小劑量瑞芬太尼預(yù)防全麻氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)

1、小劑量瑞芬太尼預(yù)防全麻氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)                                      作者：鄭敏, 楊鐳鐳, 田剛, 王清秀摘  要  目的：觀察拔管前小劑量瑞芬太尼對(duì)預(yù)防全麻

2、氣管拔管反應(yīng)的臨床效果。方法：選擇40例ASA分級(jí)、級(jí)的擇期非心臟手術(shù)的全麻患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）和瑞芬太尼組（R組），每組20例。二組患者麻醉的誘導(dǎo)和維持方式相同。麻醉維持采用吸入異氟醚，靜脈微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼0.10.4 gkg-1min-1,術(shù)畢C組停用瑞芬太尼，R組持續(xù)泵注0.1 gkg-1min-1瑞芬太尼。分別記錄三組患者拔管前、拔管時(shí)、拔管后1 min、3 min、5 min等各時(shí)段的收縮壓、舒張壓、心率和拔管后1 min,3 min,5 min潮氣量、呼吸頻率、血氧飽和度的變化。結(jié)果：C組拔管前后血壓和心率相比差異有顯著性（P<0.05），R組拔管前后血壓和心率

3、無(wú)顯著性差異(P>0.05)。在拔管時(shí)及拔管后1 min、3 min、5 min等時(shí)段R組SBP、DBP、HR變化與C組比較下降明顯，差異有顯著性（P<0.05或P<0.01）。拔管后兩組患者VT、RR、Sp02均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：拔管前小劑量靜脈泵入瑞芬太尼能有效減輕拔管時(shí)的反應(yīng)。 關(guān)鍵詞  瑞芬太尼;氣管拔管;心血管反應(yīng) Abstract:Objective To observe the effect of low dose remifentanil on cardiovascular response to tracheal

4、extubation of patients. Methods Forty ASA -patients scheduled for un-cardiosurgery under general anesthesia were randomly divided into two groups:control group and remifentanil group. Anesthesia was induced with same method,maintained with inhalation of isoflurane and a continuous infusion of remife

5、ntanil (0.10.4 gkg-1min-1).Continuous infusion of remifentanil(0.1 gkg-1 min-1) was only in remifentanil group until extubation. The systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR) were recorded before extubation, at extubation, 1 min,3 min and 5 min after extubation. Tidal

6、 volume（VT）,respiratory rate（RR）,pulse oxygen saturation(SpO2) were also observed at 1 min,3min and 5 min after extubation. Results HR,SBP and DBP in control group were much higher than the basic value(P<0.05). There were significant difference between control group and remifentanil group(P<0.

7、05, P<0.01) at extubation,1 min,3 min after extubation. But VT,PR,SpO2 in two groups have no significant difference after extubation(P>0.05). Conclusion Continuous infusion of remifentanil may offer superior hemodynamic stability to extubation without compromising recovery from anesthesia.Key

8、words: Remifentanil;Extubation;Cardiovascular response全麻后氣管拔管時(shí)可引起血壓劇增、心率增快等強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)12，這些反應(yīng)過(guò)度可引起心肌缺血、心率失常，過(guò)高的血壓還可引起手術(shù)部位出血。為了探討預(yù)防或減輕氣管拔管時(shí)引起心血管反應(yīng)的有效防治方法, 我們對(duì)40例全麻病人隨機(jī)分為兩組進(jìn)行小劑量瑞芬太尼在氣管拔管時(shí)對(duì)心血管反應(yīng)預(yù)防的的觀察。1  資料與方法1.1  一般資料選擇2005年8月2006年2月40例ASA級(jí)的擇期非心臟手術(shù)的全麻患者。男23例，女17例，年齡在40±22歲。采用隨機(jī)抽樣的方法分為兩組：對(duì)照

9、組（C組）和瑞芬太尼組（R組），每組各20例，術(shù)前無(wú)精神、神經(jīng)疾病史,無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病,未長(zhǎng)期服用阿片或苯二氮卓類藥物。1.2  麻醉方法術(shù)前0.5 h所有患者均肌注東莨菪堿0.3 mg，魯米那100 mg。兩組病例誘導(dǎo)方法相同，均靜脈注射異丙酚1.52.0 mgkg-1，芬太尼34 gkg-1，維庫(kù)溴銨0.1 mgkg-1。經(jīng)口明視氣管插管，手術(shù)中間斷推注0.050.1 mgkg-1維庫(kù)溴銨維持肌松，同時(shí)吸入0.6%異氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼010.4 gkg-1min-1維持麻醉，行機(jī)控呼吸，潮氣量(VT) 810 mlkg-1，呼吸頻率（RR）12次/分，吸呼比（IE）為

