一級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)

1、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)（適用一級(jí)醫(yī)院）醫(yī)院名稱：執(zhí)業(yè)所在縣（區(qū)）：巴中市衛(wèi)生局二OO八年巴中市醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)一、醫(yī)院名稱：（中文） （英文）二、醫(yī)院等級(jí)： 初次評(píng)定時(shí)間： 復(fù)審時(shí)間： 三、醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼： 執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 四、醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址 郵編： 電話： 電傳： E-mail ： 五、院長(zhǎng)姓名： 電話： 電傳： E-mail： 六、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)姓名：電話：電傳：E-mail :七、醫(yī)務(wù)科主任姓名：電話：電傳：E-mail :八、護(hù)理部主任姓名：電話：電傳：E-mail ：九、急診科主任姓名：電話：電傳：E-mail ：十、外科主任姓名:電話:電傳:E-mail :1 '、內(nèi)科主任姓名:電話：電傳：

2、E-mail :十二、評(píng)審負(fù)責(zé)人姓名:電話：電傳：E-mail:十三、上年度日最高急診人次：（在十四、上年度日最高住院人次：（在十五、上年度日最高門(mén)診人次：（在按照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則的要求,月 日）人次月 日）人次月 日）人次經(jīng)過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng)審，目前條件成熟，本院所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查與考核，特申請(qǐng) 醫(yī)院評(píng)審。院長(zhǎng)（簽名）：日期:附表：上年度醫(yī)院運(yùn)營(yíng)基本數(shù)據(jù)表A、床位設(shè)置與人員配置基本情況表一、評(píng)審資料上周期評(píng)審時(shí)間： 首次評(píng)審時(shí)間： 醫(yī)院評(píng)定等級(jí)： 二、床位設(shè)置（一）編制床位 張，可開(kāi)放床位 張1、普通床位 張，2、特殊床位 張3、特需服務(wù)床位 張，4、急診

3、留觀床位 張5、干部保健床位 張，6、其他床位 張（二）臨時(shí)應(yīng)急（即在啟動(dòng)緊急意外災(zāi)害事故處理預(yù)案時(shí)）可加床位： 張 三、人員配置（一）員工總數(shù) 名，床位與員工比例： 1。1、在冊(cè)職工 名，2、退休返聘職工 名，3、外聘衛(wèi)技人員一名4、聘用制護(hù)士 名，5、聘用制工人 名（二）衛(wèi)生技術(shù)人員 名，占總?cè)藬?shù)%1、醫(yī)師 名，（未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名）2、護(hù)理人員 名，（未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名）3、醫(yī)技人員：（1）檢驗(yàn) 名（2）放射 名（3）藥劑 名 （4）其他醫(yī)技 名（三）其他專業(yè)技術(shù)人員 名，名，名（四）管理人員 名其中：業(yè)務(wù)管理 名，行政管理 名，黨、工、團(tuán)人員 名（五）工勤人員 名（社會(huì)

4、化服務(wù)：否口，是口，全部口，部分口） 四、衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)類別主任 醫(yī)、護(hù)、 技師副主任 醫(yī)、護(hù)、 技師主治醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技士合計(jì)數(shù)技總衛(wèi)同比 占人想重醫(yī)師數(shù)護(hù)理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計(jì)數(shù)占衛(wèi)技人員 總數(shù)比重需要另加說(shuō)明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:B、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)表-、基本情況（一）開(kāi)放床位數(shù) 張，設(shè)置臨床科室 個(gè)，醫(yī)技科室 個(gè)（二）員工總數(shù) 名（衛(wèi)技人員 名，其中醫(yī)生 名，護(hù)理人員 名）二、工作量（一）門(mén)診人次，急診一人次，門(mén)診手術(shù)人次（二）入院人次，出院人次，住院手術(shù)人次三、經(jīng)營(yíng)

5、運(yùn)行狀況（一）總收入萬(wàn)元（具中藥費(fèi)收入萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼萬(wàn)元）（二）總支出 萬(wàn)元（其中人員經(jīng)費(fèi) 萬(wàn)元）其中：（1）住院收入 萬(wàn)元（其中住院藥費(fèi)收入 萬(wàn)元），每床日費(fèi)用 元/床日，其中藥費(fèi) 元（2）門(mén)急診收入 萬(wàn)元（其中門(mén)急診藥費(fèi)收入 萬(wàn)元），每門(mén)診人次費(fèi)用 元/人次，其中藥費(fèi) 元四、工作情況（一）門(mén)診三次確診率%（二）住院七日確診率%（三）醫(yī)院感染率%（四）無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率_（五）無(wú)菌切口感染率%（六）治愈好轉(zhuǎn)率%（七）死亡率%（八）急診危重病人搶救成功率%（九）病房危重病人搶救成功率 %（十）出入院診斷符合率_%（）住院病歷甲級(jí)率（自查） % （十二）受理醫(yī)療投訴一件（十二）市級(jí)以上科研立題項(xiàng)

