血漿乳酸濃度在評(píng)價(jià)重癥感染合并多臟器功能不全綜合征組織氧合中

1、    血漿乳酸濃度在評(píng)價(jià)重癥感染合并 多臟器功能不全綜合征組織氧合中的意義         摘要：目的：探討血漿乳酸濃度在評(píng)價(jià)重癥感染合并多臟器功能不全綜合征（MODS）中的意義。方法：按MODS病情嚴(yán)重程度，將患者分為A、B、C三組，測定其血漿乳酸濃度、血?dú)夥治黾皠?dòng)脈血清酮體比值（AKBR）等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測B組和C組患者入院當(dāng)日、第三日、第五日及病情變化時(shí)的血漿乳酸濃度、血?dú)夥治黾癆KBR等指標(biāo)。結(jié)果：A、B、C三組血漿乳酸濃度均高于正常對(duì)照組，血漿乳酸濃度與病

2、情嚴(yán)重程度APACHE評(píng)分、AKBR、PH值、剩余堿（BE）及PaO之間無明顯相關(guān)性（r0.05，P0.05)。結(jié)論：血漿乳酸濃度的升高并不一定代表細(xì)胞內(nèi)缺氧，在評(píng)價(jià)組織氧合狀態(tài)和細(xì)胞受損時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測，并且應(yīng)結(jié)合患者病情及其它反映機(jī)體氧合狀態(tài)的指標(biāo)綜合判斷。關(guān)鍵詞：血漿乳酸MODS組織氧合Effects on assessment of tissue oxygenation by arterial lactate concentration in multiple organ dysfunction syndromeBi Minghua,Zhang Shuwen,Wang BaoenThe

3、Department Of Infection，Beijing Friendship Hospital，Beijing 100050AbstractObjective：To study the effects on assessment of tissue oxygenation by arterial lactate concentration in multiple organ dysfunction syndrome （MODS）Methods：The patients who developed acute infection diseases were divided into A、

4、B、C groups according to the extent of severityWe compared arterial lactate concentration、blood gases analysis and arterial ketone body ratio（AKBR） of patients in the 3 groups and also the dynamic changes of these parameters of patients in group B and C on the day，the 3rd and the 5th days of admissio

5、n and also during any episodes of the diseaseResults：Arterial lactate concentrations in group A、B、C were all higher than that in the controlThere was no significant difference between arterial lactate concentration and APACHE scores、AKBR、PH、BE、PaO（r0.05，P0.05）Conclusion：An elevation of arterial lact

6、at concentration is not the only manifestation of tissue hypoxiaIt is very important that the extent of severity of the disease and other indices of tissue oxygenation should also be consideredKey wordsArterial lactate concentrationMultiple organ dysfunction syndromeTissue oxygenation在重癥感染合并多臟器功能不全綜

7、合癥（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）乃至于多臟器功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）的救治過程中，及早發(fā)現(xiàn)判斷細(xì)胞的損傷程度和組織的氧合狀態(tài)，并及時(shí)加以糾正，這對(duì)于提高該類患者的搶救成功率具有重要意義。血漿乳酸濃度作為細(xì)胞缺氧時(shí)葡萄糖酵解增加的終產(chǎn)物之一，被許多學(xué)者當(dāng)作判斷組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)。動(dòng)脈血清酮體比率（arterial ketone body ratio，AKBR）即動(dòng)脈血中乙酰乙酸（AcAc）-羥丁酸（3-HB）的比值，AKBR與肝細(xì)胞線粒體內(nèi)游離氧化型輔酶I（NAD）和還原型輔酶（NADH）比值平行，代表肝

8、細(xì)胞線粒體的氧化還原電勢、1，成為早期反映肝細(xì)胞線粒體受損程度和判斷MODS病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)2。我們通過對(duì)急性重癥感染合并MODS患者病情發(fā)展過程中血漿乳酸濃度和AKBR及相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對(duì)血漿乳酸濃度作為判斷組織缺氧指標(biāo)進(jìn)行正確評(píng)價(jià)。1資料與方法1.1研究對(duì)象1.1.1重癥感染合并MODS組：為我院感染內(nèi)科1995年1996年收治的急性重癥感染性疾病合并MODS患者58例。其中男性29例，女性29例；年齡1570歲，平均42歲。依據(jù)APACHE評(píng)分系統(tǒng)(急性生理、年齡、既往健康狀況)3將患者分為A、B、C三組以區(qū)分不同的病情嚴(yán)重程度。A組：33例，APACHE評(píng)分20分，病情

