā)現(xiàn)腎病變者可達90%，進一步作免疫熒光及電鏡檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度腎病變者近100%，ln患兒約占在全部ln病人的4%10%。 病因 sle病因尚未闡明，多數(shù)學者認為是有一定遺傳特征的個體，在多種觸發(fā)因素(如感染、理化環(huán)境因素)作用下，發(fā)生免疫紊亂所致的自身免疫性損傷，ln具有明顯的免疫復合物性腎炎特征。1.遺傳因素 遺傳流行病學資料發(fā)現(xiàn)sle具有家族聚集傾向，同卵雙生子sle發(fā)病一致率達25%70%，明顯高于異卵雙生子(2%9%)。本病患者近親發(fā)病率也高，國外報道12%sle患兒近親中患有同類疾病，其他自身免疫性疾病發(fā)病率也高于人群總發(fā)病率。但大量的遺傳病學研究分析，證實sle是多基因遺傳

17、，位于第6對染色體中的多個基因位點與發(fā)病有關，尤其是遺傳性補體基因缺陷(c1r，c1s，c2及c4等早期補體成分缺陷)。人類白細胞抗原(hla)基因(hla-b8、bwl5、dr2、dr3)、t細胞表面抗原受體(tcr)基因、免疫球蛋白基因等經(jīng)典免疫應答基因的多態(tài)性也與罹患sle有關。其中日本人、中國人hla-dr2位點頻率增高，西歐血統(tǒng)白人hla-dr2和(或)dr3位點頻率增高，我國南方漢人sle發(fā)病與drbl*0301及dqbl*0608有關，美國黑人與drb1*1503，dqal*0102和dqbj*0602有關。但其他人群研究未發(fā)現(xiàn)hla-類基因與sle發(fā)病有如此相關性。進一步研究發(fā)

18、現(xiàn)，某些hla-類基因位點多態(tài)性與sle患者產(chǎn)生自身抗體有關，尤其是不同hla-dq等位基因所共有的多態(tài)性序列可能導致某種自身抗體的產(chǎn)生。如含高水平dsdna抗體患者中，96%具有hla-a-dqbl*0201(與hl，a-dr3和dr7連鎖)，dqbl*0602(與dr2和drw6連鎖)或dqbl*0302(與hla-dr4單體型連鎖)等位基因。另一些人發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體陽性的sle患者與hla-dqbl*0301(dqw7)、*0302(dqw8)、*0303(dqw9)、*0602(dqw6)等位基因密切相關。因此，推測sle患病基因位于mhc區(qū)域，與hi，a-類、類基因呈連鎖不平衡性。正

19、常情況下補體成分在免疫復合物的固定和有效清除中起著關鍵作用，這些成分因遺傳基因缺陷而缺乏時，將導致免疫復合物在腎臟沉積而得病。但資料表明補體缺陷在sle中并不多見，且補體缺陷者腎病變也常不嚴重，臨床表現(xiàn)不典型，累及男孩多，因此它不代表多數(shù)sle的發(fā)病特征，同時表明致sle的遺傳基因肯定具有多種復雜特征。2.環(huán)境與感染因素(1)紫外線：紫外線被認為是觸發(fā)sle的病因之一。實驗發(fā)現(xiàn)紫外線(主要是紫外線290320nm)可誘使皮膚角質細胞產(chǎn)生白細胞介素-1(il-l)、il-3、il-6及腫瘤壞死因子(tnf)；紫外線還可以減弱巨噬細胞對抗原的清除以及抑制t細胞活化；約有1/3的sle患者對光過敏或

20、紫外線照射后發(fā)病。資料表明紫外線可使細胞內(nèi)dna轉化為胸腺嘧啶二聚體，使其抗原性增強，誘生抗dna抗體。(2)藥物或化學物質：某些藥物可促使sle患者光過敏，如磺胺藥、四環(huán)素；有些藥物可誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體如普魯卡因胺、肼苯達嗪等；有些香料、染料、染發(fā)水，煙火熏烤食品、菌類也可誘發(fā)sle。有人認為這藥物或化學物質與細胞核蛋白結合后，發(fā)生抗原性變性，也是引發(fā)機體自身免疫損傷的重要原因。(3)感染：感染誘發(fā)sle也研究較多。近年資料發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(hiv)感染者可發(fā)生sle；感染單純性皰疹病毒可引起患者血清sm抗原濃度升高；sle患者血清中常見多種病毒抗體滴度增加(如風疹、eb病毒、流感、麻疹等

21、)，尤其是c型rna病毒。3.內(nèi)分泌因素 sle患者多數(shù)為女性，且不論男女患者雌激素水平均增高，雄激素水平降低。推測高水平雌激素可直接作用b細胞，使其活化，導致分泌自身抗體的活化b細胞大量擴增。在實驗動物中發(fā)現(xiàn)雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情減輕。4.自身組織抗原變異 紫外線照射、藥物、化學物質、病原感染等多種因素均可能破壞自身組織，暴露組織隱蔽抗原或使正常組織抗原結構改變，激發(fā)機體自身免疫損傷。 發(fā)病機制 1.發(fā)病機制 目前有關sle發(fā)病機制尚無一致結論，多數(shù)學者認為發(fā)病環(huán)節(jié)可能是多元性的。較為一致的結論是具有一定遺傳趨向的個體，在某些觸發(fā)因素作用下，發(fā)生以自身組織為靶目標的異常免疫反

