腹部手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理

1、    論文摘要 目的 探討腹部手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)的有效護(hù)理措施。方法 對(duì)2007年1月2009年1月68例腹部創(chuàng)傷較大手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組,即早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)(EEN+PN)組和完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)組,觀察兩組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時(shí)間、體重變化、營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)及住院費(fèi)用等。結(jié)果 EEN+PN組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時(shí)間較TPN組提前,EEN+PN組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)優(yōu)于TPN組,EEN+PN組治療費(fèi)用少于TPN組。結(jié)論 腹部大手術(shù)后經(jīng)鼻腸管或空?qǐng)鲈殳浌軐?shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全有效的營(yíng)養(yǎng)治療

2、方法,而有效的護(hù)理措施是減少EEN并發(fā)癥,提高EEN療效,促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。 關(guān)鍵詞 腹部手術(shù);早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);完全胃腸外營(yíng)養(yǎng);護(hù)理 腹部大手術(shù)后的患者由于疾病自身的代謝變化、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后無法在早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,半數(shù)以上的患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),特別是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),能恢復(fù)正常的腸道通透性,防止腸源性感染,提高免疫力,避免腸功能衰竭的發(fā)生,糾正代謝紊亂。我科對(duì)2007年1月2009年1月腹部手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理,取得滿意療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 選擇腹部創(chuàng)傷較大手術(shù)患者68例,其中男性40例,女性28例。年齡2978歲,平

3、均52歲。其中胃癌術(shù)后16例,胰十二指腸術(shù)后10例,膽管癌術(shù)后8例,肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)20例,結(jié)直腸癌術(shù)后14例,按照疾病種類隨機(jī)分為EEN+PN組(34例)和TPN組(34例)。 1.2術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方法 EEN+PN組患者術(shù)中已留置鼻腸管或空腸造瘺管,術(shù)后第一天開始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖氯化鈉250 500mL,無胃腸道反應(yīng),第2天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)500mL加無菌蒸餾水500mL稀釋,第3天給予能全力1000mL,經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管通過重力或EN輸液泵持續(xù)勻速滴注。起始速度為(2540)mL/h,次日增至(4060)mL/h,逐日遞增,最大速度為(100125)mL/h。根

4、據(jù)情況適當(dāng)給患者輸入用無菌紗布過濾的新鮮果汁、肉湯和魚湯等營(yíng)養(yǎng)液。不足的水電解質(zhì)按出入量平衡原則經(jīng)靜脈補(bǔ)足。TPN組每日經(jīng)靜脈輸入葡萄糖、脂肪乳、樂凡命、維生素、微量元素及適量胰島素。營(yíng)養(yǎng)支持療程均為7d,EEN+PN組與TPN組用等熱量、等氮量,即非蛋白熱量為25kcal/(kg·d),氮量為0.2g/(kg·d),非蛋白熱量與氮量比為125kcal1g。兩組患者除營(yíng)養(yǎng)支持外的其他治療相同。 1.3護(hù)理 1.3.1心理護(hù)理在行EEN開始前向患者詳細(xì)介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)治療原發(fā)病的益處,必要時(shí)介紹治療成功的典型病例,消除患者的畏懼心理。介紹輸注過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥,如惡

5、心、嘔吐、腹脹、腹瀉等,讓患者有一定的心理準(zhǔn)備,但不要過于強(qiáng)調(diào),以免增加患者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理過程中要經(jīng)常詢問患者有無不適,及時(shí)給予安慰和鼓勵(lì),同時(shí)耐心解釋患者提出的問題,消除其顧慮,提高患者的安全感。并使患者及家屬掌握一定的操作技術(shù),可共同參與實(shí)施,從而調(diào)動(dòng)患者的治療積極性,增強(qiáng)治療信心。 1.3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的合理配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液主要使用能全力,由于能全力營(yíng)養(yǎng)均衡,含有多種膳食纖維,因而能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),利于營(yíng)養(yǎng)吸收,還可促進(jìn)小腸、結(jié)腸黏膜和細(xì)胞生長(zhǎng)。開瓶后應(yīng)在24h內(nèi)用完。如為自制的營(yíng)養(yǎng)液(果汁、肉湯等)應(yīng)在4h內(nèi)用完。 1.3.3臥位選擇輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)協(xié)助患者取半坐臥位,抬高床頭3045&#

6、176;,以減少返流和誤吸的可能。此體位保持至輸注完畢后30min,對(duì)病情允許的患者,輸注后指導(dǎo)患者適度下床活動(dòng),促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。 1.3.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度營(yíng)養(yǎng)液溫度過低可導(dǎo)致腸黏膜痙攣,引起患者呃逆、腹痛、腹脹、腹瀉等;溫度過高可灼傷腸道。營(yíng)養(yǎng)液溫度宜控制在37左右1?？稍谳斪⑦^程中用調(diào)溫器夾在輸注管道上,并不斷更換位置,避免局部溫度過高致輸注管道變形。 1.3.5營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理保持營(yíng)養(yǎng)管放置深度不變,作好標(biāo)記,并妥善固定,防止?fàn)坷?、扭曲和脫出。保證輸注系統(tǒng)各環(huán)節(jié)不被污染,嚴(yán)格無菌操作,每日更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道。保持營(yíng)養(yǎng)管通暢,防止堵塞。由于能全力營(yíng)養(yǎng)成分高、黏稠,容易造成物質(zhì)沉積而堵塞