9、較重；B組：APACHE評(píng)分2050分，病情嚴(yán)重；C組：APACHE評(píng)分50分，病情危重。58例患者的原發(fā)病及臟器損傷情況見表1、表2。表158例患者的原發(fā)病原發(fā)病nA組B組C組急性胰腺炎171052肺炎191036膽道感染14941傷寒3120急性細(xì)菌性痢疾3120肝?膿?瘍1001腹部外傷感染1010總計(jì)58311710     表258例患者臟器損傷情況臟器損傷nABC低氧血癥226133ARDS10037早期凝血障礙9036中、晚期凝血機(jī)能障礙4004腎功能受損10055腎功能衰竭5005肝功能受損12048肝功能衰竭2002微循環(huán)受損8053休

10、克10037腦損傷6015腦衰竭5005死亡例數(shù)7007     1.2研究指標(biāo)：測定患者入院當(dāng)日、第3d、第5d及病情變化時(shí)的血漿乳酸濃度、AKBR及血?dú)夥治觥?.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：MODS的診斷按1995年10月廬山急救醫(yī)學(xué)年會(huì)提出的有關(guān)修訂標(biāo)準(zhǔn)4。1.4實(shí)驗(yàn)方法5和Williamson等6方法測定AcAc和3-HB，并計(jì)算出AKBRAcAc3-HB1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：重癥感染合并MODS患者A、B、C三組及正常對(duì)照組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用直線回歸分析。2結(jié)果2.1重癥感染合并MODS患者A、B、C三組及正常對(duì)照組血漿乳酸濃度、AK

11、BR、PH值、剩余堿（BE）與血氧分壓（PaO）的比較見表3。血漿乳酸濃度明顯高于正常對(duì)照組，并且A組B組C組；AKBR：A組B組C組；血氧分壓（PaO）及PH值A(chǔ)組與正常對(duì)照組比較無顯著性差異，但B組、C組明顯低于正常對(duì)照組；剩余堿（BE）C組明顯高于正常對(duì)照組。表3重癥感染合并MODS患者各組血漿乳酸、AKBR、PaO組別例數(shù)乳酸（mmolL）AKBRPaO（kPa）PHBE（mmolL）A332.08±0.450.81±0.1111.47±1.33*7.46±0.8*1.2±0.2B153.06±0.420.60±0.

12、088.95±1.857.38±1.23.4±1.4C103.93±0.470.42±0.137.61±1.337.28±1.46.6±0.7Control301.60±0.320.71±0.0711.92±0.987.43±0.90.4±0.2P0.010.010.010.050.010.01     注：*A組PaO與正常對(duì)照組比較無顯著性差異，P0.05；*A組PH值與正常對(duì)照組比較無顯著性差異，P0.05 2.2B組和

13、C組患者共25例，其中存活組18例，死亡組7例。將患者入院當(dāng)日、第3d、第5d、出院或死亡前的血漿乳酸濃度、AKBR、PH值、剩余堿（BE）及PaO進(jìn)行比較(見表4、5)。血漿乳酸濃度明顯高于正常對(duì)照組，但存活組與死亡組出院前及死亡前比較無顯著性差異，P0.05。存活組PH值及剩余堿（BE）雖有差異，但均在正常范圍之內(nèi)；隨著病情的好轉(zhuǎn)AKBR及PaO升高。死亡組PH值、AKBR及PaO隨著病情的加重而減少；剩余堿（BE）在死亡前明顯升高。表4存活組患者不同時(shí)間血漿乳酸、AKBR、PH值、BE及PaO第1d第3d第5d出院P乳酸（mmolL）3.46±0.212.98±0.0

14、8*3.44±0.343.43±0.240.05AKBR0.45±0.160.48±0.10*0.56±0.060.72±0.110.01PH7.38±0.067.39±0.03*7.48±0.057.47±0.050.01BE（mmolL）3.1±0.53.9±1.20.8±0.61.7±0.80.01PaO（kPa）8.02±1.12*8.0±1.2811.86±1.2411.24±0.880.01 &

15、#160;   *第3d與其它各組比較有顯著性差異，P0.01*第3d與第1d比較無顯著性差異，P0.05*第3d與第1d比較無顯著性差異，P0.05*第1d與第3d比較無顯著性差異，P0.05 表5死亡組患者不同時(shí)間血漿乳酸、AKBR、PH值、BE及PaO第1d第3d第5d死亡P乳酸（mmolL）3.42±0.343.38±0.123.46±0.183.48±0.240.05AKBR0.43±0.18*0.42±0.120.32±0.080.18±0.060.01PH7.34±0.0