22、應。其最終免疫損傷的機制是t細胞功能紊亂，b細胞多克隆活化，自身抗體與自身組織抗原結合后發(fā)生免疫復合物性疾病，ln更具有免疫復合物性炎癥的明顯特征。(1)t細胞功能紊亂：sle患兒細胞免疫功能低下，t細胞亞群間失衡，t細胞絕對數(shù)減少，主要是t抑制細胞絕對數(shù)減少，且其程度與疾病活動性有關。t細胞對b細胞的調(diào)控功能異常，致病性b細胞克隆活性增強，自身抗體水平上升。t細胞功能紊亂可能源自細胞內(nèi)信號傳遞異常，如細胞黏附分子異常，引起細胞間相互識別，黏合，信號傳遞障礙等，可能在sle發(fā)病機制中具有重要作用。(2)b細胞多克隆活化：動物實驗研究提示b細胞多克隆活化，誘發(fā)產(chǎn)生過多的致病性抗dna抗體，大量資

23、料證明sle患者在活動期有類似b細胞多克隆活化證據(jù)，且預示病情嚴重與疾病進展。(3)免疫復合物致?。貉芯勘砻鱠na-抗dna抗體是引起腎臟損害的一對主要抗原抗體復合物(免疫復合物)，除此之外sm抗原、ssa抗原、腎小球基底膜(gbm)抗原、腎小管基底膜(tbm)抗原與相應的抗體結合形成的免疫復合物，均可能與腎組織損傷有關。且不同抗體的免疫復合物與不同類型腎損害有關；如抗rnp(核糖核蛋白)及sm抗體陽性時，腎損害者少。但另有研究發(fā)現(xiàn)抗ssa、rnp及sm抗體陽性時，多為膜性腎??；彌漫增殖性狼瘡腎炎上述抗體陽性率均低或滴度低；高親和力dna抗體陽性及低補體血癥者多為彌漫增殖性腎炎。除t、b細胞功

24、能紊亂產(chǎn)生大量致病性自身抗體的直接損傷外，免疫復合物是一個重要的致病原因，其主要機制是：循環(huán)免疫復合物：抗體與各種抗原在循環(huán)中形成免疫復合物后，經(jīng)循環(huán)沉積于腎臟，由經(jīng)典途徑激活補體，吸引中性粒細胞，釋放炎癥介質，引起腎臟損害。原位免疫復合物：實驗發(fā)現(xiàn)ssdna對腎小球基底膜有親和力，經(jīng)循環(huán)ssdna先植入腎小球，再吸引循環(huán)中的抗ssdna抗體與之結合，在原位形成免疫復合物，激活補體，誘生炎癥，這種腎炎常為膜性狼瘡性腎炎?？筭bm、抗tbm抗體：這些抗體直接與腎組織(gbm、tbm)反應，引起腎損傷，若發(fā)現(xiàn)免疫熒光在gbm呈線樣igg沉積，提示狼瘡腎炎因抗腎組織抗體介導而致病。免疫復合物清除障礙

25、：正常人可以通過多種途徑清除不斷產(chǎn)生的免疫復合物，其中補體途徑最為重要，sle患者因c3缺乏或紅細胞膜上c3b受體減少，導致巨噬細胞清除機制減弱，是免疫復合物沉積，致病的重要原因。2.病理改變 狼瘡腎炎病變既可累及腎小球，也可累及腎小管以及腎血管及間質。其病變程度、范圍、類型因人而異，至今尚缺乏一種完善的病理分類形式。兒童狼瘡腎炎多使用who分類法及國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(iskdc)分類法。并用pirani積分法作為補充，且pirani積分法較病理分型更能反映腎病變的嚴重性和活動性，也能反映狼瘡腎炎的治療效果。(1)who病理分型：括弧中為國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(iskdc)分類法。wh

26、o型(iskdc1a，1b)：本型罕見，為正常腎小球或輕微病變，極少部分患兒免疫熒光或電鏡下可見腎小球有少許沉積物。who型(iskdc2a，2b)：系膜增殖型腎小球腎炎，病變局限于系膜區(qū)，表現(xiàn)為程度不等的系膜細胞和基質增多，系膜區(qū)免疫沉積物陽性，僅有輕度節(jié)段性系膜增生者為2a型，系膜和系膜細胞增生為2b型。本型多表現(xiàn)為輕度血尿或蛋白尿，很少發(fā)生腎功能不全。who型(iskdc3a，3b和4a)：局灶節(jié)段增殖型腎小球腎炎，部分腎小球存在急性或慢性病變，如節(jié)段性細胞增生、細胞壞死、內(nèi)皮細胞增生、纖維素樣壞死、白細胞浸潤、透明血栓、系膜區(qū)和毛細血管壁見igg、iga、clq、c3、c4、白細胞介素

