抗栓對腦出血血腫擴(kuò)大和再出血的影響

1、抗栓對腦出血血腫擴(kuò)大和再出血的影響點擊率： 332 來源：本站原創(chuàng) 作者：高旭光更新時間：2011-8-18 11:28:46 北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（100044） 高旭光臨床上大家對缺血性卒中（IS）患者抗栓治療的應(yīng)用已經(jīng)比較熟悉和規(guī)范，但是對出血性卒中患者如何應(yīng)用抗栓治療，大家尚有很多疑問，如腦出血（ICH）患者應(yīng)用抗栓或抗凝藥物是否引發(fā)進(jìn)一步出血？是否能促進(jìn)血腫擴(kuò)大？既往ICH并具有高血栓風(fēng)險的患者應(yīng)用抗栓藥物是否能預(yù)防IS？等等一系列問題，下面我們從一些臨床病例和相關(guān)研究，來探討一下ICH患者應(yīng)用抗栓治療的情況。自發(fā)性腦出血 自發(fā)性腦出血（sICH）不包括因手術(shù)和外傷導(dǎo)致的ICH，

2、占全部卒中的1020，急性期病死率約為3040。大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20。我國sICH的原因多見于高血壓（約占75），在歐美等國家，除高血壓外，腦淀粉樣血管病引起的sICH也非常常見；此外，動脈瘤、動靜脈畸形、應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物、降纖、溶栓，凝血障礙、煙霧病、腦腫瘤、藥物濫用（安非他明、可卡因等違禁藥物）等也可能會導(dǎo)致sICH。ICH患者復(fù)發(fā)比較常見。基底節(jié)出血存活者，ICH復(fù)發(fā)率每年約2.1，高血壓性ICH患者，適當(dāng)控制血壓能降低其出血復(fù)發(fā)；腦淀粉樣血管病所致的ICH，缺乏任何的治療手段。2002年NEJM上發(fā)表的一項老年人腦葉出血存活者調(diào)查，結(jié)果顯示，1年ICH復(fù)

3、發(fā)率占13.6，2年ICH復(fù)發(fā)率占20.7，3年ICH復(fù)發(fā)率占36.3。增加腦出血風(fēng)險及預(yù)后不良的因素血腫擴(kuò)大和再出血在ICH患者非常常見，而這直接關(guān)系到患者的臨床預(yù)后。因此預(yù)防血腫擴(kuò)大和再出血，并進(jìn)一步預(yù)防IS的發(fā)生，對患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。對一些增加出血風(fēng)險的因素，可以適當(dāng)采取措施，減少或避免出血的發(fā)生，常見增加出血風(fēng)險的因素有：高血壓、腦血管病史、胃腸道出血和抗凝藥物相關(guān)性出血史、使用阿司匹林或非甾體抗炎藥、抗凝藥物、高齡、自身凝血因子突變（、vW因子）等。臨床上，主要根據(jù)出血大小、GCS評分、腦室內(nèi)是否有血、腦室內(nèi)積血量等因素來預(yù)測ICH患者的預(yù)后。對于ICH在24小時內(nèi)的患者，如果

4、同時存在出血量超過40mL、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分 7分以下、血糖高于8mmol/L、中線（松果體）移位5mm這4個條件，應(yīng)考慮積極外科手術(shù)或微創(chuàng)血腫碎吸手術(shù)治療。預(yù)后不良的因素主要包括高齡、腦積水、深部ICH、入院時血壓高和需要機(jī)械通氣者。血腫擴(kuò)大一般發(fā)生于ICH后24小時內(nèi)，是預(yù)后不良的一個重要征象。增強(qiáng)CT顯示，由于造影劑滲漏或點狀征是血腫擴(kuò)大的早期表現(xiàn)（如圖1）。圖1 上圖為點狀征（箭頭標(biāo)記處），下圖為照影劑滲漏，兩者都可預(yù)示血腫擴(kuò)大抗栓治療對腦出血后血腫擴(kuò)大及預(yù)后的影響抗栓（抗血小板藥）是預(yù)防缺血性心腦血管疾病的一類重要藥物。但抗血小板藥物使用力度越大，所帶來的出血風(fēng)險越高

5、。下面是幾種抗血小板藥物單獨或聯(lián)合使用所導(dǎo)致的各種出血發(fā)生率：單用阿司匹林（325mg/d）出血率為4.8%，氯吡格雷為2.9%，aggrenox（25mg阿司匹林與雙嘧達(dá)莫100mg制成的緩蝕劑）為3.6%，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷時出血率可達(dá)10.1%。單藥治療引起腦部大出血的比例如下：阿司匹林為1%，氯吡格雷為0.85%，aggrenox為0.93%，阿司匹林加氯吡格雷為1.7%，抗凝藥為2.5%。那么，抗血小板或抗凝藥物是否真能引起血腫增大？1998年發(fā)表在JAMA雜志上的一篇meta分析，共納入16項試驗55462例患者，其中108例為出血性卒中，阿司匹林平均劑量為273mg/d，平均服

6、用37個月。結(jié)果顯示，阿司匹林使心肌梗死和IS的絕對風(fēng)險（AR）降低，每萬人心肌梗死減少137例、IS減少39例，出血性卒中AR增加，每萬人出血事件增加12例。總的來說，大多數(shù)人群服用阿司匹林后，降低心梗和IS的心血管獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出血性卒中的風(fēng)險。2006年stroke雜志上發(fā)表的一項芬蘭研究表明，初發(fā)性ICH前規(guī)律使用阿司匹林是死亡的獨立預(yù)測因子。研究分析了208例初發(fā)性ICH患者，3個月死亡率達(dá)32.7%，阿司匹林組、華法林組和非阿司匹林/華法林組的死亡率分別是43.2%、73.1%和21.7%（三組累積存活率見圖2）。多變量分析后，發(fā)現(xiàn)3個月內(nèi)死亡的預(yù)測因子是：ICH前規(guī)律服用阿司匹林（

