喉罩套囊充氣量和大小的選擇

1、喉罩套囊充氣量和大小的選擇山東濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院麻醉科( 261200 ) 張 方 徐玉君 綜述上海東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科(200438) 俞衛(wèi)鋒 審校摘 要 截止2001年，全世界已有近一億多人次病人使用了喉罩。為了進(jìn)一步提高其臨床使用的成功率和安全性，將最近研討有關(guān)合適的喉罩大小和其套囊充氣量的選擇綜述如下。關(guān)鍵詞 器械；喉罩；通氣道截止2001年，全世界已有一億多人次病人使用了喉罩。現(xiàn)在，英國至少有30%1，美國至少有20%的病人麻醉時(shí)使用喉罩2。由于這種裝置簡(jiǎn)便易行，在處理困難氣道方面優(yōu)于面罩和氣管插管，所以很快普遍應(yīng)用于臨床。在許多情況下，一旦認(rèn)為插管和通氣較困難時(shí)，喉罩能安全使用

2、且具有一定優(yōu)點(diǎn)。如喉罩可用于增殖腺扁桃體切除術(shù)，且其血液誤吸等并發(fā)癥較氣管插管少3。盡管喉罩失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較低，為了進(jìn)一步提高其臨床使用的成功率和安全性，最近研討了有關(guān)喉罩套囊合適的充氣量和喉罩大小的選擇。1. 喉罩的大小起初認(rèn)為兒童或體重>25kg身高矮小的成年人應(yīng)用3號(hào)，一般成人用4號(hào)或更大號(hào)。介紹5號(hào)喉罩后，建議使用盡可能大的的喉罩4。盡管如此，女性病人常用3號(hào)喉罩，男性病人常用4號(hào)?？赡艿脑蚴钦J(rèn)為較大的喉罩較難置入，且易導(dǎo)致咽喉損傷。許多研究者試圖得出選擇喉罩合適大小的方法，在控制通氣中氣密性更好。Voyagis等5發(fā)現(xiàn)與性別相關(guān)所選擇的喉罩（女性：4號(hào)，男性：5號(hào)）比用

3、體重相關(guān)的選擇（<70kg：3號(hào)，70-90kg：4號(hào)，>90kg：5號(hào)）在控制呼吸過程中的氣密性較好。Berry等6發(fā)現(xiàn)除了3號(hào)以外，4號(hào)和5號(hào)在置入的難易、氣密性、胃膨脹和解剖位置方面均較理想。認(rèn)為基于性別的喉罩選擇較體重為好，較大的喉罩（女性：4號(hào)，男性：5號(hào)）與較小的（女性：3號(hào)，男性：4號(hào)）相比，以前者為較好的選擇。Asai 等7發(fā)現(xiàn)較大號(hào)的喉罩（女性：4號(hào)，男性：5號(hào)）比較小號(hào)的（女性：3號(hào)，男性：4號(hào)）氣密性常更好，且不論性別為何，置入的難易或加給咽喉部的壓力兩者無顯著性差別。Brimacombe和Kellrr8報(bào)道，在男性中，5號(hào)較4號(hào)氣密性更好；而在女性中，5號(hào)和

4、4號(hào)喉罩位置及給予咽部壓力相似，都能提供足夠的氣密性?？傊?，上述研究表明以性別為基礎(chǔ)的喉罩大小選擇是合適的。在男性中以5號(hào)比4號(hào)更好，在女性中5號(hào)與4號(hào)兩種大小均合適，但在成人中不應(yīng)選用3號(hào)。一些人認(rèn)為5號(hào)可能因太大而難以置入。但研究表明并非如此，即使5號(hào)在女性也較易置入6。但是，僅以性別為基礎(chǔ)選擇大小有不足之處。其中的一個(gè)問題是盡管較大的喉罩比較小的氣密性好，但較大的喉罩有時(shí)會(huì)凸入較矮病人的口中。由于喉罩的設(shè)計(jì)是適應(yīng)下咽部（近喉部）的，其套囊近端部分應(yīng)位于下頜骨支和扁桃體水平的尾端，因此病人張嘴時(shí)不應(yīng)看到套囊9。如果套囊在口腔中，可能會(huì)干擾扁桃體切除和理論上增加咽痛或舌神經(jīng)的缺血性變化的危險(xiǎn)

