執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊與變更申請表與體檢表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名 ： 醫(yī)師資格 級(jí)別 ： 類別 ： 醫(yī)師資格證書編碼 ： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ： 填 表 時(shí) 間 ： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制2 / 22填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。3、封面、表 3-4 由申請人填寫，表 5-6 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫及申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用

2、近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 一級(jí)科目填寫； 申請中醫(yī)類別的， 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 二級(jí)科目填寫； 申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)帥資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的 名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或

3、處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水 平考核 機(jī)構(gòu)或 組織的 名稱和 培訓(xùn)時(shí) 間及考 核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字：年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用科目:負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門審批 意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印 章年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)地址及郵編：部門審批意見級(jí)別：類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)師注冊健康檢查表姓名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家庭史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖

4、器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它指定體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年 月 日胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：眼視 力右矯正視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左五聽右耳耳力左疾官鼻及鼻竇科疾病咽喉其它（以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“2”表示:)結(jié)果：1、健康或良好2 、般或較弱3 、有慢性病（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示：）1、心血管病6、結(jié)核病主2、腦血管病7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病8 、神經(jīng)或精神疾病檢4、慢性消化系統(tǒng)病9 、其它慢性?。ň唧w）：5、慢性腎炎結(jié)體檢醫(yī)院蓋章果主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注nri-

5、 冊 機(jī) 關(guān)意 見注冊機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年月日醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)聘用證明姓名：性別：年齡:醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書編碼:受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫）：受聘時(shí)間:擬聘期限:聘用單位意見:單位公章法人簽字：年 月 日注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。填表說明1、“受聘時(shí)間”填取得醫(yī)師資格證書后，申請注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的時(shí)間；2、“擬聘期限”不超過五年。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變

6、更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1 2由申請人填寫，表3 5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生8、學(xué)歷應(yīng)填寫及申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11

7、、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科 目名錄一級(jí)科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí) 科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生行 政部門審批意 見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人