16、3*7.36±0.047.28±0.087.10±0.040.01BE（mmolL）4.3±1.22.4±0.85.4±0.87.8±1.60.01PaO（kPa）7.88±1.228.02±1.386.12±1.345.88±1.140.01     注：*第1d與第3dAKBR比較無顯著性差異，P0.05?*第1d與第3dPH比較無顯著性差異，P0.05 2.3將血漿乳酸濃度分別與病情嚴(yán)重程度APACHE評(píng)分、AKBR、PH值、剩余堿（BE）

17、及PaO進(jìn)行相關(guān)性分析，未發(fā)現(xiàn)有明顯直線相關(guān)性，r0.05，P0.05。但從表3看，A組、B組和C組血漿乳酸濃度均高于正常對(duì)照組，并且隨著病情加重有逐漸升高的趨勢。3討論對(duì)于重癥感染合并MODS的患者，當(dāng)氧供不足以維持細(xì)胞內(nèi)能量代謝的需要時(shí)，細(xì)胞內(nèi)糖酵解反應(yīng)增加，致使乳酸生成過量，當(dāng)伴有碳酸氫鹽和PH值降低時(shí)，即為乳酸性酸中毒，提示組織灌注不良和細(xì)胞內(nèi)缺氧7。因此在病情較重的B組和C組顯示出隨著低氧血癥越明顯血漿乳酸濃度呈升高的趨勢。但是通過研究還發(fā)現(xiàn)在血氧分壓、PH值及BE正常時(shí)已出現(xiàn)血漿乳酸濃度的升高，對(duì)病情嚴(yán)重的B組和C組患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測的結(jié)果顯示當(dāng)血氧分壓恢復(fù)正常水平后血漿乳酸濃度并未降至

18、正常水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較血漿乳酸濃度的升高與血氧分壓、PH值及BE之間無明顯相關(guān)性，血漿乳酸濃度在氧供及組織灌注正常時(shí)的變化說明重癥感染患者存在直接引起細(xì)胞損傷和細(xì)胞缺氧的機(jī)制。有動(dòng)物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素可以在疾病的早期引起肌肉組織對(duì)氧的攝取障礙，致使乳酸生成增加8。盡管氧供不足、組織灌注不良及細(xì)胞缺氧可以使血漿乳酸濃度升高，但是高血漿乳酸血癥并不一定意味著細(xì)胞內(nèi)缺氧。AKBR與肝細(xì)胞線粒體內(nèi)游離氧化型輔酶（NAD）和還原型輔酶（NADH）比值平行，代表肝細(xì)胞線粒體的氧化還原電勢1，是可以早期反映肝細(xì)胞線粒體受損程度和判斷MODS病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)2。肝臟是機(jī)體重要的能量代謝器官，肝細(xì)胞

19、的損傷在MODS的發(fā)生中出現(xiàn)最早且程度最顯著9，血漿乳酸濃度與AKBR經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯相關(guān)性，并且在AKBR正常的A組患者已出現(xiàn)血漿乳酸濃度的升高，提示血漿乳酸濃度的升高與肝細(xì)胞線粒體損傷不平行。證明在重癥感染合并MODS時(shí)高乳酸血癥不一定提示細(xì)胞內(nèi)缺氧。血漿乳酸濃度與判斷MODS病情嚴(yán)重程度的APACHE評(píng)分之間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯相關(guān)性，存活組與死亡組在出院前和死亡前這一點(diǎn)的血漿乳酸濃度比較未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異，說明僅憑血漿乳酸濃度無法判斷此類患者的預(yù)后。但是死亡組血漿乳酸濃度始終處于高水平狀態(tài)，結(jié)合死亡組患者的血PH值、血氧分壓、AKBR減少及堿剩余增加，此時(shí)的高乳酸血癥可以說明存在細(xì)胞內(nèi)缺氧。因此，在以血漿乳酸濃度評(píng)價(jià)組織氧合狀態(tài)和細(xì)胞受損時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測，并且應(yīng)結(jié)合患者病情及其它反應(yīng)機(jī)體氧合狀態(tài)的指標(biāo)綜合判斷。作者單位：畢銘華張淑文王寶恩，北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科100050北京參考文獻(xiàn)1葉玲，余頌濤，王士雯，等老年和年輕大鼠多器官衰竭時(shí)血清酮體比值的