運用標準病患

1、運用標準病患評估藥學生處理藥物不良反應(yīng)結(jié)果李惠超前言根據(jù)行政院衛(wèi)生署藥物不良反應(yīng)通報中心對藥物不良反應(yīng)(ADR)的定義為基於證據(jù)、或是可能的因果關(guān)係，而判定在任何劑量下，對藥品所產(chǎn)生之有害的、非蓄意的個別反應(yīng)。當懷疑為ADR，本院是採用1981年由Naranjo等人所提出的計分法分析與藥物之間的關(guān)係，而ADR主要可分兩大型態(tài)：A型(Pharmacological)為藥物藥理作用的延伸，與藥物本身藥理作用、劑量有關(guān)及B型(Idiosyncratic)與藥物藥理作用無關(guān)之非預(yù)期性反應(yīng)。以98年度全國藥物不良反應(yīng)通報中心所收到10,320件上市後藥品ADR中，醫(yī)療人員佔總通報來源的 76.9%，藥師

2、為醫(yī)療機構(gòu)通報的主要窗口1，約佔65.4%；A 型的佔42.5%，B型的佔57.5%。而今日的藥學實習生即是明日的藥師，該利用哪些訓(xùn)練方式以訓(xùn)練藥學生對ADR之敏感度、面對ADR時應(yīng)有的處理方式，讓在未來執(zhí)業(yè)過程中降低不必要ADR的發(fā)生率，便顯得格外重要。傳統(tǒng)的訓(xùn)練方法是透過ADR通報案例討論的方式，讓學生學習確認不良事件與藥物間的因果關(guān)係及練習ADR通報，但針對ADR敏感度及面對ADR時應(yīng)有的處理方式仍未有一套訓(xùn)練及評估方式，因此著手設(shè)計一教案，利用標準病患來訓(xùn)練及評估藥學實習生。所謂標準病患指的是透過訓(xùn)練來扮演特定病人角色的人，他們能依教案內(nèi)容飾演病人外觀、姿態(tài)與心情，且表演的內(nèi)容不會因時

3、間、對象而改變，因此能運用於教學與評量。2方法一、 對象針對完成藥物諮詢組明白病患諮詢服務(wù)的原則、明白諮詢藥師與醫(yī)護人員溝通的重要性、藥物不良反應(yīng)的評估與通報等訓(xùn)練，且完成3次以上Mini-CEX評估之六位藥學實習生。二、 教學方式相同的標準病患教案進行兩次，每次都利用臨床技能中心的模擬藥物諮詢室作為評估地點，每人15分鐘，第一次鈴響表示考生可開始閱讀門口指引，閱畢後進入藥物諮詢室接受病患諮詢，測驗中鈴響提示剩下3分鐘，第三次鈴響完成測驗，下一位考生開始閱讀門口指引，當全部完成評估後，教師才開始針對學生該次表現(xiàn)給予回饋。在舉辦一次標準病患面談的目的，是讓同學有機會將教師回饋的內(nèi)容施行出來，加深

4、同學印象。最後再依學生表現(xiàn)，個別回饋給學生。利用第一次面談?wù)T發(fā)學習動機(Unconsciously Incompetent Consciously Incompetent)，讓學生將教師的回饋意見運用於第二次的面談中，讓學生能達Consciously Competent的程度3。三、 評估方式：此教案依考試的目的、標準的作業(yè)流程、教師期待學生完成、及學生可能會做的項目經(jīng)科內(nèi)教學評估小組討論訂出教師評估表 (表一)，主要分為病患問題確認、藥物不良反應(yīng)評估及溝通技巧等三部分；當學生接受標準病患諮詢時，教師於窗口利用評估表評估學生表現(xiàn)。另依評估表之項目的重要性設(shè)定不同比重。另為避免不同評分員造成的給