6、（十四）狀巾級(jí)以上科技成果 項(xiàng)（十五）人才培養(yǎng)投入經(jīng)費(fèi) 萬(wàn)元需要另加說(shuō)明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:C、醫(yī)院評(píng)審考核主要業(yè)績(jī)指標(biāo)表基本指標(biāo)年度值修正指標(biāo)（土）年度值1、年門(mén)診人次每床位日平均門(mén)診人次2、年急診人次年急診搶救人次數(shù)3、年住院病人出院數(shù)一周內(nèi)患者再住院率%4、年住院手術(shù)例數(shù)（CM3分類 01-99）年門(mén)診手術(shù)例數(shù)（CM3分類01-86 ）5、年門(mén)、急診人次/每名醫(yī)生年床位工作日/每名醫(yī)生年門(mén)、急診人次/每名護(hù)士年床位工作日/每名護(hù)士6、病理診斷與臨床主要診斷 符合率手術(shù)前后診斷符合率%7、治愈

7、好轉(zhuǎn)率%病房危重病人搶救成功率%8、醫(yī)院感染率%無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率%9、平均住院日平均床位工作日10、床位使用率%床包周轉(zhuǎn)率11、抗生素處方/百?gòu)堥T(mén)診處方注射處方/每白張門(mén)診處方12、每門(mén)診人次費(fèi)用門(mén)診藥品占門(mén)診總收入比重%13、每住院床日費(fèi)用錯(cuò)誤！鏈接無(wú)效。14、流動(dòng)比率 （2）固定資產(chǎn)凈值率%15、對(duì)尊重病人權(quán)利的評(píng)價(jià)職工對(duì)醫(yī)院工作的評(píng)價(jià)16、公開(kāi)發(fā)表論文（ISSN） / 論著數(shù)/承擔(dān)部、省、市、院的科研項(xiàng)目與 獲獎(jiǎng)數(shù)/注釋：1、評(píng)審資料為上一年度資料；2、基本指標(biāo)是對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行初步判定；3、修正指標(biāo)是進(jìn)一步對(duì)基本指標(biāo)出現(xiàn)偏差的因素進(jìn)行調(diào)整；4、結(jié)合基本指標(biāo)、修正指標(biāo)取得醫(yī)院績(jī)效的綜合評(píng)

8、價(jià)；5、流動(dòng)比率=流動(dòng)資產(chǎn)/流動(dòng)負(fù)債需要另加說(shuō)明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:D-1醫(yī)院藥品購(gòu)銷情況表科目（）年度注釋藥進(jìn)*藥品購(gòu)入總成本（萬(wàn)元）藥品庫(kù)購(gòu)入藥品所需總金額，品銷包拈中成約、四約和飲片。購(gòu)差*進(jìn)銷差價(jià)金額（萬(wàn)元）批零差價(jià)與藥品折扣讓利之銷價(jià)和，包拈中成約、四約和飲片。情情差價(jià)率（%）況況兩約*購(gòu)入成本（萬(wàn)元）藥品庫(kù)購(gòu)進(jìn)四約金額系指四約進(jìn)銷庫(kù)購(gòu)進(jìn)的國(guó)產(chǎn)、合資和進(jìn)口藥差價(jià)的總金額。分析*差價(jià)總金額（萬(wàn)元）批零差價(jià)與藥品折扣讓利之和（不含讓利給病人的部分）。差價(jià)率（%）中藥 進(jìn)銷 差價(jià) 分析*購(gòu)入成

