建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、建 設(shè) 項(xiàng) 目 竣 工 環(huán) 境 保 護(hù)驗(yàn) 收 申 請(qǐng) 表項(xiàng) 目 名 稱建 設(shè) 單 位 （蓋章）建 設(shè) 地 點(diǎn)項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人聯(lián) 系 電 話環(huán)保部門填 寫收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期編 號(hào)郵 政 編 碼國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制說(shuō) 明1、本表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法編制。2、本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3、表格中填不下或仍需另加說(shuō)明的內(nèi)容可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4、封面建設(shè)單位需加蓋公章。5、本表屬國(guó)家級(jí)審批須一式6份，屬省級(jí)審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6、本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批

2、后分送有關(guān)部門存檔。表一項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別 建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建 改擴(kuò)建 技術(shù)改造 畫）報(bào)告表審批部門、文號(hào)及時(shí)間 初步審計(jì)審批部門、文號(hào)及時(shí)間總投資概算 萬(wàn)元其中環(huán)保投資 萬(wàn)元所占比例%實(shí)際總投資 萬(wàn)元其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例%實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資廢水治理 萬(wàn)元廢氣治理 萬(wàn)元噪聲治理 萬(wàn)元固廢治理萬(wàn)元綠化、生態(tài)萬(wàn)元其它萬(wàn)元報(bào)告表編制單位環(huán)保設(shè)施施工單位開(kāi)工日期環(huán)保設(shè)施施工單位開(kāi)工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗(yàn)收檢測(cè)單位年工作時(shí)小時(shí)/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力）：表二主要環(huán)境問(wèn)題及污染治理情況簡(jiǎn)介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)

3、生量（標(biāo)米3/時(shí)）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標(biāo)米3/時(shí)）設(shè)計(jì)處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實(shí)際處理量（噸/日）固體廢氣物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數(shù)量固廢排放量（噸/年）表三廢水監(jiān)測(cè)結(jié)果排 放口編 號(hào)污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測(cè)結(jié)果排 放口編 號(hào)污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放筒高度廠界噪聲監(jiān)測(cè)結(jié)果噪聲測(cè)點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測(cè)值（Db(A)）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它注:1、廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為千克/年，其他項(xiàng)目總量單位均為噸/年； 2、廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/年。表四驗(yàn)收組驗(yàn)收意見(jiàn)： 姓 名單

4、 位職務(wù)、職稱簽 名組長(zhǎng)副組長(zhǎng)表五 驗(yàn)收組成員名單表六行業(yè)主管部門驗(yàn)收意見(jiàn)：經(jīng)辦人（簽字）： （公章） 年 月 日地方環(huán)保行政主管部門驗(yàn)收意見(jiàn)： 經(jīng)辦人（簽字）： （公章） 年 月 日表七負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境行政主管部門驗(yàn)收意見(jiàn)： 編號(hào)：（公章）經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日表八建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”驗(yàn)收登記表編號(hào)： 驗(yàn)收類別：驗(yàn)收?qǐng)?bào)告：驗(yàn)收表：登記卡 審批經(jīng)辦人：建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位郵政編碼電話行業(yè)類別項(xiàng)目性質(zhì)新建：改擴(kuò)建：技術(shù)改造設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)工日期實(shí)際生產(chǎn)能力投入試運(yùn)行日期報(bào)告書(shū)（表）審批部門文號(hào)時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門文號(hào)時(shí)間控制區(qū)文號(hào)時(shí)間報(bào)告書(shū)（表）編制單位投資總概算環(huán)保

