新版工程檢測委托單(全)

1、 WORD格式可編輯蕪湖市混凝土、砂漿見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/001-2012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話 /檢測后的樣品處理：異議期滿后取回 委托檢測機構自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：-201X-X

2、XX，其中：為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打，表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任

3、何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應向市建設工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。投訴、舉報電話施工單位取樣員簽名/電話/材料供應商聯(lián)系人/電話/報告領取方式：自取郵寄 檢測內(nèi)容強度等級取樣數(shù)量（組）代表批量成型日期要求檢測日期齡期（d）養(yǎng)護方法取樣部位見證員復核預拌混凝土（砂漿）供應商名稱、地址、電話樣品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測項目 砼抗壓 100

4、15;100×100 150×150×150 砼抗折 400×100×100 550×150×150砼抗水滲 175×185×150砂漿抗壓 70.7×70.7×70.7檢測及評定依據(jù)GB50081-2002普通混凝土力學性能試驗方法標準GB50082-2002普通混凝土長期性能和耐久性能試驗方法標準JGJ/T 70-2009建筑砂漿基本性能試驗方法見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員一致 不一致見證員簽名與委托信息欄一致 不一致見證記錄符合 不符合委托內(nèi)容填寫完整 不完整本委

5、托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構各持一份。如有材料供應商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構材料供應商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求 樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標識符合 不符合評審意見樣品符合檢測要求 需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔責任。否則，收樣員不得簽收。蕪湖市鋼筋原材見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/002-2012委

6、托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回 委托檢測機構自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：-201X-XXX，其中：為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)

7、生變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打，表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。否則

8、，由檢測機構自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應向市建設工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。投訴、舉報電話施工單位取樣員簽名/電話/材料供應商聯(lián)系人/電話/報告領取方式：自取郵寄 檢測內(nèi)容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量質(zhì)保書編號爐批號使用部位見證員復核生產(chǎn)廠家名稱供應商名稱、地址、電話樣品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測項目拉伸 彎曲 剪切尺寸偏差 重量偏差反復彎曲 復檢 檢測及評定依據(jù)GB1499.1-2008鋼筋混凝土用鋼 第1部分：熱軋光圓鋼筋 GB13788-2008冷軋帶肋鋼筋GB1499.

9、2-2007鋼筋混凝土用鋼 第2部分：熱軋帶肋鋼筋 JGJ95-2011冷軋帶肋鋼筋混凝土結構技術規(guī)程 GB50204-2002（2011年版）混凝土結構工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范 JGJ19-2010冷拔低碳鋼絲應用技術規(guī)程JG190-2006冷軋扭鋼筋 GB1499.3-2010鋼筋混凝土用鋼 第3部分：鋼筋焊接網(wǎng) JGJ115-2006冷軋扭鋼筋混凝土構件技術規(guī)程 GB13014-1991鋼筋混凝土用余熱處理鋼筋 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員一致 不一致見證員簽名與委托信息欄一致 不一致見證記錄符合 不符合委托內(nèi)容填寫完整 不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢

10、測機構各持一份。如有材料供應商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構材料供應商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求 樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標識符合 不符合評審意見樣品符合檢測要求 需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔責任。否則，收樣員不得簽收。蕪湖市鋼筋焊接、機械連接見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/003-2012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表

11、說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回 委托檢測機構自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：-201X-XXX，其中：為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。4、委托方填寫“

12、委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打，表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構自行處理；11、見證員

13、、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應向市建設工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。投訴、舉報電話施工單位取樣員簽名/電話/材料供應商聯(lián)系人/電話/報告領取方式：自取郵寄 檢測內(nèi)容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量接頭方式接頭等級母材質(zhì)保書編號使用部位見證員復核母材生產(chǎn)廠家名稱樣品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測項目拉伸 彎曲 剪切抗拉強度 單向拉伸 檢測及評定 依據(jù)JGJ18-2012鋼筋焊接及驗收規(guī)程JGJ107-2010鋼筋機械連接技術規(guī)程 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員一致 不一致見證員簽名與委托信息欄一致

14、不一致見證記錄符合 不符合委托內(nèi)容填寫完整 不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構各持一份。如有材料供應商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構材料供應商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求 樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標識符合 不符合評審意見樣品符合檢測要求 需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔責任。否則，收樣員不得簽收。蕪湖市水泥、水泥基防水材料、礦渣粉、 粉煤灰

15、見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/011-2012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回 委托檢測機構自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：-201X-XXX，其中為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母

16、表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打，表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托

17、單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應向市建設工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。投訴、舉報電話施工單位取樣員簽名/電話/材料供應商聯(lián)系人/電話/報告領取方式：自取郵寄 檢測內(nèi)容樣品名稱取樣數(shù)量代表數(shù)量水灰比品種等級出廠日期質(zhì)保書編號使用部位見證員復核生產(chǎn)廠家名稱供應商名稱、地址、電話樣品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測項目標準稠度用水量 凝結時間 安定性 強度（活性指數(shù)）比表面積 密度 膠砂流動度 細度

18、燒失量 含水量 氯離子 游離氧化鈣堿含量 三氧化硫 抗?jié)B壓力 水泥白度第二次抗?jié)B壓力 滲透壓力比 濕基面粘結強度需水量（流動度）比檢測及評定依據(jù)通用硅酸鹽水泥GB175-2007 用于水泥和混凝土中的?；郀t礦渣GB/T18046-2008 用于水泥和混凝土中的粉煤灰GB/T1596-2005 白色硅酸鹽水泥GB/T2015-2005水泥基滲透結晶性防水材料GB18445-2001見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員一致 不一致見證員簽名與委托信息欄一致 不一致見證記錄符合 不符合委托內(nèi)容填寫完整 不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構各持一份。如有材料供應商參加

19、，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構材料供應商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求 樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標識符合 不符合評審意見樣品符合檢測要求 需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔責任。否則，收樣員不得簽收。蕪湖市砂、石見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/012-2012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測后

20、的樣品處理：異議期滿后取回 委托檢測機構自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：-201X-XXX，其中：為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)

21、系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打，表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，

22、應向市建設工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。投訴、舉報電話施工單位取樣員簽名/電話/材料供應商聯(lián)系人/電話/報告領取方式：自取郵寄 檢測內(nèi)容樣品名稱取樣數(shù)量代表數(shù)量品種等級材料產(chǎn)地使用部位見證員復核供應商名稱、地址、電話樣品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測項目篩分析 表觀密度 含泥量 堅固性 泥塊含量 含水率 氯離子含量 吸水率 壓碎指標 針、片狀含量 貝殼含量 石粉含量巖石抗壓強度 云母含量 輕物質(zhì)含量 有機物含量 人工砂壓碎值指標 緊密密度和堆積密度 硫化物及硫酸鹽含量堿活性 檢測及評定 依據(jù)普通混凝土用砂、石質(zhì)量及檢驗方

23、法標準JGJ52-2006 建設用砂GB/T14684-2011 建設用卵石、碎石GB/T14685-2011 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員一致 不一致見證員簽名與委托信息欄一致 不一致見證記錄符合 不符合委托內(nèi)容填寫完整 不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構各持一份。如有材料供應商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構材料供應商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求 樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標識符合 不符合評審意見樣品符合檢測要求 需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備

24、注本欄應由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔責任。否則，收樣員不得簽收。蕪湖市磚、砌塊見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/016-2012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回 委托檢測機構自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中；201X中X表示年度

25、的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：-201X-XXX，其中；為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；6、見

26、證員、取樣員及收樣員三方應當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打，表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應向市建設工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。投訴、舉報電話施工單位取樣員簽名/電話/材料供應商聯(lián)系人/電話/報告領取方式：自取郵寄 檢測內(nèi)容樣品名稱取樣數(shù)量代表數(shù)量規(guī)格型號強度等級取樣部位復核生產(chǎn)廠家名稱、地址、電話樣品信息1符合不符合2符合不符合3

27、符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測項目抗壓強度 抗折強度 密 度空心率 外觀質(zhì)量 尺寸偏差吸水率、飽和系數(shù) 檢測及評定依據(jù)粉煤灰小型空心砌塊JC862-2000燒結普通磚GB/T5101-2003燒結多孔磚GB13544-2000普通砼小型空心砌塊GB8239-2002 爐渣磚JC/T525-2007砼實心磚GB/T21144-2007蒸壓灰砂多空磚JC/T637-2009 砼多孔磚JC943-2004 蒸壓加氣砼砌塊GB/T11968-2008 輕集料砼小型空心砌塊GB/T15229-2002粉煤灰磚JC239-2001 蒸壓灰砂磚CB11945-1999見證意見 送樣意見收

28、樣意見見證員與備案見證員一致 不一致見證員簽名與委托信息欄一致 不一致見證記錄符合 不符合委托內(nèi)容填寫完整 不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構各持一份。如有材料供應商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構材料供應商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求 樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日樣品封樣、標識符合- 不符合評審意見樣品符合檢測要求 需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔責任。

29、否則，收樣員不得簽收。蕪湖市土工材料見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/017-2012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回 委托檢測機構自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：-201X-XXX

30、，其中：為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變更時不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應商名稱、地址、電話”、“檢測項目”及“檢測及評定依據(jù)”四項內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣品來源”、“ 取樣數(shù)量”、“ 代表數(shù)量”及“取樣部位”五項內(nèi)容；見證員填寫“復核”項內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應當面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打，表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)

31、容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報告時間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機構自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應向市建設工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報。投訴、舉報電話施工單位取樣員簽名/電話/材料供應商聯(lián)系人/電話/報告領取方式：自取郵寄 檢測內(nèi)容樣品名稱強度等級取樣數(shù)量最大干密度最佳含水率壓實系數(shù)取樣部位、樁號復核樣品信息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測項目抗壓強度 標準曲線 標準曲線 灰劑量百分含量 最大干密度 最佳含水量 檢測及評定依

32、據(jù)公路工程無機結合料穩(wěn)定材料試驗規(guī)程 JTG E51-2009土工試驗方法標準GB/T 50123-1999公路土工試驗規(guī)程JTG E40-2007城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗收規(guī)范 CJJ-1-2008 見證意見 送樣意見收樣意見見證員與備案見證員一致 不一致見證員簽名與委托信息欄一致 不一致見證記錄符合 不符合委托內(nèi)容填寫完整 不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理單位及檢測機構各持一份。如有材料供應商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機構材料供應商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求 樣品異常狀態(tài) 見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月 日

33、樣品封樣、標識符合- 不符合評審意見樣品符合檢測要求 需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日備注本欄應由見證員和取樣員分別在收樣時當場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔責任。否則，收樣員不得簽收。蕪湖市 原材見證取樣檢測委托單委托方編號： 檢測方編號： 表格號: WHWT/002-2012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明 委托單位(蓋章)聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回 委托檢測機構自行處理 監(jiān)理單位 見證員簽名/電話 /1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應準確、詳細和工整地填寫各項內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實性負責；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時填好編號，編號樣式為：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯數(shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編號，不得重復；檢測方同意接受樣品時當場編號，編號樣式為：-201X-XXX，其中：為檢測項目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它