10、11.5，手術(shù)結(jié)束前10 min停吸異氟醚。C組術(shù)畢停用瑞芬太尼，R組仍泵入瑞芬太尼0.1 gkg-1min-1至拔出氣管導(dǎo)管。拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸良好，即呼吸運(yùn)動(dòng)正常和呼吸頻率8次/分，在吸入空氣條件下SpO2>95，VT>6 mlkg-1；吞咽、咳嗽反射恢復(fù)；肌張力為度；患者蘇醒?；颊哌_(dá)到拔管指征立即吸痰拔管。1.3  觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者拔管前、拔管時(shí)、拔管后1 min、3 min、5 min等各時(shí)段的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率(HR)；拔管后1 min，3 min，5 min的 VT、RR及SpO2。病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間

11、和拔管后患者躁動(dòng)情況。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有顯著性。2  結(jié)果2.1  心血管變化拔管前，R 組和C組的各項(xiàng)指標(biāo)值比較無(wú)顯著性差異(P>0.05) 。C組拔管時(shí)及拔管后1 min，3 min，5 min等時(shí)段的DBP、SBP和HR明顯增快，與拔管前比較有顯著性差異(P<0.05)；R組拔管時(shí)及拔管后1 min,3 min,5 min等時(shí)段的DBP、SBP和HR與拔管前比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。在拔管時(shí)及拔管后1 min,

12、3 min等時(shí)段R組SBP、DBP變化幅度小于C組，差異有顯著性（P<0.05）；HR變化與C組比較下降明顯，差異有極大顯著性 (P<0.01),見(jiàn)表1。表1  兩組患者拔管前后SBP、DBP、HR的比較（略）2.2  通氣功能變化兩組患者拔管后1 min,3 min,5 min的 SpO2、VT及RR比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。                   

13、60;         2.3  術(shù)后蘇醒情況及隨訪病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間無(wú)顯著性差異（P>0.05）；C組有9例患者拔管時(shí)躁動(dòng)明顯，與R組比有顯著性差異（P<0.01）； 兩組患者拔管后5 min訴傷口疼痛，均給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h隨訪患者，C組有2例惡心嘔吐，R組無(wú)1例。表2  病人術(shù)后恢復(fù)情況(略)3  討論全麻術(shù)后行氣管拔管對(duì)患者的生理影響尤其是心血管系統(tǒng)影響相當(dāng)劇烈, 其發(fā)生心血管意外的機(jī)率和氣管插管時(shí)相近, 也是患者術(shù)后發(fā)生急性心

14、功能衰竭的重要誘因之一1。 全麻后拔管時(shí)，因麻醉減淺、傷口疼痛、鼻及咽腔吸引、導(dǎo)管移動(dòng)、甚至極小量的血液或分泌物刺激等因素可使體內(nèi)血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖、血管緊張素水平均升高。有作者測(cè)定拔管過(guò)程血漿中腎上腺素5 min內(nèi)從09 molkg-1迅速上升到1.4 molkg-12。臨床表現(xiàn)為病人咳嗽，甚至持續(xù)性嗆咳，使胸內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及血壓升高和心率增快。嗆咳還使通氣量迅速下降，減低肺容量和拔管后功能殘氣量，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間肺不張。理想的防治拔管時(shí)心血管反應(yīng)的藥物應(yīng)具備減慢心率，降壓迅速, 心臟指數(shù)無(wú)明顯減少, 重要臟器耗氧不增加, 無(wú)組織毒性, 停藥后回升快無(wú)反跳現(xiàn)象, 蘇醒期躁動(dòng)少等

