醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作實(shí)施方案

1、醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案1影像中心醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)2質(zhì)量控制小組會議3影像中心質(zhì)量安全管理重點(diǎn)和指標(biāo)及防范措施4科室對個(gè)人質(zhì)量安全考核辦法5影像科診斷組讀片制度6. 影像診斷報(bào)告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)貴任7. CT、MRI評片制度與評片標(biāo)準(zhǔn)8. CF、MRT造影劑使用注意事項(xiàng)9影像中心防止醫(yī)療差錯及事故的措施10. CT引導(dǎo)下穿刺活檢操作規(guī)范11. 教學(xué)工作及進(jìn)修和學(xué)習(xí)帶教工作安排12. 影像中心突發(fā)急救事件的處理科主任全面負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療質(zhì)量控制小組開展具體的質(zhì)控工作影像科醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員組長:XXX負(fù)責(zé)全面質(zhì)量控制及診斷組的醫(yī)療質(zhì)量組

2、員：XXX負(fù)責(zé)技術(shù)組檢查質(zhì)最XXX負(fù)責(zé)護(hù)理、登記XxX負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量影像科醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、 組長負(fù)責(zé)主持每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會，總結(jié)上一個(gè) 月內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全情況，討論存在的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，提出具 體改進(jìn)措施。對現(xiàn)有就醫(yī)環(huán)節(jié)（包括預(yù)約登記，掃描（含平掃和增 強(qiáng)），膠片打印，簽發(fā)報(bào)告，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，急診檢查）的各個(gè)方面進(jìn)行全 面核查，對產(chǎn)生問題的原因進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的制度解決出現(xiàn) 的問題。對反復(fù)發(fā)生的錯誤，針對不同情況按照科室相關(guān)規(guī)定給予 有關(guān)人員及組長以相應(yīng)處理，與當(dāng)月獎酬金掛鉤。作到秉公辦事， 一視同仁。2、各專業(yè)組負(fù)責(zé)安排好本組人員的具體工作，監(jiān)督檢查本組人 員上崗是否準(zhǔn)

3、時(shí)，是否堅(jiān)守崗位，掃描部位和參數(shù)是否合適，記錄 是否齊全，報(bào)告寫發(fā)是否及時(shí)，審核簽發(fā)制度是否落實(shí)，維修是否 及時(shí)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是否良好等。避免醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。發(fā) 現(xiàn)問題及時(shí)處理，并作好相應(yīng)記錄。影像科質(zhì)量安全管理重點(diǎn)和指標(biāo)及防范措施1管理重點(diǎn)：(1) 接診登記和影像資料存檔準(zhǔn)確、完整(2) 掃描部位與檢查申請單要求一致(3) 圖像上標(biāo)示準(zhǔn)確、規(guī)范(4) 診斷報(bào)告及時(shí)、描述規(guī)范、結(jié)論正確(5) 發(fā)片及發(fā)報(bào)告時(shí)再次核對患者姓名及影像號(6) 夜班值班制檢查當(dāng)口有無未完成工作(7) 進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教工作2. 管理指標(biāo)：杜絕事故及重大差錯，杜絕因工作責(zé)任心造成的差 錯，各種檢查圖像甲級片率符

4、合規(guī)定相關(guān)連接防范措施：一、加強(qiáng)CI'、MRI檢直的規(guī)范化管理1質(zhì)控成員巡回監(jiān)督檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并作好 記錄。2質(zhì)控成員監(jiān)督把關(guān)，隨時(shí)指出照片缺陷與技術(shù)組技師溝通，及時(shí)解決存在的問題避免類似情況重復(fù)發(fā)生。3登記及時(shí)，發(fā)報(bào)告時(shí)核對照片與診斷報(bào)告所屬一致性。二、加強(qiáng)診斷報(bào)告書寫的規(guī)范化、準(zhǔn)確性和發(fā)送的及時(shí)性，診斷報(bào) 告有主治醫(yī)師以上人員把關(guān)簽閱后才能發(fā)出.三、每日下班前診斷醫(yī)師位查當(dāng)天是否有未完成報(bào)告，找出原因并 作記錄。技術(shù)組負(fù)責(zé)檢查掃描巾請單是否齊全 ，并負(fù)責(zé)傳輸和 查找有無相應(yīng)圖像，做好記錄。四、加強(qiáng)MRI.螺旋CT及網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用培訓(xùn)和使用，使數(shù)字化新技術(shù)得以 在全科范

