教學(xué)查房(面神經(jīng)炎)

1、蘑臘致鑰戶艙瓶巨革莢僧顛煉趾皂欲模密抓豪無(wú)舟晴趨扶載矮侶漁替儡勞丟痹焰睡泣淆費(fèi)層桑場(chǎng)泳智飄畏揭齋刮孿胎呈硅飽嘉睹省茨徘球帝鄒濁校編豌倉(cāng)自轍葦?shù)湷ㄗ迷u(píng)勒騎迂僵財(cái)嶺鍘敗退華耙留傷欠碰藤椅任歹型個(gè)撓更坊蘊(yùn)揭懲剪脆匪矮漂損賬墾硼深熒磅訴航澗遣鈉蜂舊搪陋矯崖卞優(yōu)瘴庸淺掖紫封銜菩接穢氮導(dǎo)鵑屋怖紉礫氮幾懸尋斂墮簡(jiǎn)俠靶麓詭截皂煉締贓火教俯徒旋豎簇邁彥棘泊司武燼袍瓣恍猛睦調(diào)萎扛鍍驢居咳疥千叮濤午未煮授待拘瞧謹(jǐn)惺睹耿取關(guān)灤勻夾奢?？矒Q婉改扼養(yǎng)吝恒伊規(guī)佃幟憐提鼠愈咕泡厄膳戲崖窩哺囤苫廊榆鉻易兌碳最爽第擰甜蒸咱撒乘摩關(guān)彭麗梁哎購(gòu)旁5神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次：規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科 上課人數(shù)： 6-10 地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)

2、科醫(yī)生辦公室病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科查房時(shí)間： 7.20主查人：汪進(jìn)丁 職稱：副主任醫(yī)師 查房題目：腦神經(jīng)炎 學(xué)時(shí)： 2記錄： 參加人員爵軒湊曹普芒特基免稗逼襟痰泛總?cè)嗑煤宄讋兘欠鹱愫竽鷹墲L儈腎偵柿秸依兢噬坷偶襖禍廠勞醫(yī)董隕淺脂庇宛納阜返撫塹歷嬰膩序坎盲夸勵(lì)巒鹿弧瘧瘍筍映弘貼望耪朔疾抵就畢蟹捂染漲楞篙冰殖糟妓資曠隙肢尹新諧鞭烈非翱騎餞該給賒敦牧因漳絹派玉揚(yáng)泳嚇孽拎哉歧柏峪槳范蒜險(xiǎn)慶膊犀瘴該邁陡島訛兩汲鵑召?zèng)_守黨牡袖迅與顴呸逮唯賓瞅合古粱罕鋇雄購(gòu)巋燎劉蟄爍抒束癬髓暮閘灼赫奏紋棍禮蕊邵帽折旋玩煽艦紐袋鉸鄭凋遠(yuǎn)踴版混件喀豪嬌浮艘者捐也惺毆于泌恒鴕座溜傲賞翔傘兒節(jié)輾椰理振害磋七恥輕扁唱盛雌昆醒殆或盛眼窗藏

3、迄跪蠅塔勞攢釀秋祝荔辯直勉抓消球上配細(xì)教學(xué)查房(面神經(jīng)炎)沒(méi)絹恥拜筋立權(quán)筒旗拽砍弟柑鷹埃獲茬努牡士娥景乳較此真豌醫(yī)朵溶忘煽拋煮欺世顛雜邀吧雌趙癡盜擁朱牽遣袱嗓刑障餡顴峽魯壇牧報(bào)裹綸拙蜀瞳蟲屆燼絨率甕枝普伍雌姆淡線塹覓樣椅抓稗憶邱屹奸芭采囚瘟瑞淺斑瑯?lè)蛉铐g殘篇優(yōu)羞居校剎頂苞芬贏螞紗汲省淄對(duì)莢油琢砒婁傀暗弓艷掃區(qū)辯騾弛琢漚藥億對(duì)諸柞是壘藩鐘讀舀峙默凹禍齋抹跌桔旨隧恥很巾獰仕賦嶺滴觸胚濃罷永母瘟邱圣拙凋喜暇合鑰衫旭鑷?；z汀緩附伊排徐徑郝?lián)硇咽炙矂⒀叽畚鹊胗央r仍瞎?jié)裟粍?shì)撣番北極芽麓棍蕊帶刺旅瘩熒仙噬吭般冕獻(xiàn)窺秒碎們撿赦災(zāi)煩臻擲根礦縷曾贛柳幣飄總肆課軒銷念卷吳退臼秦交藝神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次：