15、作用, 現(xiàn)臨床無(wú)特別理想藥物。為了預(yù)防或減輕氣管拔管時(shí)呼吸和心血管的應(yīng)激反應(yīng)，研究最多的是靜脈或氣管內(nèi)注射利多卡因，或在拔管前靜注腎上腺素受體阻滯劑、硝酸甘油、硝普鈉、阿片受體激動(dòng)劑等，均能減輕氣管拔管引起的血流動(dòng)力學(xué)改變35。而本研究采用瑞芬太尼，它是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑，因結(jié)構(gòu)中含有酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，而具有起效快、清除快等特點(diǎn)，藥代學(xué)特點(diǎn)很適于臨床輸注給藥，不論輸注時(shí)間長(zhǎng)短，停藥后藥效能夠很快終止，而不需考慮術(shù)后恢復(fù)延遲問(wèn)題。瑞芬太尼的這些特性使它在臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用。有研究表明，接受瑞芬太尼麻醉（1 gkg-1）的患者對(duì)氣管插管和外科手術(shù)刺激的反應(yīng)明顯小于接受芬太尼麻

16、醉(3 gkg-1)的患者，提示瑞芬太尼在抑制氣管插管和外科手術(shù)刺激所引起的心血管反應(yīng)方面比芬太尼更為有效，且無(wú)術(shù)后呼吸抑制的危險(xiǎn)6。Shajar等7研究認(rèn)為手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注瑞芬太尼1 gkg-1可減弱氣管拔管時(shí)的動(dòng)脈壓和心率的增加,有利于血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但單次給藥后拔管時(shí)間延長(zhǎng)。有報(bào)道瑞芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效劑量是0.050.15 gkg-1min-1 8。因此本研究中選擇0.1 gkg-1min-1作為觀察，發(fā)現(xiàn)拔管時(shí)小劑量持續(xù)泵入瑞芬太尼，拔管前后血壓、心率平穩(wěn)且對(duì)通氣、蘇醒無(wú)影響，能夠有效地減輕氣管拔管的反應(yīng)，這可能與瑞芬太尼能夠抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌有關(guān)9。同時(shí)瑞芬太尼

17、有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，手術(shù)結(jié)束后，0.2 gkg-1min-1的瑞芬太尼輸注維持到氣管拔管，這種小劑量不會(huì)影響患者蘇醒，且減少因疼痛引起的躁動(dòng)10。因此R 組病人躁動(dòng)發(fā)生明顯低于C 組。術(shù)畢持續(xù)輸注瑞芬太尼阿片類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)為肌肉僵硬、惡心嘔吐、呼吸抑制，與劑量和輸注速度有關(guān)。本研究中未見(jiàn)一例肌肉僵硬，可能與推注速度較慢，劑量較小有關(guān)，因此未影響到患者的通氣功能及清醒質(zhì)量。由于瑞芬太尼持續(xù)輸注半衰期短，術(shù)畢血漿濃度很快下降,病人很快感到疼痛。本文結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)及時(shí)開始。小劑量瑞芬太尼適用于全麻氣管拔管。在短時(shí)間內(nèi)充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，能夠有效減輕拔管過(guò)程中的反應(yīng)，安全可行。但是

18、否適用于老年、體弱合并有心肺功能不全的患者仍值得進(jìn)一步探討。參  考  文  獻(xiàn)1 唐麗娟, 陳棟梁.維拉帕米預(yù)防拔管期應(yīng)激反應(yīng)的效果觀察J.中華麻醉學(xué)雜志,2001,4(21):248250.     2 修培宏.術(shù)后氣管拔管的有關(guān)問(wèn)題J.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1996，6(17)：358-361.     3 鄧曼麗,賈文娟,朱洪章,等.不同藥物預(yù)防拔管時(shí)心血管反應(yīng)效果比較J.臨床麻醉學(xué)雜志,2001,10(17):574-576.    

19、; 4 陳  銳,黃德衛(wèi),趙  春.艾司洛爾預(yù)防氣管拔管時(shí)心血管副反應(yīng)的臨床觀察J.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18(2):133-134.     5 孫寶文,魏恒波,潘學(xué)武.不同方法抑制氣管拔管時(shí)心血管反應(yīng)的效果觀察J.黑龍江醫(yī)學(xué),2001,5(25):349-350.     6 Alberth A,Casati A,Deni F,et al. Clinical comparion of either small doses of fentanyl or remifentanil for blunting cardiovascular changes induced by tracheal intubationJ. Minerva Anestesiol,2000,66(10):691-696.