5、。有研究表明，當(dāng)應(yīng)用大號(hào)喉罩時(shí)，在身高較矮的病人中（男性：<165-170cm，女性<160cm），?？稍诳诘滓姷教啄?0。這與另一個(gè)研究相一致，即病人身高<165cm時(shí)， 4號(hào)較5號(hào)更合適6。現(xiàn)在看來較合理的結(jié)論似乎是先用較大的喉罩，如果在口底可見套囊，再換用較小的喉罩。如進(jìn)行增殖腺扁桃體切除術(shù)時(shí)，選用小號(hào)的可能更好。2. 套囊的充氣量制造商建議套囊以最小量空氣使套囊充氣，提供有效的氣密性，在用N2O麻醉期間，間歇抽吸氣體以維持該氣量。但是，實(shí)際應(yīng)用都以推薦充氣量（3號(hào)：20ml，4號(hào)：30，5號(hào)：40ml），稱之為“推薦氣量” 11。最近研究指出，套囊以最大充氣量可能造成

6、許多臨床問題。其中一個(gè)問題是以最大氣量充氣可能并不產(chǎn)生最佳的氣密性。如用4號(hào)或5號(hào)喉罩時(shí)，大約1/3或2/3推薦的套囊最大充氣氣量時(shí)氣密性最好，隨后氣量再增加，氣密性反會(huì)下降12。同樣，當(dāng)套囊囊內(nèi)壓為60cmH2O時(shí)，氣密性明顯比囊內(nèi)壓為180cmH2O好13。認(rèn)為當(dāng)套囊充氣至最大時(shí)，套囊越僵硬，對(duì)咽部各種形狀的適應(yīng)性越差12。如果超過推薦的最大氣量和偶爾有未估計(jì)到的小咽喉病人時(shí)，套囊可能會(huì)從咽部移位，突然出現(xiàn)漏氣。套囊過度充氣時(shí)，胃膨脹的發(fā)生率也會(huì)增加14。另外一個(gè)潛在的問題是引起口咽部粘膜缺血。當(dāng)喉罩對(duì)咽部的壓力超過平均毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，就會(huì)有粘膜缺血的危險(xiǎn)。當(dāng)給予粘膜壓力從24增加至57

7、mmHg時(shí)，咽后壁毛細(xì)血管灌注壓呈進(jìn)行性下降。當(dāng)套囊充以最大氣量時(shí)，囊內(nèi)壓開始就>100mmHg，當(dāng)應(yīng)用N2O時(shí)，囊內(nèi)壓逐步增加，隨著長時(shí)間手術(shù)可能會(huì)超過200mmHg15。相反，當(dāng)套囊充以最小有效氣量時(shí)，囊內(nèi)壓比充以最大氣量時(shí)的壓力低得多7。高囊內(nèi)壓本身并不一定意味著對(duì)咽部的壓力過高，因?yàn)槟覂?nèi)壓對(duì)咽部壓力并無明顯關(guān)系7。事實(shí)上，在某些部位，當(dāng)囊內(nèi)壓升高時(shí)，對(duì)咽部壓力可能不變或甚至下降16。因此，最佳的囊內(nèi)充氣量應(yīng)該以對(duì)咽部壓力為基礎(chǔ)來確定，而不是以囊內(nèi)壓。在早期的研究中，對(duì)咽部的壓力是通過計(jì)算得到的。兩個(gè)喉罩套囊充以相同氣量，分別測(cè)定在體內(nèi)和在體外中的囊內(nèi)壓，兩者之差即為對(duì)咽部的壓力7

