基本公共衛(wèi)生服務(wù)減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項(xiàng)目服務(wù)實(shí)施方案

1、減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項(xiàng)目服務(wù)方案為了切實(shí)做好我街道減鹽防控高血壓服務(wù)工作，提供低鹽膳食干預(yù)，指導(dǎo)培養(yǎng)良好健康的生活行為方式，結(jié)合我街道實(shí)際情況，制定以下實(shí)施方案：一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以 06 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓患者及高危人群等為重點(diǎn)。二、服務(wù)內(nèi)容高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查1. 結(jié)合建立、更新居民健康檔案信息及就診、隨訪服務(wù)，詢問了解居民血壓和食鹽攝入情況，獲得血壓值和居民食鹽攝入量等信息，并記入健康檔案。（見附件1）2. 在疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)院公共衛(wèi)生科指導(dǎo)下，對(duì)轄區(qū)居民食鹽攝入量及高血壓危險(xiǎn)因素水平做出評(píng)價(jià)，確定低鹽膳食干預(yù)的重點(diǎn)人群和

2、干預(yù)措施。高血壓患者低鹽膳食干預(yù)。結(jié)合高血壓患者健康管理服務(wù)，隨訪時(shí)詢問了解食鹽攝入量及飲食習(xí)慣，填寫隨訪記錄表，對(duì)其飲食等危險(xiǎn)因素水平作出評(píng)價(jià)，進(jìn)行低鹽膳食指導(dǎo)，與患者一起制定包括控制食鹽攝入量在內(nèi)的高血壓綜合干預(yù)措施，合理確定控制食鹽攝入量的目標(biāo)和計(jì)劃，在下一次隨訪時(shí)評(píng)估變化及進(jìn)展情況。（見附件2）高血壓高危人群干預(yù)。在對(duì)居民健康信息做出評(píng)估的基礎(chǔ)上，篩查確定高血壓高危人群。對(duì)篩查確定的高危人群每半年測(cè)量1 次血壓，詢問了解食鹽攝入量及飲食習(xí)慣，填寫記錄表，對(duì)其食鹽攝入量等高血壓危險(xiǎn)因素水平作出評(píng)估，指導(dǎo)制定控制食鹽攝入量、膳食改善及身體鍛煉的目標(biāo)及計(jì)劃，并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估變化及進(jìn)展情況

3、。（見附件 3）高血壓高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)為：具有以下 1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素： 收縮壓介于 130-139mmHg之間和 / 或舒張壓介于 85-89mmHg之間； 血脂異常。具有以下 2 項(xiàng)危險(xiǎn)因素： 男性 45 歲，女性 55 歲； 肥胖（ BMI28kg/m2 ）； 早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，男性 <55 歲，女性 <65 歲）； 長期過量飲酒（每日飲白酒 100ml ，且每周飲酒在 4 次以上）； 吸煙（每日吸煙 15 支，且連續(xù)吸煙在 10 年以上）。其他重點(diǎn)人群低鹽膳食指導(dǎo)。1. 結(jié)合 0-6 歲兒童健康管理服務(wù)，在服務(wù)時(shí)詢問了解膳食及食鹽攝入量情況，記入隨訪記錄表；進(jìn)行合

4、理膳食、低鹽膳食的指導(dǎo)。2. 結(jié)合孕產(chǎn)婦健康管理，在服務(wù)時(shí)詢問了解血壓、膳食及食鹽攝入量情況，記入隨訪記錄表；進(jìn)行合理膳食、低鹽膳食指導(dǎo)。3. 結(jié)合老年人健康管理服務(wù)，在服務(wù)時(shí)詢問了解血壓、膳食、食鹽攝入量情況，記入隨訪記錄表，并進(jìn)行評(píng)估；指導(dǎo)制定膳食改善及控制食鹽攝入量的目標(biāo)及計(jì)劃，并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估變化及進(jìn)展情況。- 2 -一般人群低鹽膳食干預(yù)。1. 設(shè)立低鹽膳食宣傳專欄、宣傳標(biāo)語。2. 每年舉辦 2 次以低鹽膳食與高血壓防治專題健康教育講座。3. 每年開展1 次以上低鹽膳食社區(qū)宣傳與公眾健康咨詢活動(dòng)。4. 為轄區(qū)居民家庭發(fā)放低鹽膳食宣傳材料。5. 按要求為轄區(qū)居民家庭發(fā)放控鹽工具。小型

5、餐飲單位減鹽指導(dǎo)。協(xié)助疾控中心每年對(duì)轄區(qū)食堂、小型餐飲單位進(jìn)行1 次減鹽指導(dǎo)，詢問了解食鹽使用量，對(duì)餐飲服務(wù)人員低鹽膳食知識(shí)和食鹽使用情況做出評(píng)估，提出合理控制食鹽使用量的可行性建議。三、服務(wù)流程收集轄區(qū)居民血壓及結(jié)合建食鹽攝立、更入量等高血壓新健康危險(xiǎn)因檔案和素相關(guān)提供各信息，類隨訪對(duì)高血服務(wù)，壓及其為服務(wù)相關(guān)危對(duì)象測(cè)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜量 血合評(píng)壓，詢估，明問食鹽確高血攝入量壓干預(yù)的重點(diǎn)人群與干預(yù)措施根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類處理按照高血壓篩查流程確診的高血壓患者符合判定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓高危人群0-6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點(diǎn)人群一般人群結(jié)合對(duì)患者定期隨訪，了解患者飲食習(xí)慣及食鹽攝入量情況，與患者一起制