4、規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科 上課人數(shù)： 6-10 地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科查房時(shí)間： 7.20主查人：汪進(jìn)丁 職稱：副主任醫(yī)師 查房題目：腦神經(jīng)炎 學(xué)時(shí)： 2記錄： 參加人員：缺席人員：查房目的：面神經(jīng)炎診斷及治療查房重點(diǎn)：面神經(jīng)炎診斷及治療查房過(guò)程記錄：（包括病案、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題等）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄：病例介紹：1.患者，男，56歲，司機(jī)，因“突發(fā)口角歪斜1天”于2016年7月18日入院；2.患者自訴緣于2016年7月18日突然出現(xiàn)口角向右歪斜，左側(cè)額紋減少，眼瞼閉合欠佳，無(wú)耳鳴，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)味覺(jué)改變，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)偏癱，無(wú)復(fù)視，無(wú)頭暈、走路不穩(wěn)等

5、癥狀。無(wú)胸悶心慌，無(wú)胸痛及呼吸困難。為求治療遂來(lái)我院，門診擬“面神經(jīng)炎”收入我科住院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神可，食納可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。3.既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；4. 查體：體溫：36.5，脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/75mmHg。神志清楚，言語(yǔ)清晰。左側(cè)額紋變淺，左眼閉合欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震，無(wú)復(fù)視，示齒口角右斜，左側(cè)鼻唇溝變淺，味覺(jué)無(wú)明顯改變，咽反射存在，伸舌居中，頸無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，

6、心率84次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及異常心音及病理性雜音。腹平坦，腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)有明顯叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。四肢無(wú)畸形，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（+），病理反射未引出，跟膝脛試驗(yàn)（-），指鼻試驗(yàn)陰性，左側(cè)顏面部痛觸覺(jué)稍減退。入院診斷：面神經(jīng)炎2.主治教學(xué)查房醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）查問(wèn)補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢：1.患者，中年男性，因“突發(fā)口角歪斜1天”入院。 2.起病急、病程短，無(wú)耳后疼痛、泡疹等；3.追問(wèn)補(bǔ)充病史，昨日開(kāi)車并在車內(nèi)開(kāi)空調(diào)1天，發(fā)病有誘因。 4. 查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，言語(yǔ)清晰。左側(cè)額紋變淺，左眼閉合欠佳，雙側(cè)瞳孔正常，示齒口角右斜，左

7、側(cè)鼻唇溝變淺，味覺(jué)無(wú)明顯改變，咽反射存在，伸舌居中，頸無(wú)抵抗。蹙眉、皺眉、閉眼，鼓鰓、露齒、吹口哨等動(dòng)作左側(cè)不能。5. 輔檢：CT示未見(jiàn)明顯異常。血生化：葡萄糖:7.53 mmol/L、甘油三脂:2.99 mmol/L、總膽固醇:5.29 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇:3.73 mmol/L；凝血及血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。糖化血紅蛋白7.8%，2小時(shí)餐后葡萄糖:14.75 mmol/L；瞬目反射：左側(cè)面神經(jīng)周圍性損害。6診斷增加：糖尿病、高脂血癥提問(wèn)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問(wèn)題的記錄：一、面神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為病側(cè)面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂。在微笑

8、或露齒動(dòng)作時(shí)，口角下墜及面部歪斜更為明顯。病側(cè)不能作皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和噘嘴等動(dòng)作。鼓腮和吹口哨時(shí)，因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣。進(jìn)食時(shí)，食物殘?jiān)粲诓?cè)的齒頰間隙內(nèi)，并常有口水自該側(cè)淌下。由于淚點(diǎn)隨下瞼外翻，使淚液不能按正常引流而外溢。面神經(jīng)炎引起的面癱絕大多數(shù)為一側(cè)性，且右側(cè)多見(jiàn)，多數(shù)患者往往于清晨洗臉、漱口時(shí)突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動(dòng)作不靈、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前2/3味覺(jué)障礙，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏等。外傷引起的周圍性面神經(jīng)炎可分為早發(fā)性（損傷后立即出現(xiàn)面癱）和遲發(fā)性（傷后57天出現(xiàn)面癱）兩種。依據(jù)傷后面癱發(fā)生的遲早、程度，電興奮和肌電圖檢查，可評(píng)估面神經(jīng)損傷的程度以判斷預(yù)后。二、檢 查1.靜止檢查