8、。這些研究表明，當(dāng)套囊充以最大推薦氣量時(shí)，對(duì)咽部的壓力常比毛細(xì)血管灌注壓高15。但是，計(jì)算對(duì)咽部的壓力有兩個(gè)不足。首先，由于計(jì)算所得的壓力是喉罩套囊對(duì)接觸面的平均壓力，而不是對(duì)咽部的壓力（套囊加給接近面罩與導(dǎo)管交接處的壓力）。其次，它無法得到喉罩的背面或?qū)Ч軌合蜓什康膲毫Αrimacombe16通過直接測(cè)定數(shù)個(gè)部位的壓力發(fā)現(xiàn)測(cè)量值一般比計(jì)算值較低。還發(fā)現(xiàn)壓力并沒有均勻分布到咽部，且套囊在導(dǎo)管近端部分的壓力明顯提高。這部分說明了為什么計(jì)算值要比測(cè)量值高。不過直接測(cè)量的壓力一般是隨套囊充氣量增加而增加的12。當(dāng)套囊充以最大或接近最大推薦氣量時(shí)，產(chǎn)生的壓力可超過毛細(xì)血管壓12。高壓通過導(dǎo)管的背面施

9、加于咽后壁，通過套囊的前面施加于舌底。因此，口咽部是最易于出現(xiàn)粘膜缺血。粘膜缺血的危險(xiǎn)性理論上可通過調(diào)整套囊的充氣量，避免充以最大氣量來降低。有報(bào)道3號(hào)或4號(hào)套囊充氣量固定為10ml，可降低計(jì)算所得的對(duì)咽部壓力低于毛細(xì)血管灌注壓17。但是，這也可能會(huì)降低其氣密性，利于液體弄污或積聚于口咽部。較好的方法是充最小有效氣量。與充最大氣量的套囊相比，最小有效氣量對(duì)口咽部的壓力明顯降低7。當(dāng)4號(hào)或5號(hào)套囊充氣約30ml時(shí)，直接測(cè)量粘膜壓，表明套囊壓力比毛細(xì)血管要低8。需要記住的一個(gè)重要問題是當(dāng)套囊充以最大氣量時(shí)，大喉罩對(duì)口咽部造成的壓力比小喉罩要高7。相反，當(dāng)套囊充以最小有效氣量時(shí)，則在兩種喉罩造成的壓

10、力并無明顯差異7。因此，套囊的充氣量應(yīng)給最小有效氣量，尤其在用大號(hào)喉罩時(shí)為然。為了獲得臨床上可接受的氣密性，3號(hào)、4號(hào)或5號(hào)喉罩套囊充氣量 一般在10-15ml6。大多數(shù)病人在氣道峰壓<15cmH2O時(shí)可通氣良好。但如果誤吸危險(xiǎn)性較高時(shí)，保持氣密性的囊內(nèi)壓應(yīng)>15cmH2O18。尸體研究套囊充氣量范圍，表明喉罩能減少從食管流至咽部的液體，并且能保護(hù)氣道免受污染18。總之，合理可行的方法是開始給套囊充以10-15ml空氣，如果氣道壓<15cmH2O，喉罩周圍有漏氣，再增加5-10ml空氣。當(dāng)應(yīng)用N2O時(shí)，用壓力計(jì)監(jiān)測(cè)囊內(nèi)壓或觸診套囊，調(diào)整套囊氣量，達(dá)最小有效氣量為佳19。3.