27、等沉積。約半數(shù)以上腎小球正常。臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，高血壓和輕度腎功能不全，亦可為腎病綜合征。iskdcaa指50%以上腎小球受累。who型(iskdc5a，5b)：彌漫增生性腎炎、狼瘡腎炎中半數(shù)以上是本型，病變廣泛且嚴重，幾乎全部腎小球受累，呈活動性毛細血管內(nèi)增殖性改變，中性粒細胞滲出，纖維素樣壞死；毛細血管壁顯著增厚，管壁內(nèi)透明血栓；壞死節(jié)段常見細胞性新月體；嚴重病例呈彌漫性壞死和新月體性腎炎，部分病例呈不同程度腎小球硬化。免疫熒光見所有腎小球、腎小管、包氏囊及球外毛細血管基底膜有各種免疫球蛋白，補體沉積，尤其是內(nèi)皮下沉積明顯，呈“滿堂亮”現(xiàn)象。不規(guī)則大塊內(nèi)皮下沉積物使光鏡下見毛細血

28、管襻僵硬，毛細血管基底膜增厚呈“白金耳”現(xiàn)象(wire loops)。本型還存在嚴重的小管間質病變，顯著的單核細胞浸潤，壞死性血管炎。臨床上本型患兒多為重癥、血尿、蛋白尿、高血壓、腎病綜合征、腎功能不全，如不給予積極治療，易進展為終末期腎功能衰竭。who型(iskdc6)：膜性腎病，病變似特發(fā)性膜性腎病，表現(xiàn)為毛細血管襻的彌漫性增厚，后期基底膜增厚呈釘突樣表現(xiàn)，但不同的是同時也見一定程度系膜與內(nèi)皮細胞增生及系膜基質擴張。本型可進一步分為a型：與原發(fā)性膜性腎病極似，細胞增生、浸潤不明顯；b型：伴彌漫性系膜病變；c型：伴局灶節(jié)段性細胞增生，浸潤與硬化；d型：伴彌漫增生性病變或新月體形成。a、b亞型

29、較c、d亞型預后好，表明附加病變影響預后。who型：腎小球硬化型，此型與其他腎小球疾病晚期硬化相似，常伴隨以上各型腎小球病變，如局灶節(jié)段或彌漫增殖性病變。部分人表現(xiàn)為單純腎小球硬化。狼瘡腎炎可以發(fā)生病理類型轉化，如局灶增殖轉化為彌漫性增殖，膜性腎炎轉化為局灶節(jié)段增殖或彌漫增殖，系膜增殖可轉變?yōu)榫衷罟?jié)段增殖等。(2)腎小管及間質病變：狼瘡腎炎中約50%70%有腎小管間質病變，常見于彌漫增殖型，也見于局灶型，少見于膜型腎炎，罕見于系膜增生型。病變以小管萎縮，小管基底膜增厚，電子致密物沉積于小管基底膜及間質，嚴重者出現(xiàn)小管壞死。(3)腎小血管病變：常見以下幾種類型：高血壓引起的血管病變常見。小葉間動

30、脈及出入球小動脈呈內(nèi)皮細胞腫脹、破壞，血管內(nèi)血栓，igg、c3沉積于血管壁，無炎癥反應。壞死性小血管炎，抗中性粒細胞質抗體(anca)陽性。腎臟血栓微血管病(renal thrombotic microangiopathy)，在無壞死的基礎上出現(xiàn)腎小動脈及間質毛細血管血栓，繼而發(fā)展為腎小球硬化。(4)活動性與慢性病變的判斷：腎活檢后可用半定量積分子方法評定病變情況，指導治療。公認的活動性指標：有活動性病變者主張積極給予皮質激素，免疫抑制劑治療。如：a.腎小球節(jié)段性壞死。b.腎小球細胞明顯增生。c.基底膜鐵絲圈樣改變。d.內(nèi)皮下及系膜區(qū)較多電子致密物沉積、核碎片及蘇木素小體。e.細胞新月體。f.

31、腎小血管病變。g.間質廣泛水腫及單核細胞浸潤。慢性病變的證據(jù)：如腎小球硬化、纖維新月體、腎小管萎縮、腎間質纖維化、腎小囊粘連、腎小血管硬化。成年病人的資料認為這些慢性化指標，對預后的價值，就型病變而言有用，其五年存活率明顯降低，重復腎活體組織檢查動態(tài)觀察意義更大。(5)pirani積分法：活動性病變：a.毛細血管內(nèi)增殖：(1 )25%的腎小球受累；(2 )25%50%的腎小球受累；(3 )50%的腎小球受累。b.白細胞滲出：(1 )輕度；(2 )中度；(3 )重度。c.核崩解及纖維素樣壞死：(1 )25%的腎小球受累；(2 )25%50%的腎小球受累；(3 )50%的腎小球受累。d.細胞性新月