7、管腔,每次輸注前、后用2030mL生理鹽水沖洗管道,持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí),應(yīng)每隔46小時(shí)用生理鹽水1020mL沖管一次。由于沖管需反復(fù)更換輸注通道,營(yíng)養(yǎng)管與輸注通道的連接處容易變形或龜裂,故營(yíng)養(yǎng)管可接三通,一頭連接營(yíng)養(yǎng)液輸注管道,一頭連接沖洗管道。輸注完畢后用肝素帽擰緊,并用無菌紗布包裹三通,保持營(yíng)養(yǎng)管外端清潔。 1.3.6皮膚護(hù)理空腸營(yíng)養(yǎng)管腹壁外端敷料每天更換,換藥時(shí)注意縫線有無松動(dòng),皮膚有無感染、滲液等情況。如有滲液,應(yīng)及時(shí)更換敷料,可用氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚。 1.3.7基礎(chǔ)護(hù)理由于不從口腔進(jìn)食,會(huì)導(dǎo)致唾液分泌減少,口腔粘膜干燥,因此每天做口腔護(hù)理2次,并經(jīng)常用清水漱口。另可以指導(dǎo)患者咀嚼無

8、糖口香糖,增加唾液分泌,以保持口腔濕潤(rùn)。為減少鼻腸管留置引起的咽部充血水腫,可行霧化吸入。 1.3.8并發(fā)癥的觀察與護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間注意監(jiān)測(cè)生命體征、血糖變化,觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色,準(zhǔn)確記錄肛門排氣、排便的時(shí)間及大便顏色、性質(zhì)和次數(shù)。一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí),及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度,減慢滴速,并留取大便標(biāo)本做常規(guī)檢查或培養(yǎng)。腹瀉無緩解時(shí),排除營(yíng)養(yǎng)液被污染、低蛋白血癥致腸黏膜水腫等因素外,可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管灌注思密達(dá)或黃連素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使用前應(yīng)搖勻,使用時(shí)應(yīng)遵循濃度由低到高,速度由慢到快,輸注量由少到多的原則。 1.4觀察指標(biāo) 1.4.1臨

9、床觀察監(jiān)測(cè)生命體征及血糖的變化,觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀及術(shù)后并發(fā)癥,記錄肛門恢復(fù)排氣、排便時(shí)間。 1.4.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)術(shù)后第8天空腹采集靜脈血,監(jiān)測(cè)血清白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA),測(cè)量體重。 1.4.3記錄住院費(fèi)用記錄患者術(shù)后每日住院費(fèi)用。 1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 2.1臨床觀察結(jié)果 EEN+PN組患者均按計(jì)劃順利完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),在治療過程中生命體征均較平穩(wěn),血糖較術(shù)前無明顯升高。3例在術(shù)后第2天輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉,經(jīng)減慢滴速,稀釋營(yíng)養(yǎng)液、保溫營(yíng)養(yǎng)液后癥

10、狀消失,1例術(shù)后第3天腹瀉十余次,經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管灌注思密達(dá),減少營(yíng)養(yǎng)液輸注總量后癥狀控制。無切口感染、呼吸功能障礙、吻合口瘺和切口愈合不良等并發(fā)癥。EEN+PN組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間(包括排氣、排便時(shí)間)明顯早于TPN組(P<0.05)。見表1。 2.2營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) EEN+PN組術(shù)后第8天營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)(ALB、PA)明顯優(yōu)于TPN組(P<0.05),兩組術(shù)后第8天都有體重下降,但無明顯差異。見表2。 2.3治療費(fèi)用 EEN+PN組術(shù)后日均住院費(fèi)用為(482.5±52.3)元,TPN組術(shù)后日均住院費(fèi)用為(816.7±45.8)元,EEN+PN組治療費(fèi)用明顯少于TPN組。

11、3討論 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為腹部手術(shù)后應(yīng)待胃腸功能恢復(fù)正常后,才能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有研究表明,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)志,胃腸移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(MMC)在腹部手術(shù)后30min4h即可測(cè)得,故EEN不僅可行,還可以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)2。術(shù)后小腸吸收功能雖受到一定抑制,但保留的功能足以滿足機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)素3。 目前認(rèn)為,與TPN相比,EN有很多優(yōu)點(diǎn):腸腔內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能刺激腸黏膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng),維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu);可減少腸道菌群易位,降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率;刺激胃腸道各種激素的分泌,促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng),減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生,增加內(nèi)臟血流,使代謝更符合生理過程;操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,費(fèi)用低。長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)不但費(fèi)用高,還存在靜脈炎、導(dǎo)管源性感染等并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑4。故腹部手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全可行的。 加強(qiáng)護(hù)理是保證早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。實(shí)施前應(yīng)全面評(píng)估患者的身心狀況,做好心理護(hù)