6、定減少食鹽攝入量、膳食改善及身體鍛煉的目標(biāo)及計(jì)劃，并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估變化及進(jìn)展情況每半年測(cè)量 1 次血壓，了解飲食習(xí)慣及食鹽攝入量，指導(dǎo)制定控制食鹽攝入量、膳食改善及身體鍛煉的目標(biāo)及計(jì)劃，并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估變化及進(jìn)結(jié) 合0-6 歲兒童 健康管理服務(wù)，在服務(wù)時(shí)詢問了解膳食及食鹽攝入量情況，并進(jìn)行評(píng)估；進(jìn)行合理膳食、低鹽膳食指導(dǎo)；結(jié)合孕產(chǎn)婦健康管理，在服務(wù)時(shí)詢問了解血壓、膳食及食鹽攝入量情況，并進(jìn)行評(píng)估；進(jìn)行合理膳食、低鹽膳食指導(dǎo)；結(jié)合老年人健康管理服務(wù)，在服務(wù)時(shí)詢問了解血壓、膳食、食鹽攝入量情況，并進(jìn)行評(píng)估；指導(dǎo)制定膳食改善及控制食鹽攝入量的目標(biāo)及計(jì)劃，并在結(jié)合開展健康教育，在居民社區(qū)設(shè)立低

7、鹽膳食宣傳專欄或宣傳標(biāo)語；每年舉辦 2 次以上低鹽膳食與高血壓防治專題健康教育講座；每年開展 1 次以上低鹽膳食社區(qū)公眾宣傳活動(dòng)；為轄區(qū)居民家庭發(fā)放低鹽膳食宣傳材料；協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)，調(diào)查了解進(jìn)行合理膳食及減鹽技術(shù)指導(dǎo)，轄區(qū)食堂與小型餐飲單位評(píng)估食鹽使用量情況提出控制食鹽使用量的建議。食鹽使用量情況四、服務(wù)要求將減鹽防控高血壓綜合干預(yù)與健康檔案、健康教育、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓- 4 -患者健康管理等工作內(nèi)容有機(jī)結(jié)合。高血壓篩查與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查及各項(xiàng)干預(yù)工作由轄區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）具體實(shí)施，疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提

8、供技術(shù)支持。高危人群隨訪包括預(yù)約到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。五、考核指標(biāo)高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查人群覆蓋率=調(diào)查人數(shù)/ 轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) ×100。高血壓高危人群干預(yù)率=進(jìn)行干預(yù)的高血壓高危人數(shù)/ 發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人數(shù)×100。低鹽膳食健康指導(dǎo)家庭覆蓋率=知曉低鹽膳食健康知識(shí)家庭戶 / 轄區(qū)常住居民總戶數(shù)×100。控鹽工具家庭覆蓋率=擁有控鹽工具的家庭戶/ 轄區(qū)常住居民總戶數(shù) ×100餐飲單位減鹽技術(shù)指導(dǎo)率=進(jìn)行指導(dǎo)的轄區(qū)食堂和小型餐飲場(chǎng)所數(shù) / 轄區(qū)食堂和小型餐飲場(chǎng)所數(shù)×100。六、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項(xiàng)目領(lǐng)

9、導(dǎo)小組，由張志南任組長，邱同軍任副組長，其他工作人員任成員，具體負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，確保調(diào)查的真實(shí)性可靠性。附件：1、高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查表2、高血壓患者低鹽膳食干預(yù)隨訪服務(wù)表3、高血壓高危人群干預(yù)調(diào)查與隨訪記錄表4、醫(yī)院減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組2015年5月6日附件 1高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查表- 6 -戶主：編號(hào) 調(diào)查日期年月日過去 3 個(gè)月內(nèi)，常住在家中一起吃飯的人數(shù)？（包括沒有戶籍但在您家居1住的人，如親戚、保姆等）： _1.1其中一起吃飯的低于6 歲的兒童有幾人？ _2 過去的 3 個(gè)月，您家平均一個(gè)月吃 _克鹽？3 過去的 3 個(gè)月，您家平均一個(gè)月吃 _克醬油？

10、附件 2高血壓患者低鹽膳食干預(yù)隨訪服務(wù)表姓名：編號(hào) -食鹽攝入量（克/ 天）隨訪日期年月日個(gè)人膳食請(qǐng)回憶在過去3 個(gè)月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量（可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r酌情增加）進(jìn)食次數(shù)食物名稱是否吃平均每次（1是，2否）次 / 天次/ 周次 / 月克 )食用量 (咸蛋咸魚蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬食鹽攝入量（克/ 天）隨訪日期年月日個(gè)人膳食請(qǐng)回憶在過去3 個(gè)月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量（可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r酌情增加）是否吃進(jìn)食次數(shù)平均每次食物名稱次 / 天次/ 周（1是，2否）次 / 月克 )食用量 (咸蛋咸魚蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬附件 3高血壓高危人群干預(yù)調(diào)查與隨訪記錄表姓名：編號(hào) -食鹽攝入量（克/ 天）隨訪日期年月日- 8 -個(gè)人膳食請(qǐng)回憶在過去3 個(gè)月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量（可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r酌情增加）進(jìn)食次數(shù)食物名稱是否吃平均每次（ 1是， 2否）次 / 天次/ 周次 / 月克)食用量 (咸蛋咸魚蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬隨訪方式1門診2家庭 3 電話體征血壓（ mmHg ）日吸煙量（支）生活日飲酒