32、體：(1 )25%的腎小球受累；(2 )25%50%的腎小球受累；(3 )50%的腎小球受累。e.白金耳及透明血栓：(1 )少量；(2 )中等；(3 )重度。瘢痕性病變：a.腎小球硬化：(1 )25%的腎小球受累；(2 )25%50%的腎小球受累；(3 )50%的腎小球受累。b.纖維性新月體：(1 )25%50%腎小球受累；(2 )25%50%的腎小球受累；(3 )50%的腎小球受累。c.腎小管萎縮：(1 )輕度；(2 )中度；(3 )重度。d.間質纖維化：(1 )輕度；(2 )中度；(3 )重度。 臨床表現(xiàn) 1. 全身性表現(xiàn) 多種多樣，80%以上有發(fā)熱，熱型多樣，高熱、低熱、間歇或持續(xù)發(fā)熱。

33、均有不同程度食欲不振、乏力和體重下降。2.皮膚黏膜癥狀 70%80%狼瘡患兒有皮膚黏膜損害，典型的蝶形紅斑僅見于50%病例，皮疹位于兩頰和鼻梁，為鮮紅色，邊緣清晰，呈輕度水腫性紅斑，可見毛細血管擴張和鱗屑。炎癥重時可見水皰、痂皮。紅斑消退后一般無瘢痕，無色素沉著。3.其他皮膚黏膜癥狀 小兒盤狀紅斑較成人少，可見出血疹、斑疹、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹、紫癜、口腔潰瘍、鼻黏膜潰瘍?；純喝展庹丈浜笃p加重或出現(xiàn)新的皮疹。約10%20%病兒始終無皮疹表現(xiàn)。4.肌肉骨骼癥狀 約70%90%病兒有關節(jié)、肌肉癥狀，如關節(jié)炎、關節(jié)痛，約1/3患兒伴有肌痛。關節(jié)炎既可呈游走性，也可呈持續(xù)性，很少見關節(jié)破壞和畸形。5.心

34、血管癥狀 可見心包炎、心肌炎、全心炎及各種小血管炎，雷諾現(xiàn)象在兒科少見。近年已開始注意有病兒發(fā)生冠狀動脈炎及心肌梗死的病例。6.漿膜炎 30%患兒出現(xiàn)多漿膜炎，如無菌性胸膜炎、腹膜炎、急性狼瘡性肺炎及肺出血。上述病變可表現(xiàn)為急性發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸腔積液；腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹水癥，若發(fā)生腸道壞死、穿孔，需外科治療；嚴重肺出血可迅速死亡。7.血液系統(tǒng)癥狀 多有不同程度貧血，50%患兒外周血白細胞數(shù)減少，15%30%患兒血小板減少，少數(shù)病兒以血小板減少為首發(fā)癥狀。8.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 狼瘡腦炎是sle嚴重的并發(fā)癥，相對發(fā)生率約30%(20%50%)，有5%患兒以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，

35、表現(xiàn)為彌漫性腦功能障礙(意識、定向障礙，智能、記憶力下降，精神異常等)或局限性腦功能障礙，如癲癇、腦血管意外，偏癱、失語。周圍神經(jīng)病變少見，表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎。9.其他癥狀 有肝臟腫大(75%)、肝功異常、脾腫大(25%)。淺表淋巴結腫大(約50%)?？沙霈F(xiàn)鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜炎等眼部癥狀。10.腎臟癥狀 狼瘡腎炎在sle中很常見，且是危及遠期生命質量的關鍵因素。狼瘡腎炎臨床表現(xiàn)主要有以下幾種形式。(1)輕型：無癥狀蛋白尿或(及)血尿，約30%50%ln患兒表現(xiàn)此型，無水腫、無高血壓，僅表現(xiàn)為輕中度蛋白尿(常2.5g/d)和(或)血尿。(2)慢性腎炎型：起病隱匿、緩慢進展的腎炎綜合征，有

36、不同程度腎功能不全、高血壓。(3)急性腎炎或急進性腎炎綜合征：其中35%50%患者有高血壓，不同程度蛋白尿，尿沉渣中有較多紅細胞管型，腎功能不全或衰竭。急性腎炎起病類似鏈球菌感染后急性腎炎。急進性腎炎起病類似其他急進性腎炎，表現(xiàn)為急性進展的少尿性急性腎功能衰竭。但這兩種起病方式在ln中均少見。(4)腎病綜合征：此型約占ln總數(shù)的40%，臨床上可表現(xiàn)為單純性腎病綜合征或腎病綜合征伴明顯腎炎綜合征。(5)腎小管損害型：腎小管酸中毒伴腎鈣化、結石、尿鎂丟失，ln病人中約44%有不同程度腎小管功能損害。臨床類型間也可轉變，當血尿、蛋白尿、腎功能減退、高血壓加重時，均提示臨床類型或病理類型發(fā)生轉變，預后

