高血壓患者健康管理核查表

1、附件 3-2 高血壓患者健康管理核查表考核單位：1. 從考核地區(qū)的高血壓患者健康管理人員名單或建檔登記記錄中，隨機抽查已管理的高血壓患者，核查真實性。2. 調(diào)查人員核實訪談對象姓名后， 按照核查表要求進行訪談， 并如實記錄。根據(jù)核查情況， 在各題的選擇項上打“”， 并將選項序號填在“回 答”欄中。3. 調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談記錄和檔案記錄，核查高血壓患者健康管理服務的真實性。4. 調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談記錄和檔案記錄，核查高血壓患者健康管理服務及相應檔案記錄是否符合國家規(guī)范要求。1基礎(chǔ)資料1.1訪談對象類型產(chǎn)婦06歲兒童家長高血壓 糖尿病65 歲及以上老年人1.2檔案編號：1.3檔

2、案類型： 紙質(zhì)檔案 電子檔案1.4姓名：1.5性別： 男 女1.6居住地： 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）1.7聯(lián)系方式：面對面核查電話核查 （ 電話:）1.8實足年齡（歲）：1.9戶口是否在本縣區(qū) 是 否2訪談記錄2.1聯(lián)系結(jié)果聯(lián)系上，接受訪談 （不失訪，繼續(xù)問卷） 聯(lián)系上，不接受訪談 （失訪，跳轉(zhuǎn)到 3.1 ）未聯(lián)系上 （失訪，跳轉(zhuǎn)到 3.1）未聯(lián)系上，電話錯號 /電話不存在 /地址錯誤（失訪，跳轉(zhuǎn)到 3.1）2.2請問您是（被訪者名字）本人嗎？ 本人 家屬（含保姆）其他 （失訪，跳轉(zhuǎn)到 3.1 ）2.3您知道自己（或被訪者名字）有高血壓嗎？高血壓 高血壓和糖尿病 高血壓和其他疾病否認高血壓 （跳轉(zhuǎn)到

3、 3.1 ） 不知道（失訪， 跳轉(zhuǎn)到 3.1 ）2.4去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心 / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給您做過健康體檢嗎（有沒有測量血壓、聽診心肺）？體檢過 （進行了血壓測量和心肺聽診 ）（跳轉(zhuǎn)到 2.6） 沒有體檢 記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到 3.1）2.5沒有體檢的原因是：不知道有體檢，沒有通知 知道有體檢，但沒時間或覺得沒必要 其他原因：2.6去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 村醫(yī)對您的隨訪情況？（包括醫(yī)生通過上門或門診等多種形式的面對面隨訪服務；醫(yī)生僅通過電話詢問的不算在內(nèi)）大約每月隨訪一次（含不到一個月） 大約每兩個月隨訪一次 大約每季度隨訪一次 大約每半年隨訪一次

4、大約每年隨訪一次沒有隨訪過 （跳轉(zhuǎn)到 2.8 ）記不清 （失訪，跳轉(zhuǎn)到 3.1 ）2.7去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 村醫(yī)在給您隨訪時，向您提供了下列哪些服務？ （除以外，其他選項可多選；除以外，選擇其他選項后跳轉(zhuǎn)到 3.1 ）測量血壓詢問您近期身體情況 詢問您的生活方式（如：吸煙、飲酒、運動、飲食等）詢問您服藥情況對您進行健康指導（如：生活方式指導） 沒有提供這些服務2.8沒有隨訪的原因是： 不知道有隨訪，沒有通知 知道有隨訪，但沒時間或覺得沒必要 其他原因：3訪談基礎(chǔ)情況3.1訪談基礎(chǔ)情況 不失訪 失訪（結(jié)束問卷） 失訪，電話錯號 / 電話不存在（結(jié)束問卷）4真實性

5、核查（不真實同時判定為不規(guī)范）4.1是否存在提前進行應對性準備，如提前通知被訪談人員、誘導被訪者提供與事實不符的信息、冒充被訪談人員等情況？（在我們來之前，您知道我們找您訪談嗎？誰通知的？和您怎么說的？）有（為不真實，跳轉(zhuǎn)到 4.3 ） 沒有4.2根據(jù)訪談記錄，與健康檔案記錄進行比較 （除以外，其他選項可多選；任一項訪談情況與健康檔案不符，為不真實）訪談情況與健康檔案相符：體檢和隨訪服務提供情況與檔案記錄一致訪談情況與健康檔案不符：非高血壓患者訪談情況與健康檔案不符：未體檢，有體檢記錄訪談情況與健康檔案不符：未隨訪，有隨訪記錄訪談情況與健康檔案不符：隨訪中未測量血壓，有血壓記錄4.3是否真實：

6、 真實 不真實（跳轉(zhuǎn)到 5.6 ）5規(guī)范性核查5.1根據(jù)訪談記錄，未按服務規(guī)范要求提供的服務有（除以外，其他選項可多選；出現(xiàn) 3 項及以上的服務未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到 5.6 ）沒有提供年度健康體檢 沒有提供隨訪服務 隨訪次數(shù)沒有達到規(guī)范要求 隨訪中沒有測量血壓隨訪中沒有了解近期身體情況隨訪中沒有了解生活方式隨訪中沒有了解服藥情況隨訪中沒有進行健康指導上述服務均提供5.2根據(jù)檔案記錄， 2017 年健康體檢記錄中，填寫空項、錯項或漏項的欄目 （除以外，其他選項可多選；出現(xiàn)任何一種情況均為不規(guī)范）血壓未填寫 現(xiàn)存主要健康問題未填寫 危險因素控制不正確 健康指導未填寫 超重肥胖、血壓高以及輔助檢查異常結(jié)果未評價 無空項、漏項或錯項5.32017年最后 1 次隨訪記錄中填寫 空項、漏項或錯項 的欄目（除以外，其他選項可多選，出現(xiàn) 2 項及以上，或血壓值未填為不規(guī)范）隨訪日期癥狀血壓生活方式指導服藥依從性此次隨訪分類用藥情況無空項、漏項或錯項5.4根據(jù)檔案記錄， 2017 年隨訪中，是否出現(xiàn)連續(xù)兩次血壓控制不滿意的情況？是否（跳轉(zhuǎn)到 5.6 ）5.5根據(jù)檔案記錄， 2017 年隨訪中，對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診？ 是否 （視為