調(diào)研報告中文課件

1、0 0 我們訪談了我們訪談了20多位重要的決策者。多位重要的決策者。PositionHospital/InstituteDirectorRDPAC副院長副院長腫瘤醫(yī)院腫瘤醫(yī)院Office Director副院長副院長瑞金醫(yī)院瑞金醫(yī)院藥劑科副主任醫(yī)師藥劑科副主任醫(yī)師仁濟醫(yī)院仁濟醫(yī)院藥劑科主任藥劑科主任麻醉科主任麻醉科主任中山醫(yī)院中山醫(yī)院Director, GI Department藥劑科主任藥劑科主任腫瘤醫(yī)院腫瘤醫(yī)院放射科醫(yī)生放射科醫(yī)生腫瘤醫(yī)院腫瘤醫(yī)院乳外科醫(yī)生乳外科醫(yī)生腫瘤醫(yī)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科副主任泌尿外科副主任腫瘤醫(yī)院腫瘤醫(yī)院Associate Chief Physician, GI Dep

2、artment仁濟仁濟Director, BMI office仁濟醫(yī)院仁濟醫(yī)院Associate Director, GI Department瑞金醫(yī)院瑞金醫(yī)院Physician, GI Department仁濟仁濟Director, HospitalShanghai #1 Hosp.腫瘤科醫(yī)生腫瘤科醫(yī)生瑞金瑞金外科醫(yī)生外科醫(yī)生瑞金瑞金采購經(jīng)理采購經(jīng)理Donghong Pharmaceutical Company采購經(jīng)理采購經(jīng)理Luoda Pharmaceutical CompanyDeputy DirectorRDPAC藥物經(jīng)濟學(xué)專家藥物經(jīng)濟學(xué)專家北京大學(xué)北京大學(xué)1 1 Key questi

3、ons addressed in situation and stakeholder assessment目前對醫(yī)?？偭款A(yù)付的驅(qū)動因目前對醫(yī)保總量預(yù)付的驅(qū)動因素和對市場的影響是什么？素和對市場的影響是什么？在政府層面和醫(yī)藥層面是在政府層面和醫(yī)藥層面是如何做出相關(guān)決定的？如何做出相關(guān)決定的？（對于醫(yī)保總量預(yù)付）（對于醫(yī)?？偭款A(yù)付）對于目前的決策者需要什對于目前的決策者需要什么樣的幫助？么樣的幫助？AZ可以做些可以做些什么？什么？對于醫(yī)保總額控制的潛在影響是對于醫(yī)?？傤~控制的潛在影響是什么？是財務(wù)上的還是政治上的什么？是財務(wù)上的還是政治上的影響？這些影響因素在未來會減影響？這些影響因素在未來會減弱

4、么？弱么？醫(yī)?？偪貙τ谑袌龅挠绊懯鞘裁?？醫(yī)?？偪貙τ谑袌龅挠绊懯鞘裁?？這些影響對于這些影響對于TAs, MNCs / locals, and AZ的影響相似么的影響相似么?醫(yī)?？傤~預(yù)付是如何被決醫(yī)?？傤~預(yù)付是如何被決策出來，如何執(zhí)行的？在策出來，如何執(zhí)行的？在醫(yī)院的執(zhí)行層面又會產(chǎn)生醫(yī)院的執(zhí)行層面又會產(chǎn)生什么變化？什么變化？醫(yī)院層面來控制藥物是通醫(yī)院層面來控制藥物是通過總量控制還是過總量控制還是Gx substitution？對此決策者的意見是什么？對此決策者的意見是什么？醫(yī)保總量預(yù)付的負(fù)面影響醫(yī)?？偭款A(yù)付的負(fù)面影響是什么？在未來的執(zhí)行中是什么？在未來的執(zhí)行中會有改變？這項政策會如會有改變？這項

5、政策會如何被推進？何被推進？決策者的真正需求是什么？決策者的真正需求是什么？1234562 2 Key questions addressed in situation and stakeholder assessment (1/2)Key questionsAnswers對于醫(yī)?？傤~控制的潛在對于醫(yī)?？傤~控制的潛在影響是什么？是財務(wù)上的影響是什么？是財務(wù)上的還是政治上的影響？這些還是政治上的影響？這些影響因素在未來會減弱么？影響因素在未來會減弱么？這項政策的執(zhí)行主要是由于地方醫(yī)?；鸬某掷m(xù)緊張造成的。這項政策的執(zhí)行主要是由于地方醫(yī)保基金的持續(xù)緊張造成的。來自政府方面的相關(guān)壓力主要是政府希望來