37、不良。并發(fā)癥 腎功能衰竭、高血壓、癲癇、偏癱、腦血管意外、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎、腹膜炎、胸膜炎、肺炎、肺出血、腸道壞死穿孔、心包炎，心肌炎等等。 其他輔助檢查 常規(guī)做x線、b超、心電圖等檢查。1.心電圖 有心肌病變，肺動脈高壓病變，心包炎或電解質失調(diào)時，心電圖有相應的異常改變。2. 放射線檢查(1)x線：可檢查出系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心包炎，胸膜炎，肺炎，肺部感染，肺出血，關節(jié)炎。(2)ct掃描和磁共振檢查：對神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、縱隔、腹部、盆腔、脊柱關節(jié)病變均有診斷或鑒別診斷價值。3.超聲波檢查 超聲波對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的漿膜炎、心肌炎、肝、脾、淋巴結腫大，膽囊、胰腺、腎臟，泌尿道、子宮

38、、前列腺病變均有指導意義，也可做血管炎的檢查。 診斷 本病診斷標準大多參考美國風濕病學會1982年提出的診斷條件，在11項標準中符合4項或以上即可診斷本病。國內(nèi)成人多中心試用該標準特異性為96.4%，敏感性為93.1%，主要漏診的是早期、輕型、不典型病例。中華風濕病協(xié)會1987年提出的標準增加了低補體c3、皮膚狼瘡帶試驗及腎活檢特征后，其診斷特異性為93.6%，敏感性提高到97.5%，并可早期發(fā)現(xiàn)以原發(fā)性腎病綜合征起病的患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準(美國風濕病學會修訂，1982)：1.頰部紅斑 遍及顴部的扇平或高出皮膚的固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位。2.盤狀紅斑 隆起紅斑上覆有角質性鱗屑和毛

39、囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性瘢痕。3.光敏感 日光照射引起皮膚過敏。4.口腔潰瘍 口腔或鼻咽部無痛性潰瘍。5.關節(jié)炎 非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或2個以上的周圍關節(jié)，特征為關節(jié)的腫、痛或滲液。6.漿膜炎 胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜積液；心包炎：心電圖異常，心包磨擦音或心包積液。7.腎臟病變 蛋白尿0.5g/d或 ；細胞管型：可為紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型。8.神經(jīng)系統(tǒng)異常 抽搐：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致；精神?。悍撬幬锘虼x紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致。9.血液學異常 溶血性貧血伴網(wǎng)織細胞增多；或白細胞減少4×109/l，至少

40、2次；或淋巴細胞減少1500/µl，至少2次；或血小板減少100×109/l(除外藥物影響)。10.免疫學異常 le細胞陽性；或抗dsdna抗體陽性；或抗sm抗體陽性；或梅毒血清試驗假陽性免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈斢谠摲ǖ钠渌囼灥味犬惓?，排除藥物誘導的“狼瘡綜合征”。11.抗核抗體 免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈斢谠摲ǖ钠渌囼灥味犬惓?，排除藥物誘導的“狼瘡綜合征”。 鑒別診斷 鑒別診斷注意與其他風濕性疾病，如幼年類風濕性關節(jié)炎全身型、多關節(jié)型、皮肌炎、硬皮癥、混合性結締組織病、多發(fā)性血管炎等鑒別。本病也易與各類腎病、心臟病、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、組織細胞增多

41、癥、慢性活動性肝炎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆，注意鑒別。 治療 特別強調(diào)治療的個體化。特別是要注意心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的及時干預治療，充分考慮藥物治療的利弊、得失后確定近期、遠期的治療方案并認真評價治療風險與效益，讓病兒監(jiān)護人充分知曉。1.一般治療 急性期、活動期，重癥均強調(diào)休息、加強營養(yǎng)、避免日曬，靜止期逐步恢復活動、上學。服免疫抑制劑期間盡量不到公共場所，減少感染機會，若發(fā)生感染應積極治療，要避免使用誘發(fā)狼瘡和腎損害的常用藥物(磺胺、肼屈嗪、普魯卡因胺、對氨水楊酸、青霉素、氨基糖苷類藥物)；局部皮損若無繼發(fā)感染，可涂潑尼松軟膏。2.免疫抑制劑(1)糖皮質激素：是治療sle基本藥物，主要作用于g0

42、期淋巴細胞，有強烈抗炎作用。常用量為潑尼松12mg/(kg·d)，總量60mg/d，3次/d,口服，病情緩解、實驗室檢查基本正常后改為隔天頓服，病情穩(wěn)定后可以減至小劑量(0.51mg/kg，隔天)長期用藥，維持療效。臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)狼瘡腎炎患兒單用潑尼松治療無效，尤其是型狼瘡腎炎、急進性狼瘡腎炎腎上腺皮質激素治療更不敏感。甲潑尼龍沖擊治療，每次1530mg/kg，總量1g/次，1次/d，3次一療程，間隔12周可重復一療程，共23療程后用中、小劑量潑尼松維持治療，可使部分狼瘡腎炎患兒迅速緩解，腎功能較快好轉。概述 狼瘡腎炎又稱系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(systemic lupus erythe

