妊娠期外科急腹癥的診治

1、    妊娠期外科急腹癥的診治        摘要：目的探討妊娠期外科急腹癥的診斷與治療。方法回顧性分析近10年收治的妊娠期外科急腹癥48例的診治情況。結(jié)果急性闌尾炎29例，急性膽囊炎16例，急性胰腺炎3例。全組手術(shù)治療41例，其中闌尾切除27例，膽囊切除12例(其中加膽總探查5例)，胰腺手術(shù)2例。術(shù)后切口感染8例，流產(chǎn)2例，早產(chǎn)2例，胎兒死亡2例，母體死亡2例。結(jié)論對(duì)妊娠各期的外科急腹癥應(yīng)取積極的手術(shù)治療。合理的剖腹手術(shù)不會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡發(fā)生率。發(fā)生母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥

2、的主要原因是對(duì)妊娠期急腹癥的診斷延誤或拖延手術(shù)所致的病情加重，并非手術(shù)所致。關(guān)鍵詞：腹部，急診/外科學(xué)；妊娠并發(fā)癥中分類號(hào)：R656.1；R714.25文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-6947(2000)04-0379-02 妊娠期外科急腹癥因妊娠時(shí)解剖和生理的改變，常使急腹癥的癥狀隱匿，診斷困難，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母嬰生命。19881999年間我院收治妊娠期急腹癥48例，報(bào)告如下。1臨床資料1.1妊娠期急性闌尾炎本組29例，發(fā)生在妊娠早、中、晚期者分別為6，14，9例。具轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛16例，右側(cè)腹痛10例，全腹痛3例；伴右側(cè)腰痛2例，伴惡心、嘔吐18例，發(fā)熱8例。具典型麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛

3、19例，平臍或高于麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛10例，腹肌緊張6例，反跳痛10例。1.2妊娠期急性膽囊炎本組16例，發(fā)生在妊娠早、中、晚期者分別為4，6，6例。具右上腹疼痛12例，肩背部放射性痛10例，臍上疼痛4例。鞏膜黃染2例；墨非氏征陽(yáng)性10例，其中4例捫及腫大膽囊。所有病例均經(jīng)B超檢查，14例發(fā)現(xiàn)膽石。1.3妊娠期急性胰腺炎本組3例，發(fā)生在妊娠晚期1例，分娩后2d內(nèi)者2例。具肥胖與高脂血癥1例，產(chǎn)時(shí)頓吃油膩食物2例，妊娠前有膽絞痛史發(fā)作1例，均無(wú)糖尿病史。3例均有上腹劇烈而持續(xù)絞痛、伴頻繁嘔吐、腹部膨隆、壓痛、反跳痛等癥狀與體征。血淀粉酶升高2例，尿淀粉酶升高1例；尿糖陽(yáng)性1例，血糖升高2例。B超檢查1例

4、伴膽石，1例胰腺膿腫形成。2治療及結(jié)果2.1急性闌尾炎2例發(fā)生在妊娠早期經(jīng)保守治療而愈；另27例均經(jīng)手術(shù)和病理 證實(shí)，其中單純性闌尾炎15例，化膿性7例，壞疽性4例，穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎3例，術(shù)時(shí)放置引流5例。術(shù)后切口感染4例，流產(chǎn)1例，早產(chǎn)1例；母體、胎兒死亡各1例。2.2急性膽囊炎16例中經(jīng)保守治療6例(其中2例因反復(fù)發(fā)作改行手術(shù)治療)，9例一經(jīng)確診即予手術(shù)治療(其中膽總管探查5例)；另1例發(fā)生在臨產(chǎn)期，先經(jīng)保守治療讓其自然分娩，產(chǎn)后施行膽囊切除術(shù)。術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)1例，早產(chǎn)1例，胎兒死亡1例。2.3急性胰腺炎3例中1例為膽石性胰腺炎經(jīng)及時(shí)手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥。1例保守治療而愈。另1例并發(fā)胰腺膿腫，

5、母體死于多器官功能衰竭。3討論3.1診斷妊娠期外科急腹癥最常見(jiàn)為急性闌尾炎，其次為膽石并膽囊炎1，2。由于妊娠期解剖和生理的改變，其表現(xiàn)常不典型，易被延誤3。診斷和治療的延誤常易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和增加病死率4。本組患者在入院24h內(nèi)未確診者達(dá)18.8%(9/48)，因此，要提高妊娠期急腹癥早期確診率，必須注意以下幾點(diǎn)：應(yīng)充分認(rèn)識(shí)妊娠期解剖和生理上的改變。因妊娠期婦女盲腸和闌尾隨子宮的增大而移位，闌尾炎癥時(shí)，其體征常不典型。妊娠時(shí)腹壁的牽伸擴(kuò)張，腹肌變薄松馳，對(duì)炎癥的反應(yīng)性逐漸降低，腹膜炎的體征變得輕微，易致急腹癥早期延誤診斷。另外，某些妊娠引起的急性病理性腹痛，如妊娠晚期發(fā)生的腹直肌破裂致出血可

