護(hù)理干預(yù)對(duì)化療后骨髓抑制期急性淋巴細(xì)胞白血病患兒院內(nèi)感染的影

1、護(hù)理干預(yù)對(duì)化療后骨髓抑制期急性淋巴細(xì)胞白血病患兒院內(nèi)感染的影響    【關(guān)鍵詞】急性淋巴細(xì)胞白血?。换?；院內(nèi)感染；護(hù)理干預(yù) 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是小兒常見的惡性克隆性疾病，患兒有不同程度的免疫功能低下，而大劑量化療和免疫抑制劑的應(yīng)用更加重了這種狀態(tài)，強(qiáng)烈的化療易致骨髓抑制，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞質(zhì)和量的異常、嚴(yán)重貧血、血小板低等，易發(fā)生嚴(yán)重感染、出血及貧血等并發(fā)癥，增加了死亡率，而積極合理的護(hù)理干預(yù)，可以減輕和減少感染和嚴(yán)重出血的發(fā)生，減輕患兒痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患兒早期康復(fù)，保證規(guī)范化療的順利執(zhí)行，提高ALL患兒的長期無病生存率。現(xiàn)將本科治療初發(fā)A

2、LL的療效觀察、院內(nèi)感染及所采取的相關(guān)護(hù)理措施報(bào)告如下。 1 臨床資料 11 一般資料 試驗(yàn)組選取2005年7月至2007年7月在我院兒科住院，資料完整，MIC(M)診斷分型明確，誘導(dǎo)緩解治療完成的初治ALL患兒60例。其中男38例，女22例，年齡114歲，平均55歲，按國內(nèi)白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：高危8例，中危32例，標(biāo)危20例1,2。對(duì)照組為2003年6月前在我科住院的未進(jìn)行綜合護(hù)理的ALL化療患者30例。兩組化療強(qiáng)度、高中低危險(xiǎn)度比例相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 12 治療方法 采用小兒急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第二次修訂草案）和兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第三次修訂草案）制定的小兒急性淋

3、巴細(xì)胞白血病診療方案1,2，給予誘導(dǎo)緩解治療，方法VDLP(長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松)。 13 治療結(jié)果 60例患兒均完成誘導(dǎo)緩解治療，潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)敏感43例，19 d骨髓象，M1 50例，M2 8例，M3 2例，35 d內(nèi)54例完全緩解(90%)，部分緩解5例，1例未緩解。其中，血培養(yǎng)明確病原的敗血癥3例(5%)，臨床診斷敗血癥3例(5%)，上呼吸道感染4例(67%)，口腔炎2例(3%)，肛周膿腫0例， 感染部位不明確 3例(5%)。而2003年6月前30例患兒中血培養(yǎng)明確病原的敗血癥4例(13%)，臨床診斷敗血癥3例(10%)，上感3例(10%)，口腔炎4例(13%)，

4、肛周膿腫2例(67%)，感染部位不明確 3例(10%)。兩組比較：感染的發(fā)生率和感染的嚴(yán)重程度均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<001)。 2 護(hù)理體會(huì) 21 心理護(hù)理和健康教育 首先要和患兒家長進(jìn)行充分的溝通，使患兒家長對(duì)小兒ALL的診斷治療及預(yù)后有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，既要樹立小兒ALL是可治之癥的堅(jiān)定信念，又要對(duì)這一惡性腫瘤治療過程的長期性、艱巨性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的困難性有充分的認(rèn)識(shí)，以取得患兒及家長的理解和配合，根據(jù)每個(gè)患兒及其家庭的不同情況，采用適宜的個(gè)體化化療方案，因人施治，以期取得最佳療效。 22 加強(qiáng)病房管理，提高患兒生活質(zhì)量，減少外源性感染 要注意空氣流通，不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰，每天定時(shí)開窗通

5、風(fēng)，讓患兒能呼吸到新鮮的空氣；保證患兒有適當(dāng)?shù)娜展庠r(shí)間，有助于患兒的心情舒暢、日光消毒和正常的生長發(fā)育；注意常規(guī)的日常消毒工作：每天對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒2次，30 min/次，地面、門窗及桌椅每天用84消毒液擦拭2次，減少患兒外源性感染機(jī)會(huì)；嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，拒絕傳染病患兒、上呼吸道感染患者及皮膚化膿感染者進(jìn)入化療病房；所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴口罩、帽子進(jìn)入病房，接觸患兒前要消毒洗手，保證手的衛(wèi)生，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；督促或協(xié)助患兒每周擦浴2次，勤換衣褲，保持皮膚清潔，防止和避免交叉感染。 23 加強(qiáng)輸液的管理，注意血管的保護(hù) 合理選擇血管。首先做好心理護(hù)理，取得患兒的配合，提高穿刺成功率。穿