43、nlatosus nephritis，slen)是指有腎病臨床表現(xiàn)和腎功能異常，或僅在腎活檢時發(fā)現(xiàn)有腎小球腎炎病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種公認的自身免疫性疾病，其病變大多累及數(shù)個系統(tǒng)或器官。兒童ln病變往往嚴重，難治病例較多。sle部分病人以腎外癥狀為主，腎損害輕；另一部病人則以腎損害為主要表現(xiàn)，腎外癥狀不明顯，后者易誤診為原發(fā)性腎小球疾病。 流行病學 本病多發(fā)于青少年女性，男女比例為1719。60%以上病人年齡為1540歲，兒童發(fā)病高峰年齡在1014歲之間，約1/3病兒為510歲，極少發(fā)生于嬰幼兒。人群總發(fā)病率無確切資料，國外資料估計在6.5/10萬48/10萬之間，黑人與

44、亞裔人群發(fā)病率較高，國內(nèi)發(fā)病率約70/10萬。腎臟病變在sle病人中很常見，約40%70%sle患兒有狼瘡腎炎(lupus nephritis，ln)的臨床表現(xiàn)。腎活體組織檢查一般病理檢查發(fā)現(xiàn)腎病變者可達90%，進一步作免疫熒光及電鏡檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度腎病變者近100%，ln患兒約占在全部ln病人的4%10%。 病因 sle病因尚未闡明，多數(shù)學者認為是有一定遺傳特征的個體，在多種觸發(fā)因素(如感染、理化環(huán)境因素)作用下，發(fā)生免疫紊亂所致的自身免疫性損傷，ln具有明顯的免疫復合物性腎炎特征。1.遺傳因素 遺傳流行病學資料發(fā)現(xiàn)sle具有家族聚集傾向，同卵雙生子sle發(fā)病一致率達25%70%，明顯高于

45、異卵雙生子(2%9%)。本病患者近親發(fā)病率也高，國外報道12%sle患兒近親中患有同類疾病，其他自身免疫性疾病發(fā)病率也高于人群總發(fā)病率。但大量的遺傳病學研究分析，證實sle是多基因遺傳，位于第6對染色體中的多個基因位點與發(fā)病有關，尤其是遺傳性補體基因缺陷(c1r，c1s，c2及c4等早期補體成分缺陷)。人類白細胞抗原(hla)基因(hla-b8、bwl5、dr2、dr3)、t細胞表面抗原受體(tcr)基因、免疫球蛋白基因等經(jīng)典免疫應答基因的多態(tài)性也與罹患sle有關。其中日本人、中國人hla-dr2位點頻率增高，西歐血統(tǒng)白人hla-dr2和(或)dr3位點頻率增高，我國南方漢人sle發(fā)病與drb

46、l*0301及dqbl*0608有關，美國黑人與drb1*1503，dqal*0102和dqbj*0602有關。但其他人群研究未發(fā)現(xiàn)hla-類基因與sle發(fā)病有如此相關性。進一步研究發(fā)現(xiàn)，某些hla-類基因位點多態(tài)性與sle患者產(chǎn)生自身抗體有關，尤其是不同hla-dq等位基因所共有的多態(tài)性序列可能導致某種自身抗體的產(chǎn)生。如含高水平dsdna抗體患者中，96%具有hla-a-dqbl*0201(與hl，a-dr3和dr7連鎖)，dqbl*0602(與dr2和drw6連鎖)或dqbl*0302(與hla-dr4單體型連鎖)等位基因。另一些人發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體陽性的sle患者與hla-dqbl*030

47、1(dqw7)、*0302(dqw8)、*0303(dqw9)、*0602(dqw6)等位基因密切相關。因此，推測sle患病基因位于mhc區(qū)域，與hi，a-類、類基因呈連鎖不平衡性。正常情況下補體成分在免疫復合物的固定和有效清除中起著關鍵作用，這些成分因遺傳基因缺陷而缺乏時，將導致免疫復合物在腎臟沉積而得病。但資料表明補體缺陷在sle中并不多見，且補體缺陷者腎病變也常不嚴重，臨床表現(xiàn)不典型，累及男孩多，因此它不代表多數(shù)sle的發(fā)病特征，同時表明致sle的遺傳基因肯定具有多種復雜特征。2.環(huán)境與感染因素(1)紫外線：紫外線被認為是觸發(fā)sle的病因之一。實驗發(fā)現(xiàn)紫外線(主要是紫外線290320nm

48、)可誘使皮膚角質細胞產(chǎn)生白細胞介素-1(il-l)、il-3、il-6及腫瘤壞死因子(tnf)；紫外線還可以減弱巨噬細胞對抗原的清除以及抑制t細胞活化；約有1/3的sle患者對光過敏或紫外線照射后發(fā)病。資料表明紫外線可使細胞內(nèi)dna轉化為胸腺嘧啶二聚體，使其抗原性增強，誘生抗dna抗體。(2)藥物或化學物質：某些藥物可促使sle患者光過敏，如磺胺藥、四環(huán)素；有些藥物可誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體如普魯卡因胺、肼苯達嗪等；有些香料、染料、染發(fā)水，煙火熏烤食品、菌類也可誘發(fā)sle。有人認為這藥物或化學物質與細胞核蛋白結合后，發(fā)生抗原性變性，也是引發(fā)機體自身免疫損傷的重要原因。(3)感染：感染誘發(fā)sle也研究較