11、喉罩大小和套囊充氣量與臨床的關(guān)系選擇相對(duì)較大的喉罩和以最小有效氣量給套囊充氣須考慮以下兩個(gè)主要因素：對(duì)咽部壓力和間歇正壓通氣時(shí)喉罩周圍漏氣的發(fā)生率。自主呼吸時(shí)應(yīng)用喉罩存在漏氣可能與臨床關(guān)系不大。咽部缺血的可能性在臨床上也不重要，因?yàn)槭褂煤碚值臅r(shí)間通常較短。當(dāng)套囊過度膨脹時(shí)，可能會(huì)增加麻醉或恢復(fù)期中并發(fā)癥的發(fā)生率，如咳嗽或心率加快，因?yàn)樘啄疫^度膨脹會(huì)刺激咽喉部。但有報(bào)道套囊充以高氣量或低氣量，在恢復(fù)期中心肺并發(fā)癥并無明顯差異20。調(diào)整套囊氣量似可改變術(shù)后咽痛的發(fā)生率。一些研究表明，將氣量調(diào)整至1/2最大充氣量或恰好保證氣密性與充以最大氣量套 囊相比，咽痛的發(fā)生率顯著降低20。因此，表明通過調(diào)整套

12、囊充氣量，可降低對(duì)咽部的壓力從而減少術(shù)后咽痛。但也有研究發(fā)現(xiàn)，一組囊內(nèi)壓調(diào)整至持續(xù)30mmHg時(shí)，另一組調(diào)整至180mmHg，術(shù)后咽痛的發(fā)生率兩組相似21。對(duì)于喉罩的大小差異是否改變術(shù)后咽痛還不清楚。有研究者稱，在女性中3號(hào)喉罩（在2.5號(hào)、3號(hào)和4號(hào)中）或在男性中4號(hào)（在3號(hào)、4號(hào)和5號(hào)中），咽痛發(fā)生率最低22。大號(hào)喉罩并不一定比小號(hào)喉罩對(duì)咽部壓力高，但大號(hào)喉罩在置入時(shí)可能產(chǎn)生較大范圍的擦傷。用大號(hào)喉罩一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是口咽部神經(jīng)麻痹。盡管很少，但有報(bào)道暫時(shí)或永久的舌、舌下或喉迷走神經(jīng)麻痹，認(rèn)為是由于喉罩對(duì)咽部壓力太高而出現(xiàn)的并發(fā)癥。有意思的是大部分都是發(fā)生在用3號(hào)喉罩的成人中。這也可能由于

13、過度充氣以獲得有效的氣密性所致。Brain23則認(rèn)為這些并發(fā)癥是由于喉罩位置不當(dāng)所引起，因?yàn)檎_地置入喉罩不應(yīng)該與上述神經(jīng)和血管走行區(qū)相接觸。不管怎么說，調(diào)整套囊充氣量，即使喉罩位置不當(dāng)和壓迫到神經(jīng)，也可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 就目前所知，喉罩大小的選擇應(yīng)基性別為主（男性：5號(hào)，女性：4或5號(hào)）。以前手冊(cè)曾指出應(yīng)以體重為基礎(chǔ)選擇喉罩大小，但以任何一種單獨(dú)因素作為選擇喉罩大小的特異指標(biāo)都不一定合理，因?yàn)樾詣e、體重、身高和體質(zhì)指數(shù)與口咽的大小和形狀并無明顯的關(guān)系。當(dāng)選擇了大小合適的面罩后，套囊的充氣量應(yīng)調(diào)至最小有效氣量。如果氣密性不理想，再選用較大號(hào)喉罩。對(duì)喉罩大小的選擇和套囊充氣量已提供有一致

14、的結(jié)果，允許術(shù)中遇有情況進(jìn)行合理調(diào)整，不應(yīng)認(rèn)為喉罩是越大越好和套囊應(yīng)充以最大氣量。現(xiàn)在對(duì)喉罩徹底了解還很不夠，還有許多問題待解釋。如胃食道返流發(fā)生率（080%）相差甚大24。喉罩用于兒童不如成人有效，而也有人沒有發(fā)現(xiàn)這種差異。麻醉深度和操作技巧也可能會(huì)造成差異。目前未見有研究在兒童中如何選擇合適的喉罩大小和套囊充氣量對(duì)胃食管返流的影響。參考文獻(xiàn)：1 Verghese C et al. Anesth-Analg,1996;82: 1292 Rosenblatt W et al. Anesthesiology,1998; 89:A5753 Williams PJ et al. Br J Anaes

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