急性呼吸衰竭的急救和護(hù)理

1、急性呼吸衰竭的急救和護(hù)理呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高，尤其成人呼吸窘迫綜合征(ARDS的病死率在 50。臨床上若能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早采取措施加以治療，可有效地降低病死 率。因此要求治療迅速、果斷、有力，任何猶豫都可導(dǎo)致心、肺、肝、腎重要的生命臟器不可逆轉(zhuǎn)損害。一、 通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。(一 在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將口腔、鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必

2、嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開 ，以建立人工氣道。(二 一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過置入四腔漂浮導(dǎo)管 ，而 同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓 (PAP、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。(三 血管通道的建立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長的一段時(shí)間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。(四 鼻飼導(dǎo)管。目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水，但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或冬眠藥、肌松劑等，一時(shí)可造成急

3、性胃擴(kuò)張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無消化道出血的傾向。（五 尿道 ：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段，通過每小時(shí)的尿量來預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。二、救治措施及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持80KPa 以上 和酸堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。(一 呼吸支持治療1氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個(gè)基本概念須明確：(1 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引

4、起副作用；(2氧療過程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng) ，以隨時(shí)調(diào)整治療 ；(3氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。2機(jī)械通氣 ：呼吸機(jī)與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機(jī)保證有效通氣的關(guān)鍵。 機(jī)械通氣適應(yīng)癥：(1急性呼吸衰竭；(2嚴(yán)重肺水腫和ARDS ；(3失代償性慢性呼吸衰竭 ；(4呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害的肺部疾患 ；(5外科手術(shù)前后的輔助呼吸。機(jī)械通氣可給機(jī)體帶來的益處主要有三方面：(1維持適當(dāng)?shù)耐猓?2在一定程度上改善氣體交換功能；(3減少呼吸功的消耗, 使呼吸肌疲勞得到緩解。(二 維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡(一500至 10

5、00mld 。(三 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護(hù)肺型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。(四 糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo), 隨時(shí)加以調(diào)整 。(五 抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。(六 防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。(七 抗休克治療：

6、引起休克的原因繁多, 酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊亂 、血容量不足 、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣使用壓力過高等，應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。(八 營養(yǎng)支持：搶救時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺(tái)物，以及各種維生素和微量元素的飲食。三、護(hù)理（一）、一般護(hù)理1、休息與活動(dòng) 因活動(dòng)會(huì)增加耗氧量，故對(duì)明顯的低氧血癥病人，應(yīng)限制活動(dòng)量；活動(dòng)后不出現(xiàn)呼吸困難、心率增快為宜。協(xié)助病人取舒適體位，如半臥位或坐位；對(duì)呼吸困難明顯的病人，囑其絕對(duì)臥床休息。2、飲食護(hù)理 搶救時(shí)應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量維生素和微量元素的流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予靜脈高營

7、養(yǎng)（二）、病情觀察觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌的情況，呼吸困難的程度。監(jiān)測(cè)生命體征包括意識(shí)狀況，重癥病人需24小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸等情況，注意S a O 2的變化及有無肺性腦病的表現(xiàn)。觀察缺氧及二氧化碳潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部呼吸音及羅音變化；有無心律不齊及腹部膨隆，腸鳴音情況；病人有無心力衰竭的癥狀和體征，尿量及浮腫情況。昏迷著應(yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。及時(shí)了解血?dú)夥治?、尿常?guī)、血電解質(zhì)等檢查結(jié)果。在病情觀察過程中，有異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。(三 、預(yù)防受傷許多因素會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭的病人受傷。缺氧和二氧化碳潴留會(huì)導(dǎo)致病人意識(shí)障礙；氣管插管

8、和機(jī)械通氣可能造成病人氣道或肺部的損傷；長期臥床和營養(yǎng)不良可能出現(xiàn)受壓部位皮膚的損傷；應(yīng)用肌肉松弛藥物的病人，由于無法自主呼吸、說話和移動(dòng)也增加了受傷的危險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察病人，防止上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致受傷。(四 、用藥護(hù)理1、茶堿類、2受體激動(dòng)劑 這些藥物能松弛支氣管平滑肌，減少氣道阻力，改善通氣功能，緩解呼吸困難。2、呼吸興奮劑 靜脈點(diǎn)滴時(shí)速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、睫毛反應(yīng)、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。3、禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物 型呼吸衰竭的病人常因咳嗽、咳痰、呼吸困難而影響睡眠，缺氧及二氧化碳潴留引起煩躁

9、不安，護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)注意加以判斷，禁用對(duì)呼吸有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥物。(五 、氧療的護(hù)理1、氧療的意義和原則 原則是保證迅速提高P a O 2到60mmHg 或脈搏容積血氧飽和度（SpO 2）達(dá)90%以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。型呼吸衰竭可短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度（50%）或高流量（46L/min）吸氧。對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要低濃度給養(yǎng)，以免引起二氧化碳潴留。2、氧療的方法 氧療的方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧。(六 、機(jī)械通氣的護(hù)理在機(jī)械通氣治療中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度 ，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率、血壓、神志和精神反射等改

10、變。(2檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。(3加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4加強(qiáng)和鼓勵(lì)患者的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。積極開展康復(fù)鍛煉 ，注意營養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。(七 、心理護(hù)理多與病人交流，評(píng)估病人的焦慮程度；鼓勵(lì)病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，教會(huì)病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法。如采用緩慢縮唇呼吸、漸進(jìn)性放松和想象疾病已經(jīng)好轉(zhuǎn)等方法；向病人解釋監(jiān)護(hù)儀、各項(xiàng)操作、異常聲音和器械的作用。病對(duì)于嚴(yán)重躁動(dòng)的病人，可按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松藥物避免“人機(jī)對(duì)抗”。(八 、健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)的介紹 向病人講解疾病發(fā)病機(jī)制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。語言力求通俗易懂。尤其對(duì)一些文化程度不高的老年病人應(yīng)反復(fù)講解。使病人理解康復(fù)保健的意義。2、保健教育 教會(huì)病人縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、有效咳嗽、咳痰的技術(shù)，提高病人的自我保健及護(hù)理能力，促進(jìn)康復(fù)，延緩肺功能惡化。教會(huì)病人及家屬合理使用氧療，不要自行調(diào)大或減小氧流量。3、用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，熟悉藥物的劑量、用法和注意事項(xiàng)。4、生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人制定合理的活動(dòng)及休息計(jì)劃，教會(huì)病人減少氧耗量的活動(dòng)與休息方法。注意增強(qiáng)體質(zhì)，避免引起呼吸衰竭的各