6、刺時(shí)要有計(jì)劃利用血管，由四肢遠(yuǎn)端開始，對(duì)刺激性小、毒性低的藥物采用較細(xì)小的血管輸注，對(duì)刺激性強(qiáng)、毒性大的藥物要采用易固定、彈性好的大血管。避開關(guān)節(jié)神經(jīng)和韌帶處的血管，一般不宜采用下肢靜脈推注，宜采用交替注射法，勿在同一部位反復(fù)穿刺，否則易使血管受損，纖維化形成瘢痕后循環(huán)不暢，藥液滯留刺激血管造成閉塞性靜脈炎。提高靜脈一次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，疑外滲者如表現(xiàn)為輸液速度減慢，注射部位疼痛和燒灼感等，立即停止輸液，及時(shí)更換注射部位，局部涂如意金黃散、新鮮蘆薈汁、燒傷膏等。對(duì)有可能發(fā)生的靜脈炎也要進(jìn)行預(yù)防性的治療和護(hù)理，局部可用利多卡因+地塞米松封閉，或冷敷25%硫酸鎂及喜療妥等。在操作時(shí)除要注意

7、機(jī)械性損傷外，在平時(shí)用藥結(jié)束后，要經(jīng)常熱敷，按摩手足，以增加血液循環(huán)和血管彈性，使血管營養(yǎng)狀態(tài)得以改善，減低脆性，減少粘連和瘢痕的形成3。 24 飲食護(hù)理 給患兒高蛋白、高維生素、高熱量且適合小兒口味的飲食，但在使用左旋門冬酰胺酶化療期間，除低脂飲食外，還需要注意飲食結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，以防止和減少致命性的急性壞死性胰腺炎的發(fā)生，我科執(zhí)行以上的飲食措施，無一例發(fā)生急性壞死性胰腺炎，保證了治療方案的順利執(zhí)行。鼓勵(lì)患兒多飲水，少吃酸性食物，使機(jī)體處于弱堿性環(huán)境，可預(yù)防因大量白細(xì)胞破壞引起的高尿酸血癥，防治腎功能不全的出現(xiàn)，同時(shí)也有利于藥物代謝產(chǎn)物的清除。 25 高熱的護(hù)理 發(fā)熱是感染的信號(hào)，同時(shí)使患兒不

8、適，飲食減少，抵抗力進(jìn)一步下降，易發(fā)生致命性的感染。所以，高熱時(shí)要鼓勵(lì)患兒進(jìn)食一些清潔且易消化的新鮮食品，注意臥床休息，監(jiān)測生命體征。持續(xù)高熱患兒給予冰帽，保護(hù)腦細(xì)胞，控制體溫以物理降溫為主，常用的解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)骨髓有抑制作用，所以應(yīng)遵醫(yī)囑使用退熱劑?；純撼龊箷r(shí)應(yīng)及時(shí)協(xié)助更換衣褲，囑其注意保暖，并做好皮膚護(hù)理。鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)體內(nèi)毒素的排出，并做好降溫后的體溫測量。 26 出血的護(hù)理 顱內(nèi)及內(nèi)臟出血是白血病死亡的主要原因之一。當(dāng)血小板低于50×109/L時(shí)應(yīng)注意患者有無出血傾向，注意觀察患者皮膚及黏膜有無出血點(diǎn)。當(dāng)血小板<20×109/L，伴明顯出血傾向時(shí)，除輸注血

9、小板外或使用大劑量靜脈丙種球蛋白，還應(yīng)限制其活動(dòng)，囑臥床休息，避免碰傷，不吃硬性食物，保持大便通暢，以避免消化道黏膜損傷，防止鼻腔及牙齦出血，氣候干燥時(shí)，注意保持鼻腔濕潤，不摳鼻腔。如少量出血時(shí)可用腎上腺素棉球填塞，出血多時(shí)可用紗條填塞壓迫止血，牙齦出血可用冷鹽水含漱或用明膠海綿壓迫出血。盡量減少一些侵入性操作，要延長按壓針眼的時(shí)間，及時(shí)觀察患兒呼吸、尿量、瞳孔、意識(shí)、血壓等生命體征變化，防止意外發(fā)生。 27 口腔及肛周的護(hù)理 口腔和肛周是人體整個(gè)消化道的入口和出口，直接與外界環(huán)境接觸，承擔(dān)著繁重的進(jìn)食和排泄的任務(wù)，又由于本身的特殊解剖結(jié)構(gòu)，極易藏污納垢，成為細(xì)菌繁殖和侵入機(jī)體的主要門戶4,5

