高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血顯微手術(shù)治療

1、高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血顯微手術(shù)治療        【摘要】     目的：探討高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療方法和效果。方法：對38例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者顯微手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)后復(fù)查頭顱CT示：血腫清除 >90%者30例，其余8例血腫清除<80%,術(shù)后存活32例，死亡6例。在存活32例中，術(shù)后六個月根據(jù)GOS評分：恢復(fù)良好10例，中殘：12例，重殘：8例，植物生存：2例。結(jié)論：高血壓基底區(qū)腦出血顯微手術(shù)治療對腦組織損傷小，血腫清

2、除率高，神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點。     【關(guān)鍵詞】  顱內(nèi)出血; 高血壓; 顯微外科手術(shù); 基底節(jié)    Microsurgical Treatment of Hypertensive Basal Ganglia HematomasE Hai-jun(The Second Hospital of Chifeng City, Neimenggu Chifeng 024000, China)Abstract： Objective: To study the method and effect of micro

3、surgical treatment on patients with hypertensive basal ganglia hematomas. Method:Thrity eight patients with hypertensive basalganglia hematomas underwent microsurgical treatment and the clinical data were retrospectively analysed. Result:The postoperative CT scan showed that 38 cases were removed th

4、e hematomas for more than 90% ,while 8 cases less than 80% .Thirty two patiants survived and 6 patients died after operation , The therapeutic effects of the survival were evaluated at 6 months after operation according to Glasgow Outcome Scale (GOS) categories: good recovery, moderate disability,se

5、vere disability,persistent vegetative state were obtained in 10 cases , 12 cases, 8 cases and 2 cases respectively. Conclusion:Microsurgical treatment is effective for hypertensive basal ganglia area hematomas,and it is characterized by minimal cerebral tissues injury,high hematomas removal ratio an

6、d good nervous function recovery.Key words： Intracranial hemorrhage; Hypertensive; Microsurgery; Basal ganglig從2004年12月至2008年12月我們應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血患者38例，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料：男性21例，女性17例，年齡：3076歲。既往均有高血壓病史，病程215年，多數(shù)患者對高血壓治療不規(guī)范，伴有糖尿病史5例。術(shù)前意識狀態(tài)：神志清醒2例，神志模糊14例，淺昏迷10例，昏迷12例，格拉斯哥(GCS)計分：GCS>13分：2例，9

7、12分：18例，68分：18例。臨床特征：單側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大4例，一側(cè)肢體偏癱34例，雙側(cè)椎體系征9例。出血部位和出血量：經(jīng)頭顱CT證實均為基底節(jié)區(qū)，左側(cè)18例，右側(cè)20例，破入腦室8例。血腫量以多田式公式計算：3050ml18例，5080ml12例， >80ml 8例。1.2 手術(shù)方法：額顳部翼點入路開顱，游離骨瓣后，咬除部分蝶骨嵴及部分顳鱗，先在顳部硬腦膜切一小口，用腦穿針穿刺抽出部分血腫減壓后，弧形剪開硬腦膜并懸吊于顱底側(cè)，然后在顯微鏡下從側(cè)裂上部靠近額葉剪開蛛網(wǎng)膜，后逆行解剖分離側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，以自然間隙達(dá)島葉表面，電灼島葉皮層血管后切開皮層12cm左右進(jìn)入血腫腔。在顯

8、微鏡下由淺至深逐步清除血腫，注意手術(shù)操作要輕柔，避免損傷側(cè)裂血管，予以棉片保護(hù)，清除血腫同時不斷用生理鹽水沖洗血腫腔，查看出血或滲血部位充分止血。因基底節(jié)區(qū)腦出血多為豆紋動脈破裂出血所致，術(shù)中查看清楚后雙極電灼防止再出血，如有血腫壁緊密粘連的小血塊不必強(qiáng)求清除，血腫壁廣泛滲血可用明膠海綿或止血紗布壓迫止血。術(shù)畢血腫腔置腦室外引流管。對于術(shù)前腦疝和減壓后腦組織腫脹者應(yīng)去除骨瓣并擴(kuò)大骨窗，以安全渡過術(shù)后腦水腫關(guān)，硬腦膜用人工硬瞙或自身筋膜擴(kuò)大縫合。2 結(jié) 果術(shù)后d1復(fù)查頭顱CT示：血腫清除>90%者30例，其余8例血腫清除<80%。術(shù)后存活32例，死亡6例，其中死于再出血1例，腎功能衰