5、設(shè)施設(shè)計(jì)單位環(huán)保投資總概算萬(wàn)元比例環(huán)保設(shè)施施工單位實(shí)際總投資萬(wàn)元環(huán)保設(shè)施監(jiān)測(cè)單位環(huán)保投資萬(wàn)元比例廢水治理廢氣治理噪聲治理固廢治理綠化及生態(tài)其它萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元新增廢水處理設(shè)施能力t/d新增廢氣處理設(shè)施能力Nm3/h年平均工作時(shí)h/a污 染 控 制 指 標(biāo)控制項(xiàng)目原有排放量（1）新建部分產(chǎn)生量（2）新建部分處理削減量（3）以新帶老削減量（4）排放增減量（5）排放總量（6）允許排放量（7）區(qū)域削減量（8）處理前濃度（9）實(shí)際排放濃度（10）允許排放濃度（10）廢水CODcr石油類氨氮廢氣So2粉塵煙塵氮氧化物固廢單位：廢氣量：104標(biāo)米3年； 廢水、固廢量：萬(wàn)噸/年； 其他項(xiàng)目均為噸/年

6、廢水中污染物濃度： 毫克/升； 廢氣中污染物濃度：毫克/立方米 注：此表由監(jiān)測(cè)站或調(diào)查單位填寫，附在監(jiān)測(cè)或調(diào)查報(bào)告最后一頁(yè)。此表最后一格為該項(xiàng)目的特征污染物。其中：（5）=（2）-（3）-（4）； （6）=（2）-（3）+（1）-（4）關(guān)于“建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)三同時(shí)驗(yàn)收登記表”填寫說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”竣工驗(yàn)收登記表是在建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)，由監(jiān)測(cè)單位、調(diào)查單位或建設(shè)單位填寫，作為環(huán)境管理的臺(tái)帳和信息統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)表格。編號(hào)、審批經(jīng)辦人由環(huán)保審批部門填寫。建設(shè)項(xiàng)目名稱使用此項(xiàng)目所在的縣級(jí)地名（便于代碼識(shí)別），若是在一個(gè)地區(qū)內(nèi)多個(gè)縣建設(shè)的項(xiàng)目，則填寫到地名區(qū)，同理，若是在一個(gè)省內(nèi)

7、多個(gè)地區(qū)建設(shè)的項(xiàng)目，則填寫省名，不再設(shè)立多地區(qū)選擇項(xiàng)。建設(shè)單位使用建設(shè)單位注冊(cè)時(shí)的名稱，若名稱多于25個(gè)字，則酌情縮寫25個(gè)字以內(nèi)。行業(yè)類別按原國(guó)家環(huán)保局監(jiān)督管理司關(guān)于行業(yè)類別的規(guī)定。項(xiàng)目性質(zhì)可在所選項(xiàng)中劃鉤表示?？刂茀^(qū)指淮河（分為干流、支流）、海河、遼河、太湖、巢湖、滇河、酸雨和二氧化硫控制區(qū)。初步審計(jì)審批部門、環(huán)保設(shè)施施工單位、環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位、環(huán)保驗(yàn)收檢測(cè)部門或調(diào)查單位、環(huán)保驗(yàn)收審批部門均使用注冊(cè)時(shí)名稱，若名稱多于25個(gè)字，則酌情縮寫成25個(gè)字以內(nèi)。投資總概算采用可研審批或初步設(shè)計(jì)審批中的工程總投資。設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力指原設(shè)計(jì)的生產(chǎn)能力，或建設(shè)規(guī)模。實(shí)際生產(chǎn)能力指驗(yàn)收時(shí)，達(dá)到的實(shí)際生產(chǎn)能力。新增廢水處理能力是指建設(shè)項(xiàng)目新增的廢水處理設(shè)施處理能力。新增廢氣處理能力是指建設(shè)項(xiàng)目新增的廢氣處理設(shè)施處理能力。原有排放量是對(duì)改擴(kuò)建、技術(shù)改造項(xiàng)目而言，指項(xiàng)目改擴(kuò)建、技術(shù)改造之前的污染物排放量。新建部分產(chǎn)生量指新產(chǎn)生的污染源強(qiáng)量。新建部分處理削減量是對(duì)原有排放量而言，經(jīng)處理后，污染物削減的量。以新帶老削減量是對(duì)原有排放量而言，經(jīng)“以新帶老”上處理設(shè)施后，污染物減