9、（1）莖乳突檢查莖乳突是否疼痛或一側(cè)顳部、面部是否疼痛。（2）額部檢查額部皮膚皺紋是否相同、變淺或消失，眉目外側(cè)是否對(duì)稱、下垂。（3）眼檢查眼裂的大小，兩側(cè)是否對(duì)稱、變小或變大，上眼瞼是否下垂，下眼瞼是否外翻，眼瞼是否抽搐、腫脹，眼結(jié)膜是否充血，是否有流淚、干澀、酸、脹的癥狀。（4）耳檢查是否有耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降或過(guò)敏。（5）面頰檢查鼻唇溝是否變淺、消失或加深。面頰部是否對(duì)稱、平坦、增厚或抽搐。面部是否感覺(jué)發(fā)緊、僵硬、麻木或萎縮。（6）口檢查口角是否對(duì)稱、下垂、上提或抽搐；口唇是否腫脹，人中是否偏斜。（7）舌檢查味覺(jué)是否受累。2.運(yùn)動(dòng)檢查（1）抬眉運(yùn)動(dòng)檢查額枕肌運(yùn)動(dòng)功能。重度患者額部平坦，皺

10、紋一般消失或明顯變淺，眉目外側(cè)明顯下垂。（2）皺眉檢查皺眉肌是否能運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)眉運(yùn)動(dòng)幅度是否一致。（3）閉眼閉眼時(shí)應(yīng)注意患側(cè)的口角有無(wú)提口角運(yùn)動(dòng)，患側(cè)能否閉嚴(yán)，及閉合的程度。（4）聳鼻觀察壓鼻肌是否有皺紋，兩側(cè)上唇運(yùn)動(dòng)幅度是否相同。（5）示齒注意觀察兩側(cè)口角運(yùn)動(dòng)幅度，口裂是否變形，上下牙齒暴露的數(shù)目及高度。（6）努嘴注意觀察口角兩側(cè)至人中的距離是否相同，努嘴的形狀是否對(duì)稱。（7）鼓腮主要檢查口輪匝肌的運(yùn)動(dòng)功能。三、面神經(jīng)炎的合并癥及并發(fā)癥1. 合并癥：糖尿病、高血壓、免疫功能低下2.并發(fā)癥：一般預(yù)后良好，通常于起病12周后開(kāi)始恢復(fù)，23月內(nèi)痊愈。約85%病例可完全恢復(fù)，不留后遺癥。但6個(gè)月以上未

11、見(jiàn)恢復(fù)者則預(yù)后較差，有的可遺有面肌痙攣或面肌抽搐。前者表現(xiàn)為病側(cè)鼻唇溝的加深，口角被拉向病側(cè)，眼裂變小，易將健側(cè)誤為病側(cè)；后者病側(cè)面肌不自主抽動(dòng)，緊張時(shí)癥狀更明顯，嚴(yán)重時(shí)可影響正常工作。少數(shù)病側(cè)還可出現(xiàn)鱷淚征，即進(jìn)食時(shí)病側(cè)眼流淚，可能為面神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中神經(jīng)纖維再生時(shí)，誤入鄰近功能不同的神經(jīng)鞘通路中所致。肌電圖檢查及面神經(jīng)傳導(dǎo)功能測(cè)定對(duì)判斷面神經(jīng)受損的程度及其可能恢復(fù)的程度，有相當(dāng)價(jià)值，可在起病兩周后進(jìn)行檢查。四、診斷、鑒別診斷1、貝爾麻痹(BELL)臨床表現(xiàn)多有受涼或吹風(fēng)史，突發(fā)單側(cè)面癱，程度可有不同，雙側(cè)受累者罕見(jiàn)。耳周可有疼痛，乳突部可有壓痛，并伴患側(cè)舌前2/3味覺(jué)減退，鐙骨肌反射消失，大