9、竭2例，嚴(yán)重肺部感染1例，多臟器功能衰竭2例。術(shù)后6個月根據(jù)GOS評分：恢復(fù)良好10例，中殘：12例，重殘：8例，植物生存2例。3 討 論高血壓腦出血發(fā)病率，死亡率，致殘率均高。多年來對于出血量超過30ml以上外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療已達(dá)成共識。基底節(jié)區(qū)腦出血為高血壓腦出血的最常見部位，約占70%，常為豆紋動脈破裂出血，豆紋動脈起源于大腦中動脈的M1段，供應(yīng)內(nèi)囊，尾狀核，蒼白球，殼核及前聯(lián)合的外側(cè)部1,2。高血壓腦出血手術(shù)方式有多種，常規(guī)開顱血腫清除術(shù)對腦組織和腦血管的損傷較大，鉆顱血腫抽吸術(shù)，血腫清除不徹底，無法徹底止血，易再出血可能性大。現(xiàn)我們采用顯微手術(shù)技術(shù)，經(jīng)過血腫減壓腦組織塌陷后，分離側(cè)

10、裂沿大腦自然間隙分離至島葉，在島葉皮層無血管區(qū)電灼后切開皮層約12cm左右進(jìn)入血腫腔，對腦組織損傷小，術(shù)后創(chuàng)傷性腦水腫輕，血腫清除徹底。術(shù)中出血點多位于血腫的前部，為豆紋動脈出血所致，而島葉皮層據(jù)基底節(jié)區(qū)較近，經(jīng)島葉入路容易到達(dá)血腫區(qū)，在顯微鏡下容易找到出血血管，雙機(jī)電凝后徹底止血，術(shù)畢于血腫腔內(nèi)常規(guī)置腦室引流管，一方面是為了引流血性腦脊液，以減經(jīng)對腦組織的繼發(fā)性損傷，另一方面若術(shù)后殘余血腫量較大或術(shù)后再出血，可經(jīng)引流管注入尿激酶引流血腫，避免了再次開顱清除。本組4例術(shù)后再出血，經(jīng)腦室引流管注入尿激酶每日3萬單位，嵌閉46h后開放，經(jīng)過三次注入尿激酶治療后，血腫變小，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。在顯微鏡下行

11、經(jīng)側(cè)裂血腫清除時，注意避免損傷大腦中動脈，側(cè)裂引流靜脈及內(nèi)外側(cè)豆紋動脈，術(shù)中予以棉片保護(hù)，以避免術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)部位的腦梗死3。手術(shù)操作要輕柔，牽拉腦組織時張力不要過大，牽拉1520min，間歇35min左右，可以防止腦組織牽拉性損傷。在顯微鏡良好照明下，保護(hù)好側(cè)裂血管和大腦中動脈及分支，并不斷用生理鹽水沖洗降溫，防止重要結(jié)構(gòu)熱損傷，同時可查看血腫腔的出血及滲血部位。在清除血腫時吸引器吸力不要過大，防止對血腫壁新的損傷和出血，在查找出血動脈時不要苛意尋找。如有小血腫與血腫壁粘連緊密可以保留對于高血壓腦出血的時間選擇上以發(fā)病后7h內(nèi)超早期手術(shù)4效果好，高血壓腦出血在發(fā)病2030min形成血腫，12h

12、達(dá)高峰，67h逐漸停止，且80%的血腫擴(kuò)大均在6h。與腦出血血壓過高，頻繁嘔吐，呼吸道梗阻，過度脫水有關(guān)5。7h后血腫周圍腦組織開始水腫，壞死和出血，隨時間的延長而加重，在發(fā)病7h內(nèi)及時手術(shù)徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受損神經(jīng)元的功能，減少毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性反應(yīng)介質(zhì)對周圍腦組織的損傷，防止或減經(jīng)繼發(fā)性病理變化，尤其對血腫周圍半暗帶區(qū)的神經(jīng)功能有保護(hù)和改善作用5，本組12例，死亡1例，>7h 26例，死亡5例。術(shù)后控制好血壓非常重要，一般收縮壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)的2/3較為理想6，一般血壓維持在160/90mmHg，血壓不能過低，超過腦血管自動調(diào)節(jié)下限時，腦灌注下降可致腦缺血梗死。

13、血壓過高，可引起顱內(nèi)再出血，術(shù)后在脫水降顱壓藥物同時配合控制高血壓藥物，使血壓保持平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥控制和早期高壓氧，肢體功能鍛煉可減少后遺癥提高生活質(zhì)量?？傊哐獕夯坠?jié)區(qū)腦出血顯微手術(shù)治療， 通過血腫減壓后解剖側(cè)裂沿大腦生理間隙進(jìn)入，切開島葉皮層清除血腫。對腦組織損傷小，血腫清除率高，止血徹底，神經(jīng)功能恢復(fù)好。    【參考文獻(xiàn)】  1 Ture u,YasargilMG,Al-Mefty o,et al.Arteries of the insulaJ.Neurosurg,2000,92:676-687.2 Rhoton AL Jr.The supratentorial arteriesJ.Neurosurgery,2002,51(4suppl):S53-S120.3 Kaya RA,Turkmenoglu O,ZiYal IM,et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular