2015編職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄表

1、職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄目錄表 1 基本情況調(diào)查 2表 2 崗位定員 4表 3 主、輔原料調(diào)查表 5表 4 產(chǎn)品、聯(lián)產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間品調(diào)查表 6表 5 主要或輔助設(shè)備（或生產(chǎn)裝置）調(diào)查表 7表 6 衛(wèi)生輔助設(shè)施調(diào)查表 8表 7 建筑衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表 9表 8 職業(yè)病防護(hù)設(shè)備（防塵、防毒、防噪、減振、防暑降溫）設(shè)施調(diào)查表 10表 9 機(jī)械通風(fēng)調(diào)查表 11表 10 告知欄、警示標(biāo)識(shí)、警示說(shuō)明調(diào)查表 12表 11 個(gè)人防護(hù)用品調(diào)查表 13表 12 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援調(diào)查表 14表 13 個(gè)人工作日寫實(shí)記錄表 15表 14 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)調(diào)查表 16表 15 職業(yè)衛(wèi)生管理制度調(diào)查表 17表 16 職業(yè)衛(wèi)生

2、檔案管理調(diào)查表 18表 17 職業(yè)衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)調(diào)查表 19表 18 電離輻射、非電離輻射防護(hù)設(shè)施調(diào)查表 20表 19 健康教育情況 21表1基本情況調(diào)查單位名稱機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)類型國(guó)有集體股份合作口 聯(lián)營(yíng)有限責(zé)任公司股份 私營(yíng)港、澳、臺(tái)商投資 外商投資其他規(guī)模大型企業(yè) 中型企業(yè) 小型企業(yè) 隸屬于大 型企業(yè)的小 企業(yè)建廠時(shí)間年月所屬行業(yè)地址郵編法定代表人聯(lián)系聯(lián)系人聯(lián)系竣工日期（控）投產(chǎn)日期（控）設(shè)計(jì)單位（控）施工單位（控）計(jì)劃投資金額（萬(wàn) 元）（控）實(shí)際投資金額（企業(yè) 固定資產(chǎn)）（萬(wàn)元）職業(yè)衛(wèi)生專項(xiàng)投資 金額（萬(wàn)元/年）職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理人員專職人數(shù)兼職人數(shù)職業(yè)病危害接觸人

3、 員參加工傷保險(xiǎn)情 況勞動(dòng)合同中職業(yè)病危害告 知職業(yè)病危害培訓(xùn)情 況應(yīng)培人數(shù)實(shí)培人數(shù)項(xiàng)目試運(yùn)行情況 （控）職業(yè)病危害申報(bào)情 況周圍自然環(huán)境或社 會(huì)環(huán)境描述生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述：總的工藝流程（簡(jiǎn)易 流程圖，最好提供電 子版或打印紙質(zhì) 版）：總的廠房布局圖及 車間部設(shè)備布局圖（請(qǐng)?zhí)峁╇娮影婊?打印紙質(zhì)版）：組織機(jī)構(gòu)表（簡(jiǎn)圖， 電子版或打印紙質(zhì)版）調(diào)查人:陪同人:日期:表2崗位定員生產(chǎn)部門崗位/工種名稱人數(shù)工作容生產(chǎn)制度（每 周多少天，每 天多少小時(shí)）危害因素注：工程運(yùn)行人員人，其中管理人員人，工人人，工人中女工人。外包人員的情況說(shuō)明：調(diào)查人:陪同人:日期:表3主、輔原料調(diào)查表序號(hào)名稱及縮寫存在物理 狀態(tài)成

4、分使用崗位每次使用量及使用頻率年使用量?jī)?chǔ)存量(t)儲(chǔ)存場(chǎng)所注：“該產(chǎn)物產(chǎn)生的工序或/及如何進(jìn)廠、存放狀態(tài)”填寫如“火車運(yùn)輸，經(jīng)翻車機(jī)翻車后由皮帶和斗輪機(jī)堆至煤場(chǎng)”；成分填寫如“各組分的含量”或明確填寫成分。表4產(chǎn)品、聯(lián)產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間品調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.04類別名稱及縮寫涉及生產(chǎn)部門年產(chǎn)量備注主產(chǎn)品注：類別填寫產(chǎn)品、聯(lián)產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間品等；年產(chǎn)量要填寫計(jì)量單位，如X噸。表5主要或輔助設(shè)備（或生產(chǎn)裝置）調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.05主要或輔助設(shè)備（生產(chǎn)裝置）名 稱型號(hào)數(shù)量安裝地點(diǎn)或 區(qū)域面積生產(chǎn)規(guī)模主要工作容動(dòng)力設(shè)施變配電站數(shù)量（個(gè)）高壓側(cè)（kV）低壓側(cè)（

5、kV）車間變配電間（個(gè)）高壓側(cè)（kV）低壓側(cè)（kV）自備發(fā)電機(jī)數(shù)量規(guī)格型號(hào)鍋爐數(shù)量規(guī)格型號(hào)供水（t）中水復(fù)用（t）污水處理站處理工藝處理量（t）注：主要容是生產(chǎn)設(shè)置在工藝中的主要作用，如破碎機(jī)的主要容填寫“用于礦石破碎”調(diào)查人:陪同人:日期:表6衛(wèi)生輔助設(shè)施調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.06車間/棟/層車間辦公室休息室更（存）衣室存衣柜浴室數(shù)量淋浴龍頭數(shù)量婦女衛(wèi)生室男小 便池 數(shù)蹲位盥洗 龍頭 數(shù)個(gè)/每人是否分柜存放工作服男女食堂數(shù)量與最近車間距離注：辦公室、休息室、浴室、更（存）衣室的計(jì)量單位為“間”；食堂、小便池?cái)?shù)、蹲位、盥洗龍頭數(shù)的計(jì)量單位為“個(gè)”。醫(yī)務(wù)室的設(shè)置情況請(qǐng)?jiān)趹?yīng)急救援

6、相關(guān)表格中填寫。表7建筑衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.07車間或棟號(hào)占地面積（m2）層數(shù)層咼廠區(qū)域位置功能長(zhǎng)度寬度總高朝向相鄰建筑 物間距*注：表長(zhǎng)、寬、高以及間距單位均為m注* :為相鄰/最高建筑物之間的間距。表8職業(yè)病防護(hù)設(shè)備（防塵、防毒、防噪、減振、防暑降溫）設(shè)施調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.08序 號(hào)職業(yè)病防護(hù)設(shè)備設(shè) 施名稱型號(hào)或參數(shù)數(shù)量作業(yè)點(diǎn)名稱危害因素運(yùn)行情況/運(yùn)行數(shù)量備注注：1、數(shù)量是指總數(shù)量，運(yùn)行情況可填寫運(yùn)行數(shù)量。2、防塵、防毒、防噪、減振、防暑降溫等防護(hù)設(shè)備設(shè)施均填寫此表。3.涉及通風(fēng)罩的填寫在備注欄中。表9機(jī)械通風(fēng)調(diào)查表單位：LBYWP/CX31

7、-01.9作業(yè)場(chǎng)所通風(fēng)設(shè)施數(shù)量功率換氣次 數(shù) (次/h)人均新 風(fēng)量 (m3/h)風(fēng)路單位：LBYWP/CX31-01.10序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病 危害因素告知欄、警示標(biāo)識(shí)、警示說(shuō)明名稱數(shù)量名稱數(shù)量表11個(gè)人防護(hù)用品調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.11車間崗位/ 工種職業(yè)病 危害因 素防護(hù)用品名 稱數(shù) 量型號(hào)使用周期/更換情 況佩戴 情況注：1、防塵、防毒、防噪聲等職業(yè)病危害個(gè)體防護(hù)用品主要包括防毒面具、防塵口罩、耳塞、防護(hù)鏡、防護(hù)服等，普通工作服、普通手套、普通口罩可不填寫。2、查看職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放表和使用管理制度。單位：LBYWP/CX31-01.14調(diào)查項(xiàng)目調(diào)查情況應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)

8、應(yīng)急救援預(yù)案制訂情況應(yīng)急救援演練情況依托的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急救援器械或藥品清 單應(yīng)急救援設(shè)施（含事故通風(fēng)裝置醫(yī)藥箱、沖淋洗眼器、風(fēng)向標(biāo)等）或報(bào)警裝置作業(yè)場(chǎng)所名稱類別名稱總數(shù)量運(yùn)行數(shù)量完好數(shù)量注：類別填寫應(yīng)急救援設(shè)施或報(bào)警裝置。用人單位或建設(shè)單位設(shè)的醫(yī)務(wù)室填寫在依托的“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：”欄，應(yīng)包括醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)和床位數(shù)等容。LBYWP/CX31-01.13:單位：工種/崗位：班制：工作地點(diǎn)/生產(chǎn)設(shè)備或裝置：危害因素名稱：生產(chǎn)設(shè)備或裝置狀態(tài)：防護(hù)情況：工作時(shí)段 （時(shí)：分）工作容日累計(jì) 接觸時(shí)間（h）調(diào)查人:陪同人:日期:表14職業(yè)健康監(jiān)護(hù)調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.14年度或 工種或 危害