7、RR=2.5）、ICH前應(yīng)用華法林（RR=3.2）、ICH評分2分（RR=13.8）以及糖尿病（RR= 2.1），其中阿司匹林平均用量是250mg/d。只有104例患者進(jìn)行了二次CT檢查，發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大病例11例（11/104, 11%）：其中阿司匹林組 4 / 21（19%），華法林組 1 / 5（20%），非阿司匹林/華法林組6 / 78（8%），由于樣本量太少，無統(tǒng)計學(xué)意義，但提示ICH前規(guī)律使用阿司匹林與血腫擴(kuò)大明顯相關(guān)。 圖2 未用藥組（上線）、阿司匹林組（中線）和華法林組（下線）累積生存曲線在所有研究抗栓藥物對ICH血腫增大影響的報道中，只有2008年日本發(fā)表的一項研究得出相反結(jié)論。

8、該研究中253例ICH患者中，使用阿司匹林17例，華法林5例，西洛他唑（培達(dá)）1例，發(fā)生血腫擴(kuò)大的共計39例（15.4%），預(yù)后不良患者（mRS 56分）64例（25.2%），預(yù)后良好患者（mRS 0，14分）189例（74.8%）?？偨Y(jié)影響ICH不良預(yù)后的因素主要與年齡和血腫大小有關(guān)，年齡 75歲，存在大血腫，則預(yù)示預(yù)后不良；在調(diào)整年齡和性別后，ICH預(yù)后與大血腫有關(guān)，與抗血小板藥物治療無關(guān)。腦出血患者如何應(yīng)用抗栓藥物抗血小板藥物的應(yīng)用2004年我國12家醫(yī)院共同開展一項為期18個月的臨床研究（阿司匹林與西洛他唑雙盲雙模擬對照），在所有入組的IS患者中，阿司匹林組5例發(fā)生癥狀性ICH，2例無

9、癥狀性ICH。入組時磁共振梯度回波序列顯示腦微出血灶占24%，對ICH發(fā)生的預(yù)測有一定參考價值，應(yīng)用抗栓藥物的實際出血率不到2%。是否用抗血小板藥物，取決于風(fēng)險評估。應(yīng)用抗血小板藥物的前提是控制好血壓，血壓不達(dá)標(biāo)增加ICH的風(fēng)險；如果IS風(fēng)險大，可考慮使用抗血小板藥物；如果出血性卒中風(fēng)險大，則應(yīng)慎重。針對陳舊性ICH，如何應(yīng)用抗血小板藥物進(jìn)行治療？原則上對年齡大的腦葉出血患者，慎重使用抗血小板藥物，盡量少用；對基底節(jié)出血，不應(yīng)當(dāng)輕易、長期使用，在控制好血壓的基礎(chǔ)上可酌情使用抗血小板藥物。國內(nèi)小樣本資料對既往ICH的IS患者使用抗血小板藥物二級預(yù)防的調(diào)查顯示，在268例患者中，使用抗血小板藥物不

10、僅沒有增加ICH再發(fā)（OR 1.149，p=0.808），而且降低IS復(fù)發(fā)風(fēng)險（OR 0.410）；服藥組ICH再發(fā)平均間隔時間為39個月，未服藥組為45個月（p=0.262 ）；血壓控制不佳和腦葉出血是ICH再發(fā)的危險因素。中國全科醫(yī)學(xué)2011年報道ICH后遺癥應(yīng)用阿司匹林預(yù)防IS事件，共計109例ICH后遺癥患者，阿司匹林組52（49）例，對照組57（50）例，累計觀察6年。結(jié)果表明，阿司匹林組IS事件14.28%（7 / 49），對照組IS事件44%（22/50）（p0.01）；阿司匹林組ICH發(fā)生率為2.04%（1 / 49），對照組ICH發(fā)生率為4%（2 / 50）（ p0.05）。

11、表明既往ICH患者使用抗血小板藥物可進(jìn)一步預(yù)防IS的發(fā)生，而且不增加ICH的風(fēng)險。一些來自基層醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)過長期臨床實踐，總結(jié)了這樣的經(jīng)驗：對于少數(shù)ICH 血腫吸收不良的患者，發(fā)病1周后靜脈點滴復(fù)發(fā)丹參注射液，并沒有發(fā)生血腫擴(kuò)大或再出血現(xiàn)象，有必要對此現(xiàn)象深入探討。房顫患者抗凝藥物應(yīng)用的借鑒根據(jù)房顫患者抗凝治療的相關(guān)研究，可發(fā)現(xiàn)：對腦葉出血而言，不抗凝治療始終好于抗凝治療；對于基底節(jié)出血而言，當(dāng)IS事件每年超過7時，抗凝治療才能獲益，但獲益幅度很?。▓D3）。 圖3小結(jié)總結(jié)腦葉和基底節(jié)出血的臨床治療原則是：對腦葉出血，即使有明顯的心源性栓塞者，不主張積極抗凝、抗血小板治療；基底節(jié)出血者，如果IS的風(fēng)險高，可以適當(dāng)選擇口服抗栓藥，前提是控制好血壓。探索新型抗血小板藥物目前，盡管抗血小板藥物在預(yù)防缺血性心腦