眼科藥物的臨床應(yīng)用與研究

1、眼科藥物的臨床應(yīng)用與研究            【關(guān)鍵詞】  眼科藥物      眼科醫(yī)師應(yīng)戰(zhàn)眼病的兩大基本手段是手術(shù)和用藥，即使是手術(shù)治療，同樣也需要適時(shí)用藥。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，越來越多的現(xiàn)代新技術(shù)、新方法、新材料應(yīng)用于眼科藥物的研究領(lǐng)域，促使眼科新藥的開發(fā)和臨床應(yīng)用在不斷革新，并取得了令人矚目的成果。面對如此繁多的藥物，如何更好地應(yīng)用就成了比較重要的問題。1 眼科藥物治療的發(fā)展近代眼科藥物治療的發(fā)展更加

2、迅速。如1686年John ray記述了顛茄葉引起瞳孔散大，100年后被推薦為用于白內(nèi)障摘除術(shù)。1831年Mein提取出阿托品，1856年用于治療虹膜炎。1863年Thomas fraser發(fā)現(xiàn)毒扁豆浸出液可引起瞳孔收縮，次年Jobst和Hesse分離得毒扁豆堿，被Laqueur于1875年用于治療青光眼 1 。20世紀(jì)30年代磺胺類藥物的合成，40年代青霉素等抗生素的相繼問世，使各種感染性眼病得以很好控制。50年代，隨著糖皮質(zhì)激素類藥物的廣泛應(yīng)用，使葡萄膜炎、角膜基質(zhì)炎等眼科炎癥得到了治療。在30余年的時(shí)間內(nèi)，眼科藥理研究蓬勃發(fā)展，陸續(xù)問世的眼科專著已有10余部，促進(jìn)了眼科藥理研究的發(fā)展。2

3、002年由陳祖基主編的眼科臨床藥理學(xué)出版，為眼科臨床合理用藥提供了理論依據(jù)。2 眼科用藥對機(jī)體及眼的作用藥物要發(fā)揮作用，必須有足夠的量作用于受體。每滴眼藥中僅有少于5%的藥物被眼內(nèi)吸收，即為生物利用度。生物利用度越高達(dá)到的效果越好。因此必須了解影響生物利用度的因素，提高利用率。所以要求合理的用藥技巧，包括病人的合理用藥、用藥頻率、最佳的用藥方式等，還應(yīng)考慮藥物的溶解性、分子量、濃度、眼內(nèi)擴(kuò)散屏障、蛋白結(jié)合、解剖和功能因素、生理和生化因素、藥物載體的影響等。2.1 藥物的基本作用 藥物作用是在機(jī)體原有生理、生化機(jī)能的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，有興奮作用也有抑制作用。有些藥物的作用是通過改變機(jī)體的新陳代謝發(fā)生

4、的。還有一些藥物對宿主無明顯毒性，但卻能通過干擾病原體的代謝抑制其生長繁殖，從而有利于機(jī)體發(fā)揮抗病機(jī)能，達(dá)到消滅或排除病原體的目的。2.2 藥物作用的二重性 用藥的目的在于防治疾病。凡符合用藥目的而能達(dá)到防治效果的作用稱為治療作用。由于藥物作用的廣泛性，其余不符合用藥目的，甚至給病人帶來痛楚的反應(yīng)稱為不良反應(yīng)。在某些情況下，這兩種結(jié)果會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，這就是藥物的二重性。醫(yī)生用藥要充分發(fā)揮藥物的治療作用，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。2.3 藥物作用的機(jī)制 根據(jù)藥物作用的性質(zhì)，可以將它們分為特異性和非特異性兩大類。非特異性作用一般與藥物的理化性質(zhì)如離子化程度、溶解度、表面張力等有關(guān)，而與它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)

5、系不大。如甘露醇高滲透溶液迅速注入血液循環(huán)，由于高滲透壓吸收水分的作用，達(dá)到降低眼壓的目的。特異性作用則和分子整體結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。凡具有相同有效基團(tuán)的藥物，一般都具有類似的藥理作用。這類藥物作用機(jī)制大體涉及三個(gè)方面:受體學(xué)說、參與或干擾代謝過程、作用于細(xì)胞膜。上述幾種作用機(jī)制不是絕對區(qū)分、互不相關(guān)的。藥物作用過程是一系列生理、生化過程的連鎖反應(yīng) 2 。了解藥物作用的機(jī)制，對醫(yī)生來說可以加深理解藥物的作用，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。3 藥物在眼內(nèi)的分布一般來說，局部用藥或結(jié)膜下注射，眼前節(jié)能獲得很好的治療效果;而局部用藥對眼后節(jié)不適合，而全身用藥、后部鞏膜周圍或tenon囊下注射是有效的。最好的辦法是直接玻璃