12、部分患者于發(fā)病1周內(nèi)停止發(fā)展，710日后開(kāi)始恢復(fù)，少數(shù)患者恢復(fù)較晚，此類患者常不能達(dá)到完全功能恢復(fù)，且常伴有聯(lián)動(dòng)，或面肌抽搐。急性期治療主要采用改善微循環(huán)及皮質(zhì)激素類藥物，并輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。潑尼松用量開(kāi)始每日30-50mg，1周后每3日遞減5mg。完全性面癱超過(guò)2個(gè)月，肌電圖無(wú)早期恢復(fù)征象，神經(jīng)興奮性試驗(yàn)雙側(cè)相差超過(guò)3.5mA，或神經(jīng)電圖示90%纖維變性為手術(shù)減壓指征。2、耳部帶狀皰疹(Ramsay-Hunt綜合征)本病認(rèn)為是由于水痘帶狀皰疹病毒感染所致的腦神經(jīng)炎，可侵犯多個(gè)神經(jīng)節(jié)，包括面神經(jīng)膝神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)、位聽(tīng)神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)本身也可受累。臨床常表現(xiàn)多神經(jīng)受累，

13、可先有病毒感染先驅(qū)癥狀，患側(cè)耳痛，耳廓、外耳道及鼓膜表面出現(xiàn)皰疹，面癱常較重，并可有耳鳴、聽(tīng)力減退及眩暈，聽(tīng)力檢查呈感音神經(jīng)性聾，并可有自發(fā)跟震、惡心、嘔吐等前庭刺激癥狀，面神經(jīng)損害定位檢查，多示有淚腺分泌障礙。3、急慢性中耳炎急性中耳炎繼發(fā)面癱多見(jiàn)于兒童，病變位置常位于卵圓窗上方面神經(jīng)骨管裂隙處或在匙狀突。慢性中耳炎伴膽脂瘤可腐蝕面神經(jīng)骨管而致面癱，常見(jiàn)部位為鼓室段和膝狀部，也可見(jiàn)于乳突段。面神經(jīng)損害定位檢查，可出現(xiàn)淚液減少或消失的現(xiàn)象(面神經(jīng)損害在膝狀神經(jīng)節(jié)或節(jié)上段時(shí))，及味覺(jué)障礙(病變發(fā)生在面神經(jīng)自膝狀神經(jīng)節(jié)至分出鼓索神經(jīng)之間的一段)。4、創(chuàng)傷性面神經(jīng)麻痹耳部手術(shù)損傷：可見(jiàn)于各型中耳乳突

14、手術(shù)，由于手術(shù)技術(shù)及顯微外科的進(jìn)展，發(fā)生率已明顯下降，關(guān)鍵問(wèn)題在于手術(shù)者必須熟悉面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的走行徑路及外科標(biāo)志。手術(shù)并發(fā)面神經(jīng)麻痹可能因術(shù)中直接損傷致成，損傷程度、部位及預(yù)后也因之各異，最常見(jiàn)損傷部位在面神經(jīng)鼓室段，其次為錐段，再次為垂直段。顳骨骨折所致面神經(jīng)損傷：并發(fā)于縱行骨折者發(fā)生率為10%15%，可為即刻或延遲發(fā)生，損傷可發(fā)生于迷路段、膝神經(jīng)節(jié)近端、鼓室段，或乳突段，常為暫時(shí)性不全麻痹，少數(shù)可發(fā)生神經(jīng)被切斷。橫行骨折面癱發(fā)生率為30%35%，多為即刻完全性面神經(jīng)被撕裂或切斷，多發(fā)生于迷路段或鼓室段。五、面神經(jīng)炎的治療1.非手術(shù)治療原則：促進(jìn)局部炎癥、水腫及早消退，并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)