9、因 素職工 人數(shù)應(yīng)檢 人數(shù)實(shí)檢 人數(shù)復(fù) 查 人 數(shù)疑似 職業(yè) 病數(shù)職業(yè)禁忌禁忌、數(shù)職業(yè) 病人 數(shù)職業(yè) 病治 療數(shù)備注外包人 員職業(yè) 健康檢 查情況 說(shuō)明職業(yè)衛(wèi) 生檔案 管理調(diào) 查單位：LBYWP/CX31-01.15職業(yè)衛(wèi)生管理容現(xiàn)場(chǎng)檢查情況（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度（二）職業(yè)病危害警示與告知制度（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)管理制度（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理

10、制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（十三）職業(yè)病防治規(guī)劃或計(jì)劃（十四）職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)（十五）其他單位：LBYWP/CX31-01.16職業(yè)衛(wèi)生管理容現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況（一）職業(yè)病防治責(zé)任制文件（二）職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程（三）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類清單、崗位 分布以及作業(yè)人員接觸情況等資料（四）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息， 以及其配置、使用、維護(hù)、檢修與更換等記錄（五）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)報(bào)告 與記錄（六）職業(yè)病防護(hù)用品配備、發(fā)放、維護(hù)與更換 等記錄（七）主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和職業(yè)病 危害嚴(yán)重工作崗位的勞動(dòng)者等相關(guān)人員職業(yè)衛(wèi)生 培訓(xùn)資料（八）職業(yè)病危

11、害事故報(bào)告與應(yīng)急處置記錄（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總資料，存在 職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動(dòng)者 處理和安置情況記錄（十）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”有關(guān)技術(shù)資 料，以及其備案、審核、審查或者驗(yàn)收等有關(guān)回 執(zhí)或者批復(fù)文件（十一）職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)、職業(yè)病危害 項(xiàng)目申報(bào)等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件（十二）其他有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生管理的資料或者文件。（十三）其他單位：LBYWP/CX31-01.17專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)名稱金額備注專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)總額1、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施費(fèi)用2、職業(yè)病危害因素日常檢測(cè)檢驗(yàn)費(fèi)用3、應(yīng)急救援設(shè)施費(fèi)用4、個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品費(fèi)用5、職業(yè)病危害評(píng)價(jià)費(fèi)用（含防護(hù)設(shè)計(jì) 專篇）6職業(yè)健康監(jiān)護(hù)費(fèi)

12、用7、職業(yè)病治療、康復(fù)等費(fèi)用8、職工工傷參保費(fèi)用9、輔助用室基本衛(wèi)生設(shè)施費(fèi)用10、職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和健康教育費(fèi)用11、其他費(fèi)用電離輻射防護(hù)設(shè)施防護(hù)設(shè)施名稱型號(hào)數(shù)量布置地點(diǎn)設(shè)計(jì)防護(hù)效果非電離輻射防護(hù)設(shè)施防護(hù)設(shè)施名稱型號(hào)數(shù)量布置地點(diǎn)設(shè)計(jì)防護(hù)效果調(diào)查人:陪同人:日期:表19健康教育情況單位：LBYWP/CX31-01.19企業(yè)對(duì)員工進(jìn)行的培訓(xùn)知識(shí)容序號(hào)培訓(xùn)容1職業(yè)衛(wèi)生1.是2.否2職業(yè)安全1.是2.否3慢性非傳染性疾病防治1.是2.否4傳染病防治1.是2.否5心理健康1.是2.否6健康生活方式1.是2.否7其他（請(qǐng)列出）企業(yè)對(duì)員工進(jìn)行的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)容8職業(yè)病防治法及相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)1.是2.否9崗位操作規(guī)程1.是2.否10作業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱、 危害后果、 防護(hù)1.是2.否11正確使用職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品1.是2