6、自政府方面的相關(guān)壓力主要是政府希望“合理用藥合理用藥”及用藥總體費用及用藥總體費用的控制。的控制。由于醫(yī)?；鸬脑鲩L有限和政府的改革決心，壓力短期不會消失由于醫(yī)保基金的增長有限和政府的改革決心，壓力短期不會消失1醫(yī)保總控對于市場的影響醫(yī)?？偪貙τ谑袌龅挠绊懯鞘裁?？這些影響對于是什么？這些影響對于TAs, MNCs / locals, and AZ的影響相似么的影響相似么在過去的在過去的12-18個月中，整天醫(yī)療市場經(jīng)歷了低增長。個月中，整天醫(yī)療市場經(jīng)歷了低增長。幾乎所有的頂尖外企都放緩了增長速度，特別在上海國有企業(yè)的市場份幾乎所有的頂尖外企都放緩了增長速度，特別在上海國有企業(yè)的市場份額在擴大。

7、額在擴大。在相關(guān)的治療領(lǐng)域，增長在放緩在相關(guān)的治療領(lǐng)域，增長在放緩,對于對于AZ相關(guān)的市場來說情況也是如此，相關(guān)的市場來說情況也是如此，特別是在特別是在 Gx competition 。2醫(yī)保總額預(yù)付是如何被決醫(yī)?？傤~預(yù)付是如何被決策出來，如何執(zhí)行的？在策出來，如何執(zhí)行的？在醫(yī)院的執(zhí)行層面又會產(chǎn)生醫(yī)院的執(zhí)行層面又會產(chǎn)生什么變化？什么變化？正如我們所預(yù)期，醫(yī)?？傤~預(yù)付是在不同層面，多種決策者參與的情況正如我們所預(yù)期，醫(yī)?？傤~預(yù)付是在不同層面，多種決策者參與的情況下制定出來的。在政府層面，設(shè)定了醫(yī)?？傤~預(yù)付和用藥比例控制這一下制定出來的。在政府層面，設(shè)定了醫(yī)?？傤~預(yù)付和用藥比例控制這一目標(biāo)。在醫(yī)院

8、層面，醫(yī)院再根據(jù)各科室情況設(shè)定醫(yī)保指標(biāo)和用藥上限。目標(biāo)。在醫(yī)院層面，醫(yī)院再根據(jù)各科室情況設(shè)定醫(yī)保指標(biāo)和用藥上限。政府給予最低限度的指導(dǎo)；在醫(yī)院層面，各醫(yī)院采取了不同的費用控制政府給予最低限度的指導(dǎo)；在醫(yī)院層面，各醫(yī)院采取了不同的費用控制方法。方法。33 3 Key questions addressed in situation and stakeholder assessment (2/2)Key questionsAnswers醫(yī)?？偭款A(yù)付的負(fù)面影響醫(yī)保總量預(yù)付的負(fù)面影響是什么？在未來的執(zhí)行中是什么？在未來的執(zhí)行中會有改變？這項政策會如會有改變？這項政策會如何被推進？何被推進？政府也注意到

9、了一些醫(yī)保總控帶來的負(fù)面效應(yīng)政府也注意到了一些醫(yī)?？偪貛淼呢?fù)面效應(yīng)(例如，拒收病人，不處方一例如，拒收病人，不處方一些必須藥品等。些必須藥品等。)然而，政府推動醫(yī)?？偪氐臎Q心不變。同時會繼續(xù)深化此項改革。然而，政府推動醫(yī)保總控的決心不變。同時會繼續(xù)深化此項改革。5醫(yī)院層面來控制藥物是通醫(yī)院層面來控制藥物是通過總量控制還是過總量控制還是Gx substitution？對此決策者的意見是什么？對此決策者的意見是什么？醫(yī)院通過各種手段來控制藥品的超量醫(yī)院通過各種手段來控制藥品的超量, e.g., 控制抗生素的量和使用相對便控制抗生素的量和使用相對便宜的國產(chǎn)品牌宜的國產(chǎn)品牌國產(chǎn)藥品替代是真的。受醫(yī)保