49、多。近年資料發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(hiv)感染者可發(fā)生sle；感染單純性皰疹病毒可引起患者血清sm抗原濃度升高；sle患者血清中常見多種病毒抗體滴度增加(如風疹、eb病毒、流感、麻疹等)，尤其是c型rna病毒。3.內(nèi)分泌因素 sle患者多數(shù)為女性，且不論男女患者雌激素水平均增高，雄激素水平降低。推測高水平雌激素可直接作用b細胞，使其活化，導致分泌自身抗體的活化b細胞大量擴增。在實驗動物中發(fā)現(xiàn)雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情減輕。4.自身組織抗原變異 紫外線照射、藥物、化學物質、病原感染等多種因素均可能破壞自身組織，暴露組織隱蔽抗原或使正常組織抗原結構改變，激發(fā)機體自身免疫損傷。 發(fā)病機制

50、 1.發(fā)病機制 目前有關sle發(fā)病機制尚無一致結論，多數(shù)學者認為發(fā)病環(huán)節(jié)可能是多元性的。較為一致的結論是具有一定遺傳趨向的個體，在某些觸發(fā)因素作用下，發(fā)生以自身組織為靶目標的異常免疫反應。其最終免疫損傷的機制是t細胞功能紊亂，b細胞多克隆活化，自身抗體與自身組織抗原結合后發(fā)生免疫復合物性疾病，ln更具有免疫復合物性炎癥的明顯特征。(1)t細胞功能紊亂：sle患兒細胞免疫功能低下，t細胞亞群間失衡，t細胞絕對數(shù)減少，主要是t抑制細胞絕對數(shù)減少，且其程度與疾病活動性有關。t細胞對b細胞的調(diào)控功能異常，致病性b細胞克隆活性增強，自身抗體水平上升。t細胞功能紊亂可能源自細胞內(nèi)信號傳遞異常，如細胞黏附分

51、子異常，引起細胞間相互識別，黏合，信號傳遞障礙等，可能在sle發(fā)病機制中具有重要作用。(2)b細胞多克隆活化：動物實驗研究提示b細胞多克隆活化，誘發(fā)產(chǎn)生過多的致病性抗dna抗體，大量資料證明sle患者在活動期有類似b細胞多克隆活化證據(jù)，且預示病情嚴重與疾病進展。(3)免疫復合物致?。貉芯勘砻鱠na-抗dna抗體是引起腎臟損害的一對主要抗原抗體復合物(免疫復合物)，除此之外sm抗原、ssa抗原、腎小球基底膜(gbm)抗原、腎小管基底膜(tbm)抗原與相應的抗體結合形成的免疫復合物，均可能與腎組織損傷有關。且不同抗體的免疫復合物與不同類型腎損害有關；如抗rnp(核糖核蛋白)及sm抗體陽性時，腎損害

52、者少。但另有研究發(fā)現(xiàn)抗ssa、rnp及sm抗體陽性時，多為膜性腎??；彌漫增殖性狼瘡腎炎上述抗體陽性率均低或滴度低；高親和力dna抗體陽性及低補體血癥者多為彌漫增殖性腎炎。除t、b細胞功能紊亂產(chǎn)生大量致病性自身抗體的直接損傷外，免疫復合物是一個重要的致病原因，其主要機制是：循環(huán)免疫復合物：抗體與各種抗原在循環(huán)中形成免疫復合物后，經(jīng)循環(huán)沉積于腎臟，由經(jīng)典途徑激活補體，吸引中性粒細胞，釋放炎癥介質，引起腎臟損害。原位免疫復合物：實驗發(fā)現(xiàn)ssdna對腎小球基底膜有親和力，經(jīng)循環(huán)ssdna先植入腎小球，再吸引循環(huán)中的抗ssdna抗體與之結合，在原位形成免疫復合物，激活補體，誘生炎癥，這種腎炎常為膜性狼瘡

53、性腎炎?？筭bm、抗tbm抗體：這些抗體直接與腎組織(gbm、tbm)反應，引起腎損傷，若發(fā)現(xiàn)免疫熒光在gbm呈線樣igg沉積，提示狼瘡腎炎因抗腎組織抗體介導而致病。免疫復合物清除障礙：正常人可以通過多種途徑清除不斷產(chǎn)生的免疫復合物，其中補體途徑最為重要，sle患者因c3缺乏或紅細胞膜上c3b受體減少，導致巨噬細胞清除機制減弱，是免疫復合物沉積，致病的重要原因。2.病理改變 狼瘡腎炎病變既可累及腎小球，也可累及腎小管以及腎血管及間質。其病變程度、范圍、類型因人而異，至今尚缺乏一種完善的病理分類形式。兒童狼瘡腎炎多使用who分類法及國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(iskdc)分類法。并用pirani積