6、刺激腹膜造成下腹痛，易與闌尾炎混淆。在生理上，妊娠期孕酮增加，使胃排空延遲，食道下段括約肌張力降低，出現(xiàn)食道返流，常有惡心、嘔吐，上腹痛等不適，易誤認(rèn)為急腹癥。再者，妊娠期脈搏增加，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉增快，血清堿性磷酸酶和淀粉酶輕度增高，而使急腹癥時(shí)評(píng)價(jià)這些指標(biāo)產(chǎn)生困難；在做出妊娠期外科急腹癥的診斷前，應(yīng)與婦產(chǎn)科疾病鑒別。如子宮附件扭轉(zhuǎn)，盆腔附件急性炎癥，子宮肌瘤紅色變性或漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)，宮外孕，妊娠晚期的胎盤早剝，子宮破裂等，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真的體格檢查及陰道后穹窿穿刺，結(jié)合B超檢查，?？勺龀鲨b別診斷。3.2治療對(duì)于妊娠期急性闌尾炎由于妊娠早中期闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療后常易復(fù)發(fā)，妊娠

7、晚期因盆腔器官充血，闌尾一旦出現(xiàn)急性炎癥，易發(fā)生壞死穿孔，而大網(wǎng)膜被子宮推向一側(cè)不能發(fā)揮“腹腔衛(wèi)士”的作用，以致闌尾穿孔時(shí)不易局限而擴(kuò)散為彌漫性腹膜炎，此時(shí)母嬰的危險(xiǎn)性驟然增加。因此，多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)一旦確診應(yīng)采取積極的手術(shù)治療14，不應(yīng)因考慮防止流產(chǎn)、早產(chǎn)而猶豫不決或拖延手術(shù)。急性闌尾炎若無(wú)壞疽穿孔，即使在孕期施行手術(shù)并不增加流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎兒死亡等并發(fā)癥4，5。本組妊娠期急性闌尾炎29例中，2例因延誤診斷或寄希望于抗菌素治療而拖延手術(shù)致穿孔發(fā)生彌漫性腹膜炎，造成早產(chǎn)1例，死胎1例；另1例發(fā)生于妊娠晚期(孕37周)采取在行剖宮產(chǎn)同時(shí)施行闌尾切除治愈，其余均及時(shí)手術(shù)無(wú)母嬰并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為導(dǎo)致母嬰

8、并發(fā)癥及危險(xiǎn)性的重要原因是腹部炎癥的擴(kuò)散和嚴(yán)重化，腹腔膿毒癥和全身嚴(yán)重中毒，而非手術(shù)本身所致。對(duì)于妊娠期急性膽囊炎的治療意見(jiàn)仍有爭(zhēng)論，有人認(rèn)為大多數(shù)病例急性發(fā)作時(shí)經(jīng)保守治療可獲得緩解，而手術(shù)治療易發(fā)生母嬰并發(fā)癥，因而建議妊娠期應(yīng)盡量不做膽囊切除術(shù)6。持反對(duì)意見(jiàn)者認(rèn)為，保守治療即延長(zhǎng)了治療時(shí)間，又可致反復(fù)發(fā)作。而非復(fù)雜性膽囊切除并不增加并發(fā)癥，因此主張妊娠期可行膽道手術(shù)7。另外，國(guó)外以腹腔鏡施行膽道手術(shù)已獲得較成功的經(jīng)驗(yàn)，并認(rèn)為是一個(gè)安全而有效的方法8。本組16例，手術(shù)治療12例，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)各1例；1例因急性梗阻性膽囊炎而致胎兒死亡。證明在妊娠期施行合理的膽道手術(shù)并不增加母嬰的并發(fā)癥。妊娠期

9、胰腺炎的治療與一般胰腺炎基本相似9，但若確診膽石性胰腺炎或胰腺膿腫，應(yīng)果斷手術(shù)治療。本組1例并發(fā)胰腺膿腫，因拖延手術(shù)時(shí)間，致母體多器官功能衰竭死亡，應(yīng)引以為戒。在妊娠期急腹癥施行手術(shù)時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)操作的輕柔，尤其是妊娠早晚期應(yīng)盡可能避免刺激和搬動(dòng)子宮，并盡量避免在宮旁放置引流5，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)。作者簡(jiǎn)介：夏一平(1957-)，男，浙江溫州人，浙江省溫州市甌海區(qū)人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事普外臨床研究。夏一平(浙江省溫州市甌海區(qū)人民醫(yī)院普外科，浙江溫州325005)王成律(浙江省泰順縣人民醫(yī)院普外科，浙江泰順325500)參考文獻(xiàn)：1胡繼康.妊娠期急性闌尾炎的診斷與治療J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1989，9(7)：369-370.2張德林.妊娠期急性闌尾炎119例分析J.普外臨床，1991，6(3)：174-175.3謝連昆.妊娠中晚期急性闌尾炎24例分析J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1989，9(7)：349-350.4顧美皎.妊娠與外科J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1993，13(10)：594-595.5吳在德.女性病人急腹癥時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1993，13(8)：487-488.6陳德誼.妊娠期膽石癥的處理J.國(guó)外醫(yī)學(xué).外科分冊(cè)，1998，3：132-133.7李謀秋.妊娠時(shí)膽囊切除術(shù)而無(wú)流產(chǎn)或早產(chǎn)J