10、總量控制的品種一般會被國產(chǎn)品所替代。國產(chǎn)藥品替代是真的。受醫(yī)?？偭靠刂频钠贩N一般會被國產(chǎn)品所替代。醫(yī)生也明白推進合理處方的重要性。他們對于國產(chǎn)藥品和跨國公司產(chǎn)品的醫(yī)生也明白推進合理處方的重要性。他們對于國產(chǎn)藥品和跨國公司產(chǎn)品的區(qū)別在于經(jīng)驗和臨床數(shù)據(jù)的可信度。區(qū)別在于經(jīng)驗和臨床數(shù)據(jù)的可信度。4決策者的真正需求是什么？決策者的真正需求是什么？政府管理者努力實習(xí)成本的控制，提供藥品的合理使用率，提供患者的滿政府管理者努力實習(xí)成本的控制，提供藥品的合理使用率，提供患者的滿意度，給醫(yī)院制定規(guī)范指南。意度，給醫(yī)院制定規(guī)范指南。 醫(yī)院管理者努力實現(xiàn)醫(yī)院管理者努力實現(xiàn)KPI指標(biāo)，確保治療質(zhì)量，確保醫(yī)院的地位，

11、提升醫(yī)院指標(biāo)，確保治療質(zhì)量，確保醫(yī)院的地位，提升醫(yī)院的醫(yī)療能力，實現(xiàn)個人的發(fā)展。的醫(yī)療能力，實現(xiàn)個人的發(fā)展。總體來說，決策者正努力減少差距。總體來說，決策者正努力減少差距。64 4 Question 1 -對于醫(yī)?？傤~控制的潛在影響是什么？是財務(wù)上的還是政治上的影響？這些影響因素在未來會減弱么？這項政策的執(zhí)行主要是由于地方醫(yī)?；鸬某掷m(xù)緊張造成的。這項政策的執(zhí)行主要是由于地方醫(yī)?；鸬某掷m(xù)緊張造成的。來自政府方面的相關(guān)壓力主要是政府希望來自政府方面的相關(guān)壓力主要是政府希望“合理用藥合理用藥”及用藥及用藥總體費用的控制。總體費用的控制。由于醫(yī)?；鸬脑鲩L有限和政府的改革決心，壓力短期不會消由于醫(yī)

12、?；鸬脑鲩L有限和政府的改革決心，壓力短期不會消失。失。5 5 *政府一直在擴大醫(yī)療保險的覆蓋率，目前已經(jīng)達到政府一直在擴大醫(yī)療保險的覆蓋率，目前已經(jīng)達到90%的覆蓋的覆蓋總總體覆蓋體覆蓋 全全國國 （百萬）（百萬）總總體人口比率體人口比率45%新農(nóng)合新農(nóng)合(NRCMS)城鎮(zhèn)居民保險城鎮(zhèn)居民保險(URBMI)城鎮(zhèn)職工保險城鎮(zhèn)職工保險 (UEBMI)2006201090%SOURCE: Ministry of Human Resources and Social Security; Ministry of Health總總體覆蓋體覆蓋 上海（上海（百萬）百萬）70%2007200990%*6 6

13、 上海實施醫(yī)保總量預(yù)付主要有四個方面的原因上海實施醫(yī)?？偭款A(yù)付主要有四個方面的原因上海人口老齡化日趨嚴(yán)重，這部分人群的醫(yī)保貢獻小，但花費巨上海人口老齡化日趨嚴(yán)重，這部分人群的醫(yī)保貢獻小，但花費巨大。大。保障標(biāo)準(zhǔn)的日趨提高，導(dǎo)致支付壓力增大保障標(biāo)準(zhǔn)的日趨提高，導(dǎo)致支付壓力增大 。相對于其他城市來說，上海的人力資源成本已經(jīng)很高。這導(dǎo)致已相對于其他城市來說，上海的人力資源成本已經(jīng)很高。這導(dǎo)致已經(jīng)不太可能在增加醫(yī)?；鸬耐侗?biāo)準(zhǔn)。經(jīng)不太可能在增加醫(yī)?；鸬耐侗?biāo)準(zhǔn)。來自政府的壓力，持續(xù)推進關(guān)于來自政府的壓力，持續(xù)推進關(guān)于“合理用藥合理用藥”的理念。的理念。ACBD7 7 上海人口老齡化日趨嚴(yán)重，這部分