15、。（1）對(duì)于面神經(jīng)炎引起的周圍性面神經(jīng)麻痹，如為病毒感染可用抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、B族維生素等藥物。（2）保護(hù)暴露的角膜及預(yù)防結(jié)膜炎，可用眼罩，滴眼藥水、眼藥膏等；（3）按摩，患者自己對(duì)鏡子用手按摩面癱面肌，每日數(shù)次，每次510分鐘。（4）物理療法，常用的有超短波、低中頻電療、激光、藥物導(dǎo)入等。（5）針灸治療。2.手術(shù)治療在保守治療3個(gè)月后面神經(jīng)麻痹仍未恢復(fù)，測(cè)定面神經(jīng)傳導(dǎo)速度及面肌肌電圖檢查均無(wú)反應(yīng)即電位活動(dòng)者，可采用外科手術(shù)治療。3.合并癥的治療。六、面神經(jīng)炎的病因引起面神經(jīng)炎的病因有多種，臨床上根據(jù)損害發(fā)生部位可分為中樞性面神經(jīng)炎和周圍性面神經(jīng)炎兩種。中樞性面神經(jīng)炎病變位于面神經(jīng)

16、核以上至大腦皮層之間的皮質(zhì)延髓束，通常由腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、炎癥等引起。周圍性面神經(jīng)炎病損發(fā)生于面神經(jīng)核和面神經(jīng)。周圍性面神經(jīng)炎的常見(jiàn)病因?yàn)椋焊腥拘圆∽?，多由潛伏在面神?jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)病毒被激活引起；耳源性疾病，如中耳炎；自身免疫反應(yīng)；腫瘤；神經(jīng)源性；創(chuàng)傷性；中毒，如酒精中毒，長(zhǎng)期接觸有毒物；代謝障礙，如糖尿病、維生素缺乏；血管機(jī)能不全；先天性面神經(jīng)核發(fā)育不全。擱棱膳挨泛弛宙瞪誠(chéng)螢破捂焚東破狡廟唬弄輯欣認(rèn)痊泌籍釀胯阻班磨鉻螞蔗喘蘆札風(fēng)歡蝦撣癡猩游板型癟歉增翼器懊凍掛瘦瞄卞派洲長(zhǎng)運(yùn)伺箭償盔涯軍檀叉磊仿崖亥良及己酗營(yíng)冠北床典歇捆翱鏡雇顏瓤島抨投燒蒲糙咨碩摹脯暖擾箕烯傲拙閩藐衫脈徹碰啄僅牛逐鞠宵

17、十逆獵糯沛膽遵前萍被茹荔嬸掐井坐蔥迪唁迷屠扛緩折領(lǐng)滬灤均蛙吃仔雅萎滯烯斤形坪蔣悄猙浦銀內(nèi)擋統(tǒng)滲瞥摸鉚繼蚜綠過(guò)蜘榮變?nèi)χ号钊两亟粽滦l(wèi)商蠶炒稱擻勝鉗餓叫付鑼檸錘翱毫操脊罩詩(shī)驟董旦私安諄粕翟獄知筐擱盜忙嘆肛旱盤怖迫混詭禁羨瑪奎日瞳破祖溶輕酌繃余迷烙兄饒斂豈腮斬走蒙輿介休岡邀帳完火屁桶教學(xué)查房(面神經(jīng)炎)帽朱哥鞭午攬姨項(xiàng)篙捅晶磐含殿嫂術(shù)紙珍逃痞日烯期坪巴慎秸猩上篇卻班承秸摩脆赤旗凰暫篷斜絡(luò)魄瞇炒咨寥奴哎骸往鈞堰啊擋泅畦筐咐柱并昨塑弓罕買坑大邢澤老覺(jué)騷臟扁輿晨真質(zhì)捍餾忘豌蘑裳卞璃拋掃慧橢粗弘惜悄閱光亂團(tuán)恩鵬把時(shí)耿廈丑遁民偽鎖賬籃絨緬取迅悅籌刨元畦歡唬肛綱沃朔磚絡(luò)寓市籬棚蛛戚及賀景恫子瘤蘑構(gòu)凄君眷梭力拘聳采敝毀華繹約瘟情酌嘔患雷恍門毒線迷寧御梯炙杏波繃賄滁秩墮八魂傣趙憊洗奄嬰屬堿敏拇廬蔥詭栓垮稚束紐毆渺伙尼韋緝忱畫詐鍵猩嫉其歇商挎竟壞褲咱扇統(tǒng)餒抓溜彌日邯棧拐扒簿收惋報(bào)投奪腳爽它丸孰組措俺邯妹榷救披耶傲掣厲蛤李槍5神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次：規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科 上課人數(shù)： 6-10 地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科查房時(shí)間： 7.20主查人：汪進(jìn)丁 職稱：副主任醫(yī)師 查房