5、圍內(nèi)全而迅速開展和廣泛熟練應(yīng)用影像科防止醫(yī)療事故的重點(diǎn)措施1. 醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的二級報(bào)告核審制度（見相關(guān)制度說明）.2錯誤報(bào)告更改程序及制度（見相關(guān)制度說明）.3影像資料管理制度（見相關(guān)制度）。4對危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)師陪同，在檢查中如發(fā)生意 外，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生及相關(guān)科室并及時(shí)向科主任報(bào)告本科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真觀察檢查患者，并對危重患者和急診優(yōu)先給予檢查。5.對于CT增強(qiáng)檢查的患者必須向患者講明相關(guān)危險(xiǎn)性及注意事項(xiàng)，并在CT增強(qiáng)知情同憊書上簽字。6每月一次的搶救藥品檢查及補(bǔ)充，并做好記錄.7.對于進(jìn)行 MRI檢查的患者申請單上明確注明禁忌癥（詳見申請單），并在檢查室明顯部位張貼相關(guān)警示標(biāo)

6、志。8對于疑難病例需經(jīng)科內(nèi)讀片會討論通過后并由科主任或?qū)W科帶頭人同意后方可發(fā)出正式報(bào)告9對于一些罕少見病例發(fā)出報(bào)告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見.10每年至少有兩次的急救知識講座，并做好記錄。CT、 MRI評片制度與評分標(biāo)準(zhǔn)一、評片制度每周四由組長或指派技師在科室組織閱片，CT, MRI圖像從顯示 器上調(diào)取，閱片時(shí)間根據(jù)具體悄況可安排在旱晨成下午，參加人數(shù) 2名以上。參評圖像為前7個(gè)工作口 CT.MRI攝影中隨機(jī)抽取的各10 名被檢者圖像，檢查部位至少包括頭、胸腹部、脊柱。二、評片標(biāo)準(zhǔn)I甲級片1）掃描部位與申請單耍求相符：2）圖像顯示范圍能滿足臨床診斷要求：3 ）照片排版合乎審

7、美標(biāo)準(zhǔn)；4）無可能清除的人工偽影；5）造影圖像時(shí)相選擇正確；6）文字信息標(biāo)識正確；2乙級片標(biāo)準(zhǔn) 其中一項(xiàng)與甲級片標(biāo)準(zhǔn)不符者：3丙級片標(biāo)準(zhǔn)兩頂以上與甲級片標(biāo)準(zhǔn)不符但仍可用于診斷者。4.廢片無診斷價(jià)值圖像.三、月甲級片率與廢片率的計(jì)算1、 月甲級片率月甲級片受檢者數(shù)與該月參評受檢者總數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù).2、 月廢片率月廢片張數(shù)與該月同類型檢查所消耗膠片張效之比乘以百分?jǐn)?shù).影像報(bào)告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)責(zé)任一、日常報(bào)告均需具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核1主治以上職稱的醫(yī)師，由科主任同意并經(jīng)科核心組討論通過后 上報(bào)院醫(yī)務(wù)處審核，有相關(guān)備案.2影像報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)每日的報(bào)告簽發(fā)工作 ，并全面負(fù)責(zé)報(bào)告的 質(zhì)量