14、人群的醫(yī)保貢獻小，但花費巨大。上海人口老齡化日趨嚴(yán)重，這部分人群的醫(yī)保貢獻小，但花費巨大。*E*E*上海城市老年人比例上海城市老年人比例(50 歲及以上歲及以上)百萬百萬占總?cè)丝诘谋壤伎側(cè)丝诘谋壤虾Ｉ虾?5313237421924273238全國全國ASOURCE: McKinsey Insights China8 8 目前醫(yī)?；疬€略有結(jié)余，但政府更加關(guān)注長期的可持續(xù)發(fā)展目前醫(yī)?；疬€略有結(jié)余，但政府更加關(guān)注長期的可持續(xù)發(fā)展 *上海上海全國全國BMI expense/BMI premiumPercent上海的醫(yī)療保障水平高于上海的醫(yī)療保障水平高于全國，不太可能再持續(xù)提全國，不太可能再持續(xù)

15、提高。高。(例如：最近的醫(yī)保例如：最近的醫(yī)保上限由上限由 70000提高到提高到280000)政府更加關(guān)注醫(yī)?；鸬恼雨P(guān)注醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)期發(fā)展，非常擔(dān)心在未產(chǎn)期發(fā)展，非常擔(dān)心在未來醫(yī)保基金會出現(xiàn)赤字。來醫(yī)保基金會出現(xiàn)赤字。SOURCE: China Statistics yearbookB9 9 既要增加醫(yī)?；鸬氖杖胗植簧虾Ｉ虾５某鞘懈偁幜静惶赡芗纫黾俞t(yī)保基金的收入又不上海上海的城市競爭力基本不太可能個人貢獻比率個人貢獻比率*BeijingShanghaiNanjingShenzhenSuzhouHangzhou養(yǎng)來養(yǎng)來醫(yī)療醫(yī)療失業(yè)失業(yè)上海市相比上海市相比于鄰近城市于鄰近城市用于

16、社會保用于社會保障的成本已障的成本已經(jīng)很高，再經(jīng)很高，再提高的空間提高的空間已經(jīng)不大。已經(jīng)不大。SOURCE: Literature research; McKinsey analysisC1010 政府補助政府補助器械器械醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)藥品藥品來自政府的壓力，持續(xù)推進關(guān)于來自政府的壓力，持續(xù)推進關(guān)于“合理用藥合理用藥”的理念。的理念。2010年，上海三級醫(yī)院的收入比例年，上海三級醫(yī)院的收入比例Inappropriate drug usage is attracting significant attention藥品的濫用在中國十分猖獗，大約占總體用藥藥品的濫用在中國十分猖獗，大約占總體用藥

17、12-32%- Prof. Tang Jingbo, Head of SFDA Drug Evaluation Expert Panel, 2011 合理用藥和控制藥品占醫(yī)院總收入的比重已成為當(dāng)下政合理用藥和控制藥品占醫(yī)院總收入的比重已成為當(dāng)下政府的主要任務(wù)。府的主要任務(wù)。改善臨床用藥的法律法規(guī)改善臨床用藥的法律法規(guī) 對于合理用藥起到引導(dǎo)作對于合理用藥起到引導(dǎo)作用用- China Central Committee and the State Council on Deepening the Health Care Reform, 2009合理的使用醫(yī)療資源和合理控制醫(yī)療成本合理的使用醫(yī)療資源

18、和合理控制醫(yī)療成本 加強對于加強對于藥占比的控制力度藥占比的控制力度 。 - Shanghai Bureau of Health, 2010醫(yī)院對于藥品收入的依賴是非常嚴(yán)重的醫(yī)院對于藥品收入的依賴是非常嚴(yán)重的SOURCE: Interviews, literature search, team analysisD1111 所以，政府開始推進醫(yī)?？偫眍A(yù)付的管理辦法所以，政府開始推進醫(yī)保總理預(yù)付的管理辦法理論上來說，藥品費用的增長不能理論上來說，藥品費用的增長不能超過超過7%。同時，藥占比需要由醫(yī)院。同時，藥占比需要由醫(yī)院自行控制。自行控制。 上海是醫(yī)保局上海是醫(yī)保局醫(yī)院的總體費用控制將會是院長的