9、本（萬(wàn)兀）含中成藥與飲片，以中藥庫(kù)購(gòu) 進(jìn)中藥時(shí)所付款的金額計(jì)算。*差價(jià)總金額（萬(wàn)元）差價(jià)率（）招 標(biāo) 采 購(gòu)*購(gòu)入成本（萬(wàn)兀）*品種數(shù)（個(gè)）差價(jià)減少金額（較上年同期） （萬(wàn)元）讓利于病人金額（萬(wàn)元）進(jìn)口藥*購(gòu)入成本（萬(wàn)兀）進(jìn)口藥系指在中國(guó)大陸地區(qū)以 外企業(yè)生產(chǎn)的藥品*品種數(shù)（個(gè)）注：呆”由醫(yī)院提供數(shù)據(jù)人填寫(xiě)需要另加說(shuō)明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:D-2醫(yī)院藥品使用情況表科目（）年度注釋年門(mén)診門(mén)診*總收入（零售價(jià)，門(mén)診各藥房（含急診藥房）發(fā)出藥和住藥房萬(wàn)元）約品的總收入，包拈四約、中成品 院藥藥和飲片收入。

10、使品收占藥品總收入用入(%)情住院*總收入（零售價(jià)，住院各藥房發(fā)出藥品的總收入，況藥房萬(wàn)元）包拈四約、中成約和飲片收入。占藥品總收入(%)抗*西藥藥品總出庫(kù)總金額門(mén)診各科藥房及急診藥房和住菌（零售價(jià)，萬(wàn)元）院藥房，不包括中成藥和飲片的藥 使 用 情 況收入。*抗菌藥出庫(kù)金額（零售 價(jià)，萬(wàn)元）本項(xiàng)統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物，包括抗生 素類和合成抗菌藥物類，不含植 物成份的抗菌藥（見(jiàn)醫(yī)保目錄分 類）。占四約出庫(kù)總金額（）門(mén)診 藥房*抗菌藥出庫(kù)金額 （零售價(jià)，萬(wàn)元）占抗菌藥總金額（%）占門(mén)診藥房總收入（）住院 藥房*抗菌藥出庫(kù)金額（零售價(jià)，萬(wàn)元）占抗菌藥總金額（%）占住院藥房總收入（）注：呆”由醫(yī)院提供數(shù)據(jù)人填

11、寫(xiě)需要另加說(shuō)明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:D-3（）年度藥品出庫(kù)金額前10位排序排序商品名（通用名）規(guī)格單位出庫(kù)量出庫(kù)金額（零售價(jià)，萬(wàn)元）需要另加說(shuō)明的事宜:D-4（）年度抗生素出庫(kù)金額前10位排序排序商品名（通用名）規(guī)格單位出庫(kù)量出庫(kù)金額（零售價(jià)，萬(wàn)元）需要另加說(shuō)明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:附件：醫(yī)院運(yùn)營(yíng)基本數(shù)據(jù)表填寫(xiě)說(shuō)明一、床位設(shè)置與人員配置基本情況（一）床位設(shè)置欄目：“特殊床位”是指按照主管部門(mén)編辦下發(fā)或 文

12、件規(guī)定的各類監(jiān)護(hù)床位。（二）人員配置欄目：醫(yī)師是指已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與取得執(zhí)業(yè) 注冊(cè)的人員，未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可是指本屆與歷屆中未轉(zhuǎn)正及未 取得執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè)注冊(cè)的醫(yī)師。（三）護(hù)士是指已獲得注冊(cè)資格的人員，包含合同制護(hù)士獲得注 冊(cè)資格的情況。未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可是指本屆與歷屆中未轉(zhuǎn)正及 未取得注冊(cè)資格的護(hù)士。（四）其他專業(yè)技術(shù)人員是指取得財(cái)會(huì)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)工程、機(jī) 電等專業(yè)資格，并在本專業(yè)崗位上工作的人員。（五）管理崗位人員中多崗兼職的人員，只填寫(xiě)首崗，不能多崗 填寫(xiě)。二、本年度/上年度醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)（一）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況欄目：財(cái)政補(bǔ)貼是指經(jīng)營(yíng)補(bǔ)貼，不含基建、 大型設(shè)置購(gòu)置等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。（二）工作情況欄目：對(duì)門(mén)診三次確診率未統(tǒng)計(jì)的醫(yī)院可不填。三、醫(yī)院評(píng)審考核主要業(yè)績(jī)指標(biāo)表（上年度）：詳見(jiàn)下方的注釋（一）按照四JI省衛(wèi)生廳衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表規(guī)定填寫(xiě)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；（二）抗生素處方/百?gòu)堥T(mén)診處方：按處方管理辦法有關(guān)規(guī) 定要求進(jìn)行，抽取100張門(mén)診處方（干部保健、特需、兒童處方除 外）進(jìn)行分析；（三）注射藥處方/每百?gòu)堥T(mén)診處方：按處方管理辦法有關(guān) 規(guī)定要求進(jìn)行，抽取100張門(mén)