5、分差異，兩次皆請同一位藥師評分，依所設(shè)計的評估表以Microsoft Excel計算分數(shù)，同時分析兩次測驗結(jié)果的差異。依所設(shè)計的評估表以Microsoft Excel計算分數(shù)。第一次分數(shù)表傳統(tǒng)教學法之成果，第二次成績代表運用標準病患訓(xùn)練後之成果。以請病患回診間換藥項目之分數(shù)代表學生對藥物不良反應(yīng)之敏感度。結(jié)果雖然藥學生已完成諮詢衛(wèi)教 (Mini-CEX 3次以上)及藥物不良反應(yīng)案例討論訓(xùn)練，但於第一次與標準病患面談過程，多數(shù)同學(83.3%)因缺乏藥物不良反應(yīng)的敏感度而以一般諮詢案件處理(請病患回診間改藥)，雖然能展現(xiàn)同理心安撫病患的情緒，但卻未能真正地解決病患的問題，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)此項分數(shù)

6、偏低(-4.8) (圖一)。經(jīng)教師回饋與同學間討論，第二次整體平均分數(shù)有顯著的進步(38.587.5)，由各細項完成狀況可看出，學生已學會聯(lián)想病患的主述是否與藥物相關(guān)(不良反應(yīng)敏感度)、思索如何排除引發(fā)的因素、該如何與醫(yī)師確認及如何避免不良反應(yīng)再發(fā)生的方式。(圖二、圖三、圖四)表一 教師評估表病患問題確認完成未做比重1. 向病人自我介紹12. 適當?shù)胤Q呼病人（先生、小姐） 13. 病患身份確認 34. 鼓勵病患說出諮詢問題25. 再次確認病患問題3藥物不良反應(yīng)評估完成未做比重6. 詢問咳嗽發(fā)生經(jīng)過、持續(xù)多久、合併癥狀，及處理情況37. 詢問最近有無發(fā)燒或感冒徵狀 28. 請病患回診間補開止咳藥

7、-59. 詢問疾病史(需問到高血壓、糖尿病、高血脂) 210. 詢問高血壓、高血脂用藥及控制情況 211. 是否問出一個月前更換高血壓用藥。 512. 詢問是否有抽菸的習慣 113. 家中是否有養(yǎng)寵物 114. 是否提供藥物過敏記錄卡5溝通技巧完成未做比重15. 對於情緒與肢體語言能適度的回應(yīng) 516. 適度地應(yīng)用開放性及封閉性的問題獲取足夠資訊 217. 讓病人感受到藥師的關(guān)心 218. 適時與醫(yī)師溝通，確認藥物不良反應(yīng) 519. 有以病患能理解之語言解釋問題 3圖一 兩次面談平均分數(shù)與類別成績之差異圖二 兩次面談病患問題確認類別各細項完成狀況差異1 向病人自我介紹 2 適當?shù)胤Q呼病人 3

8、病患身份確認 4 鼓勵病患說出諮詢問題 5再次確認病患問題圖三 兩次面談病患問題確認類別各細項完成狀況差異1 詢問咳嗽發(fā)生經(jīng)過、持續(xù)多久、合併癥狀，及處理情況 2 詢問最近有無發(fā)燒或感冒徵狀 3 請病患回診間補開止咳藥 4 詢問疾病史(需問到高血壓、糖尿病、高血脂) 5詢問高血壓、高血脂的用藥及控制情況 6 是否問出一個月前更換高血壓用藥 7 詢問是否有抽菸的習慣 8 家中是否有養(yǎng)寵物 9 是否提供藥物過敏記錄卡圖四 兩次面談溝通技巧類別各細項完成狀況差異1 對於情緒與肢體語言能適度的回應(yīng) 2 適度地應(yīng)用開放性及封閉性的問題獲取足夠資訊3 讓病人感受到藥師的關(guān)心4 能適時與醫(yī)師溝通，確認藥物不良反應(yīng)5 有以病患能理解之語言解釋問題參考資料1.柯韋名, 陳文雯, 謝右文, 高純琇, 顏秀瓊. 九十八國內(nèi)上市後藥品之ADR 通報案分析. 藥物安全簡訊. 2010;29(mar.):10-16.2.王維典. 臨床醫(yī)學教育：以標準病人為教、學及評量工