19、醫(yī)院的總體費用控制將會是院長的KPI之一，同時也將納入到醫(yī)院的評之一，同時也將納入到醫(yī)院的評審當(dāng)中。審當(dāng)中。 上海市衛(wèi)生局上海市衛(wèi)生局對于那些在醫(yī)?？刂茍?zhí)行不對于那些在醫(yī)保控制執(zhí)行不力的醫(yī)院，他們將會得到相力的醫(yī)院，他們將會得到相應(yīng)的懲罰。例如，不能增加應(yīng)的懲罰。例如，不能增加床位或者增加一些重要的醫(yī)床位或者增加一些重要的醫(yī)療設(shè)施。療設(shè)施。 上海市衛(wèi)生局上海市衛(wèi)生局到年底進行考核時，醫(yī)院可以保留到年底進行考核時，醫(yī)院可以保留醫(yī)保結(jié)余部門的費用。醫(yī)保結(jié)余部門的費用。 上海市醫(yī)保據(jù)上海市醫(yī)保據(jù)參考前幾年的情況，監(jiān)管部門會根參考前幾年的情況，監(jiān)管部門會根據(jù)醫(yī)院本省的性質(zhì)，能力和使用情據(jù)醫(yī)院本省的性質(zhì)

20、，能力和使用情況來進行醫(yī)保談判，同時決定補助況來進行醫(yī)保談判，同時決定補助的比例。的比例。 人社部人社部當(dāng)然一些其他指標(biāo)也會被納當(dāng)然一些其他指標(biāo)也會被納入醫(yī)?？己酥笜?biāo)，例如，經(jīng)入醫(yī)保考核指標(biāo)，例如，經(jīng)濟發(fā)水平，人居消費指數(shù)，濟發(fā)水平，人居消費指數(shù)，藥品價格和醫(yī)療服務(wù)水平藥品價格和醫(yī)療服務(wù)水平等。等。. 一個動態(tài)的機制是我一個動態(tài)的機制是我們所追求的。們所追求的。 人社部人社部Well defined policies with real teeth 2010九月九月: 上海市衛(wèi)生上海市衛(wèi)生局和醫(yī)保局發(fā)布了相關(guān)局和醫(yī)保局發(fā)布了相關(guān)指導(dǎo)意見，加強醫(yī)院的指導(dǎo)意見，加強醫(yī)院的醫(yī)療費用管理。醫(yī)療費用管理

21、。2011五月五月: 人社部發(fā)布人社部發(fā)布相關(guān)文件指導(dǎo)如何推進相關(guān)文件指導(dǎo)如何推進醫(yī)保報銷的改革。醫(yī)保報銷的改革。SOURCE: Interviews, team analysis1212 以下兩項措施用來控制醫(yī)保費用的增長和藥費的增長以下兩項措施用來控制醫(yī)保費用的增長和藥費的增長Bureau of Medical Insurance: 醫(yī)藥可以保留醫(yī)保結(jié)余，但對于超支部分將自負(fù)相應(yīng)比例(60% for total expenditure, 100% for drug expenditure)。同時，對于超支的醫(yī)院，下一輪的醫(yī)保支付會被推遲。Shenkang: 對于醫(yī)?？刂撇涣Φ尼t(yī)院，延緩支付

22、用于醫(yī)院建設(shè)方面的費用。BMI budget control醫(yī)保總量預(yù)付制醫(yī)?？偭款A(yù)付制政策政策措施措施受影響的藥品受影響的藥品2009年在年在3家醫(yī)院試點。家醫(yī)院試點。2010年在全市年在全市23家醫(yī)院推開。家醫(yī)院推開。區(qū)級衛(wèi)生局同樣在所在區(qū)縣推廣類似政策。（區(qū)級衛(wèi)生局同樣在所在區(qū)縣推廣類似政策。（in Class II hospitals and CHCs） 獎勵和懲罰獎勵和懲罰醫(yī)保局會設(shè)定每家醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)保局會設(shè)定每家醫(yī)院的醫(yī)保上限，相比于前一年每年預(yù)計上限，相比于前一年每年預(yù)計會增加會增加7%(0% YoY growth of drug expenditure)醫(yī)保藥品醫(yī)保藥品BoH

23、drug income containment藥占比控制藥占比控制Shenkang: 相關(guān)考評記錄醫(yī)院和院相關(guān)考評記錄醫(yī)院和院長的長的KPI，使其與院長和醫(yī)院的收入，使其與院長和醫(yī)院的收入水平掛鉤。水平掛鉤。降低藥物占醫(yī)院總收入的比重降低藥物占醫(yī)院總收入的比重(e.g., from 45% in 2010 to 42% in 2011) 醫(yī)保藥品和自費藥醫(yī)保藥品和自費藥品品SOURCE: Interviews, team analysis1313 中國另外一些地區(qū)也引入了相似的醫(yī)?？偭款A(yù)付制度，只是在控制力度上中國另外一些地區(qū)也引入了相似的醫(yī)?？偭款A(yù)付制度，只是在控制力度上不同。不同。中區(qū)中區(qū)