10、。大劑量化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常敏感組織的細(xì)胞也有不同程度的損害，其中以口腔及肛周的并發(fā)癥多見，ALL患者最易在這兩處發(fā)生感染，一旦處理不當(dāng)，更易發(fā)展為全身感染導(dǎo)致敗血癥以至死亡6。所以，在白血病化療患兒入院時(shí)，常規(guī)給予口腔及肛周護(hù)理，使口腔和肛周保持清潔，維持正常功能，使患兒舒適，增強(qiáng)抵抗力，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)癥處理，有效地遏制細(xì)菌的侵入和繁殖，不僅使口腔和肛周感染率下降，而且大大地降低了白血病患兒全身感染率，降低了死亡率。因此，口腔和肛周護(hù)理可作為ALL患兒常規(guī)護(hù)理措施加以推廣?？谇坏淖o(hù)理：囑患兒用軟毛牙刷刷牙，不食堅(jiān)硬、刺激性食物，在清晨、飯前、飯后、睡前用生理鹽水、妥泰漱口液

11、及5% 碳酸氫鈉溶液交替漱口，如出現(xiàn)口腔潰瘍應(yīng)停止刷牙，由專職護(hù)士每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次，對(duì)口腔潰瘍嚴(yán)重而不能張口,可給予利多卡因冷鹽水含瀨數(shù)分鐘，然后涂魚肝油、琥乙紅霉素、制霉菌素和甲硝唑混合糊狀制劑或噴灑貝復(fù)劑,一般24次/d，重者可增加到56次/d。肛周護(hù)理措施：保持大便通暢，防止便秘，預(yù)防痔瘡、肛裂、肛瘺、肛周膿腫的發(fā)生和加重，每天晚上15 000高錳酸鉀粉坐浴，對(duì)有便秘傾向的患兒可適量短期服用大便軟化劑（如艾者思等），對(duì)已有痔瘡、肛裂患兒常規(guī)應(yīng)用太寧栓、痔瘡膏等，疼痛劇烈應(yīng)口服獨(dú)一味膠囊等，鼓勵(lì)進(jìn)食適量的水果蔬菜及清淡食物，化療期間飲食應(yīng)達(dá)到“三高一多”，即高熱量、高蛋白、高纖維，有肛

12、周感染傾向者選用02%強(qiáng)力碘棉球擦拭病灶，34次/d，其次可用40 W立燈照射，保持局部干燥，必要時(shí)行物理治療。     28 支持及抗感染治療 在化療過程中注意堿化和水化，補(bǔ)足電解質(zhì)，減輕消化道反應(yīng)，有助于促進(jìn)化療藥物的代謝和排泄，減輕其對(duì)機(jī)體的毒性損害。多種維生素、復(fù)合氨基酸、脂肪乳的補(bǔ)充及糾正貧血，可維持代謝正平衡和重要臟器功能，改善全身營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體對(duì)化療的耐受性和對(duì)感染抵抗力7，保證治療的順利進(jìn)行，避免感染的發(fā)生。當(dāng)中性粒細(xì)胞<05×109/L，特別是<02×109/L持續(xù)35 d時(shí)，感染幾乎不可避免，其致死性的感染機(jī)會(huì)明顯增多，此時(shí)有條件者應(yīng)入住無菌層流病房或單人房間，做好自我防護(hù)，避免受涼、感冒，注意飲食清潔衛(wèi)生，做好口腔肛周的清潔，盡可能減少陪護(hù)或探視。合理使用抗生素：根據(jù)醫(yī)院感染多以革蘭陰性菌為主的特點(diǎn)，可選用以抗革蘭陰性菌為主，兼顧抗革蘭陽性菌的抗生素治療8，應(yīng)保證用量和療程，防止耐藥菌產(chǎn)生，連續(xù)使用抗生素57 d后，常規(guī)給于預(yù)防性抗真菌治療9，對(duì)于嚴(yán)重的感染，提倡抗生素使用降階梯治療，可最大限度的減少感染的死亡率，提高緩解率?？勺们閼?yīng)用大劑量靜