54、分法作為補充，且pirani積分法較病理分型更能反映腎病變的嚴重性和活動性，也能反映狼瘡腎炎的治療效果。(1)who病理分型：括弧中為國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(iskdc)分類法。who型(iskdc1a，1b)：本型罕見，為正常腎小球或輕微病變，極少部分患兒免疫熒光或電鏡下可見腎小球有少許沉積物。who型(iskdc2a，2b)：系膜增殖型腎小球腎炎，病變局限于系膜區(qū)，表現(xiàn)為程度不等的系膜細胞和基質增多，系膜區(qū)免疫沉積物陽性，僅有輕度節(jié)段性系膜增生者為2a型，系膜和系膜細胞增生為2b型。本型多表現(xiàn)為輕度血尿或蛋白尿，很少發(fā)生腎功能不全。who型(iskdc3a，3b和4a)：局灶節(jié)段增殖型腎

55、小球腎炎，部分腎小球存在急性或慢性病變，如節(jié)段性細胞增生、細胞壞死、內(nèi)皮細胞增生、纖維素樣壞死、白細胞浸潤、透明血栓、系膜區(qū)和毛細血管壁見igg、iga、clq、c3、c4、白細胞介素等沉積。約半數(shù)以上腎小球正常。臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，高血壓和輕度腎功能不全，亦可為腎病綜合征。iskdcaa指50%以上腎小球受累。who型(iskdc5a，5b)：彌漫增生性腎炎、狼瘡腎炎中半數(shù)以上是本型，病變廣泛且嚴重，幾乎全部腎小球受累，呈活動性毛細血管內(nèi)增殖性改變，中性粒細胞滲出，纖維素樣壞死；毛細血管壁顯著增厚，管壁內(nèi)透明血栓；壞死節(jié)段常見細胞性新月體；嚴重病例呈彌漫性壞死和新月體性腎炎，部分病例

56、呈不同程度腎小球硬化。免疫熒光見所有腎小球、腎小管、包氏囊及球外毛細血管基底膜有各種免疫球蛋白，補體沉積，尤其是內(nèi)皮下沉積明顯，呈“滿堂亮”現(xiàn)象。不規(guī)則大塊內(nèi)皮下沉積物使光鏡下見毛細血管襻僵硬，毛細血管基底膜增厚呈“白金耳”現(xiàn)象(wire loops)。本型還存在嚴重的小管間質病變，顯著的單核細胞浸潤，壞死性血管炎。臨床上本型患兒多為重癥、血尿、蛋白尿、高血壓、腎病綜合征、腎功能不全，如不給予積極治療，易進展為終末期腎功能衰竭。who型(iskdc6)：膜性腎病，病變似特發(fā)性膜性腎病，表現(xiàn)為毛細血管襻的彌漫性增厚，后期基底膜增厚呈釘突樣表現(xiàn)，但不同的是同時也見一定程度系膜與內(nèi)皮細胞增生及系膜基

57、質擴張。本型可進一步分為a型：與原發(fā)性膜性腎病極似，細胞增生、浸潤不明顯；b型：伴彌漫性系膜病變；c型：伴局灶節(jié)段性細胞增生，浸潤與硬化；d型：伴彌漫增生性病變或新月體形成。a、b亞型較c、d亞型預后好，表明附加病變影響預后。who型：腎小球硬化型，此型與其他腎小球疾病晚期硬化相似，常伴隨以上各型腎小球病變，如局灶節(jié)段或彌漫增殖性病變。部分人表現(xiàn)為單純腎小球硬化。狼瘡腎炎可以發(fā)生病理類型轉化，如局灶增殖轉化為彌漫性增殖，膜性腎炎轉化為局灶節(jié)段增殖或彌漫增殖，系膜增殖可轉變?yōu)榫衷罟?jié)段增殖等。(2)腎小管及間質病變：狼瘡腎炎中約50%70%有腎小管間質病變，常見于彌漫增殖型，也見于局灶型，少見于膜

58、型腎炎，罕見于系膜增生型。病變以小管萎縮，小管基底膜增厚，電子致密物沉積于小管基底膜及間質，嚴重者出現(xiàn)小管壞死。(3)腎小血管病變：常見以下幾種類型：高血壓引起的血管病變常見。小葉間動脈及出入球小動脈呈內(nèi)皮細胞腫脹、破壞，血管內(nèi)血栓，igg、c3沉積于血管壁，無炎癥反應。壞死性小血管炎，抗中性粒細胞質抗體(anca)陽性。腎臟血栓微血管病(renal thrombotic microangiopathy)，在無壞死的基礎上出現(xiàn)腎小動脈及間質毛細血管血栓，繼而發(fā)展為腎小球硬化。(4)活動性與慢性病變的判斷：腎活檢后可用半定量積分子方法評定病變情況，指導治療。公認的活動性指標：有活動性病變者主張積極給予皮質激素，免疫抑制劑