8、，包括內(nèi)容的準(zhǔn)確及使用語言的合理等.3. 影像報(bào)告簽發(fā)人在報(bào)告審核中發(fā)現(xiàn)的問題須與當(dāng)事人交流，對常見、典型問題，可作為集體讀片內(nèi)容進(jìn)行討論.4夜班急診，在目前條件下，值班人員及時(shí)檢查并發(fā)照片，次日 取正式報(bào)告.二、修改已寫報(bào)告時(shí)，需將原報(bào)告收回并在報(bào)告上注明需要修改的 內(nèi)容。由原報(bào)告簽發(fā)人重寫并簽發(fā)三、對漏診及誤診病例定期總結(jié)，并定期進(jìn)行漏診、誤診讀片會以 提高診斷水平減少漏誤診。影像科診斷組讀片制度為進(jìn)一步提高影像科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)師的綜合形像診斷水平.使不同崗位及不同年資醫(yī)師在業(yè)務(wù)上能較快發(fā)展決定加強(qiáng)日常讀片管理.定期進(jìn)行影像與臨床聯(lián)合讀片制度，由科主任或?qū)W科帶頭人負(fù)責(zé)主 持，并有專人負(fù)責(zé)記錄

9、讀片情況及對結(jié)果進(jìn)行隨訪。具休安全昨如下：讀片方式：I）由前日診斷組低年資醫(yī)師及進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生收集病例資料并 做主要發(fā)言，其他醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，并積極發(fā)吉。同時(shí)為進(jìn)修和 實(shí)習(xí)醫(yī)生講解典型病例片。對疑難片進(jìn)行記錄隨訪，并將疑難病例 與臨床保持聯(lián)系，及時(shí)了解患者病情進(jìn)展。讀片時(shí)如發(fā)現(xiàn)掃描 中存在的不足及時(shí)通知技師。2）每周四下午4點(diǎn)-5點(diǎn)進(jìn)行本周報(bào)告質(zhì)量檢查（抽50份）或疑難 片讀片，結(jié)合隨訪結(jié)果，進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，并對報(bào)告中存在的為題給 予說明。由XXX主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。3）每月行疑難讀片一次可邀請相關(guān)輔助科室和臨床醫(yī)師參加共 同討論結(jié)合隨訪結(jié)果了解診斷的符合率，有無漏診誤診。4）對臨床會診邀請應(yīng)及時(shí)到位

10、。建立會診記錄本。5）技術(shù)組每月和診斷組共同讀片2次，以提高掃描質(zhì)量科室對個(gè)人質(zhì)量安全考核辦法1日常由各專業(yè)組組長及科內(nèi)質(zhì)量安全管理小組成員對科室人員工 作進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。對工作中發(fā)現(xiàn)的差錯除及時(shí)糾正 以外，要做好記錄.2嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)讀片制度，對工作質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并有讀片記錄.3對疑難病例進(jìn)行隨訪，并有記錄.4各專業(yè)組不定期對組內(nèi)工作質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，對經(jīng)常發(fā)生的問題重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，對容易發(fā)生問題的人重點(diǎn)提醒。5質(zhì)量安全執(zhí)行情況作為年終個(gè)人總結(jié)內(nèi)容的一部分，并由各組組長及科主任對自評結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。影像科質(zhì)量安全教育考核內(nèi)容I.對科室整個(gè)業(yè)務(wù)工作流程的熟悉情況2登記、掃描、報(bào)告各環(huán)節(jié)有無差錯3

11、. 工作是否認(rèn)真，工作質(zhì)量是否滿意4. 科內(nèi)質(zhì)量管理規(guī)定執(zhí)行情況5. 有無患者投訴教學(xué)工作及進(jìn)修和實(shí)習(xí)帶教工作1科主任根據(jù)醫(yī)學(xué)院和成教學(xué)院各系的教學(xué)任務(wù)作好安排工作，并監(jiān)督帶教老師的備課情況及多媒休制作情況。2帶課老師根據(jù)安排的講課內(nèi)容，認(rèn)真?zhèn)湔n并做好課件多媒體。3按時(shí)認(rèn)真上課，不能無故曠課。4由專人負(fù)責(zé)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生工作，根據(jù)醫(yī)院對進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理辦法和科室對進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作安排來要求管理（見附表）.5根據(jù)科室制定的（對進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生講課內(nèi)容安排）（見附表）每周三下午4點(diǎn)一 5點(diǎn)給予講課。由xxx主治醫(yī)師負(fù)責(zé).影像中心突發(fā)急救事件的處理一、危重患者在檢查中如出現(xiàn)心跳、呼吸突然停止，停止檢查，并 及時(shí)配