6、體注射。3.1 結(jié)膜 滴眼液和結(jié)膜下注射是很好的用藥方法。若疾病主要在眼表面，藥物無需滲透入深部組織，僅需結(jié)膜給藥。但治療慢性結(jié)膜炎使用激素，藥物可進(jìn)入房水與小梁網(wǎng)接觸，因此不適合。3.2 角膜 與結(jié)膜相比，藥物比較容易滲透入角膜，局部滴眼或結(jié)膜下注射給藥，角膜本身可獲得高濃度。如阿托品和氯霉素在反復(fù)滴眼后，房水中可以達(dá)到相當(dāng)高的濃度。3.3 前后房水 通過結(jié)膜下注射或多次局部滴眼，房水中能達(dá)到有效的濃度。在某些情況下，治療眼前節(jié)疾病也可通過全身給藥。盡管前房注射能產(chǎn)生較高的濃度，但由于房水循環(huán)更新，藥物擴(kuò)散入玻璃體及其他相鄰組織，因而持續(xù)時(shí)間短暫。角膜內(nèi)皮比視網(wǎng)膜對藥物的耐受性好，在內(nèi)眼手術(shù)

7、可采用持續(xù)性灌注。在玻璃體給藥后，前房的藥物濃度變化很大，主要取決于藥物種類及眼本身的解剖結(jié)構(gòu)，是否有晶體、人工晶體或無晶體。在無晶體眼內(nèi)，房水濃度可以與玻璃體濃度相似，而在有晶體眼或人工晶體眼內(nèi)，前房藥物濃度低。這些都與累及前節(jié)的眼內(nèi)炎，特別是慢性眼內(nèi)炎的治療有關(guān)，在這種情況下，單獨(dú)給玻璃體注射藥物是不夠的。3.4 虹膜 藥物在虹膜中的濃度常常與房水中的水平平行。虹膜下注射后，在注射部位附近的虹膜1/4象限內(nèi)，藥物的濃度高，這種現(xiàn)象可由虹膜下注射散瞳劑后，引起偏中心散瞳得到證實(shí)。另一方面，大量的藥物可通過注射針眼滲出到達(dá)淚膜，最后通過角膜進(jìn)入眼內(nèi)。3.5 玻璃體 與前節(jié)相比，治療用藥接近后部

8、是有限的。虹膜下或tenon囊下注射，到達(dá)玻璃體的藥物濃度比較低。當(dāng)有眼內(nèi)炎，血-視網(wǎng)膜屏障不完整時(shí)，高濃度靜脈給藥，玻璃體內(nèi)可達(dá)到較高的濃度。直接玻璃體注射給藥是最有效的方法，但必須嚴(yán)格調(diào)整劑量，避免引起視網(wǎng)膜毒性。3.6 視網(wǎng)膜 血-視網(wǎng)膜屏障防止藥物與視網(wǎng)膜接觸。直接玻璃體注射是最有效的方法。然而，當(dāng)有眼內(nèi)炎和其它炎癥時(shí)，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，應(yīng)考慮全身用藥 3 。 4 給藥途徑4.1 局部滴眼用藥 與結(jié)膜下注射一起，局部用藥是治療眼前節(jié)疾病的最有效方法，在采用全身給藥之前，應(yīng)首先考慮。每間隔15min滴一滴眼藥不如在開始治療時(shí)每小時(shí)滴幾滴眼液（如間隔1min滴35滴眼液）有效。

9、在虹膜炎或角膜炎，這種用藥方法代替了結(jié)膜下注射。在夜間，通過間隙很短時(shí)間，34h，應(yīng)用幾滴眼藥能維持有效的藥物濃度。4.2 全身用藥 口服:眼科口服藥物有CAI、高滲劑、免疫抑制劑、抗生素、抗病毒及抗真菌藥等。非腸道用藥:靜脈注射是非常有效的腸道外給藥途徑，治療球周和球內(nèi)感染。靜脈應(yīng)用抗生素，如靜脈注射萬古霉素前，機(jī)械壓迫降低眼壓，能增加眼內(nèi)萬古霉素的濃度 4 。全身用藥的缺點(diǎn)是全身副作用，而且藥物的有效作用常被限制。5 眼藥的正確使用5.1 先滴用局麻藥可減少眼部刺激癥狀。5.2 輕拉下瞼將眼藥滴入下穹隆部，可以減少眼液外流，延長接觸時(shí)間，增加每滴眼液的效果。5.3 在滴用眼藥后，雙眼輕輕的

10、閉合13min可以增加藥效，同時(shí)增加角膜接觸時(shí)間和減少全身吸收。5.4 滴眼后，壓迫淚囊區(qū)幾分鐘，可減少全身吸收。5.5 每間隔1min，滴眼1次，共3-5次，可以增加角膜和房水對藥物的吸收。5.6 為減少藥物從眼流出，在應(yīng)用兩種眼藥水時(shí)，間隔時(shí)間至少2min。若同時(shí)應(yīng)用眼液和眼膏，間隔時(shí)間應(yīng)為1020min，先用眼液后用眼膏。5.7 給兒童滴眼藥時(shí)，可將眼藥先滴在閉合眼內(nèi)眥部，然后將眼瞼輕輕拉開，眼藥流入眼內(nèi)。5.8 一種眼控系統(tǒng)已經(jīng)用于自己用藥困難的病人 4 。參考文獻(xiàn)1 楊新光.現(xiàn)代眼科藥物治療學(xué)，北京:人民軍醫(yī)出版社，2000，86.2 陳祖基.眼科臨床藥理學(xué)，北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2002，42.3 凌沛學(xué).眼科藥物的臨床應(yīng)用與研究，北京:中國醫(yī)藥科技出版社，200