24、 （鎮(zhèn)江）（鎮(zhèn)江）東區(qū)東區(qū) (寧波寧波)28%RMB 4040-45%開始考評，但開始考評，但還沒有具體的還沒有具體的數(shù)字。數(shù)字。暫定新藥的審批和進暫定新藥的審批和進藥藥延緩或者控制前延緩或者控制前15名名藥品的銷售。此項舉藥品的銷售。此項舉措在措在2家醫(yī)院試點。家醫(yī)院試點。藥占比藥占比最高最高處處方金方金額額其他一些措施其他一些措施增加平價藥品的銷增加平價藥品的銷售量，從售量，從2007年年到到2010年增加到年增加到12%西區(qū)西區(qū)四川四川)45%N/AClosely monitor “abnormal” drugs (fast growth without legitimate reaso

25、ns)控制銷量巨大或者昂貴的控制銷量巨大或者昂貴的藥品（價格超過藥品（價格超過50或或100的藥品）的藥品）南區(qū)南區(qū) (東莞東莞)45%N/A如果醫(yī)保超標(biāo)，就要罰如果醫(yī)保超標(biāo)，就要罰款款SOURCE: AZ presentation; literature research; team analysis其他一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)也執(zhí)行了類似政策其他一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)也執(zhí)行了類似政策政策的嚴(yán)格程度和執(zhí)行力度不一政策的嚴(yán)格程度和執(zhí)行力度不一1414 Question 2 -醫(yī)保總量預(yù)付對于市場的影響是什么？這些影響對于TAs, MNCs / locals, and AZ的影響相似么?在過去的在過去的12-

26、18個月中，整天醫(yī)療市場經(jīng)歷了低增長。個月中，整天醫(yī)療市場經(jīng)歷了低增長。幾乎所有的頂尖外企都放緩了增長速度，特別在上海國有企業(yè)幾乎所有的頂尖外企都放緩了增長速度，特別在上海國有企業(yè)的市場份額在擴大。的市場份額在擴大。在相關(guān)的治療領(lǐng)域，增長在放緩在相關(guān)的治療領(lǐng)域，增長在放緩,對于對于AZ相關(guān)的市場來說情況也相關(guān)的市場來說情況也是如此，特別是在是如此，特別是在 Gx competition 。1515 醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)歷了持續(xù)的低增長醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)歷了持續(xù)的低增長China*Shanghai*1 Excludes K and V.2 Other factors contributing to market

27、growth slowdown: improved access in lower cost grass-root healthcare facilities, sow down in investment from pharmaceutical manufacturers, slow down in patient flow growth and market normalizing after years of high growth driven by government healthcare reform investmentSOURCE: Industry data; team a

28、nalysisPharmaceutical market sales1&2RMB billions1616 在全國和上海，市場銷售金額增持持續(xù)低迷，同時市場容量還在穩(wěn)步增加。表明在全國和上海，市場銷售金額增持持續(xù)低迷，同時市場容量還在穩(wěn)步增加。表明國有企業(yè)的市場份額在增長中。國有企業(yè)的市場份額在增長中。*YoY 市場銷售金額增長率市場銷售金額增長率PercentYoY 市場容量的增長率市場容量的增長率Percent市場金額的持市場金額的持續(xù)低增長伴隨續(xù)低增長伴隨著穩(wěn)定的市場著穩(wěn)定的市場容量增長，表容量增長，表明國有企業(yè)的明國有企業(yè)的市場份額正在市場份額正在增加。增加。NationalN

29、ationalShanghaiShanghaiSOURCE: Industry data; team analysis1 Excludes K and V1717 所以，國有企業(yè)在上海的市場份額正在增加所以，國有企業(yè)在上海的市場份額正在增加Market share of pharmaceutical marketsRMB billions, Percentage*進口進口*本地本地*合資合資*ChinaShanghai*Beijing*Guangzhou國有企業(yè)市國有企業(yè)市場份額變化場份額變化SOURCE: industry data; team analysis1818 在上海，影響在所有的

30、治療領(lǐng)域都有影響在上海，影響在所有的治療領(lǐng)域都有影響SOURCE: Industry data; team analysis醫(yī)藥企業(yè)出廠考核價醫(yī)藥企業(yè)出廠考核價Billion RMBMost TCs have experienced a slow down in pace of growth in 2011 compared to 2010Therapeutic classes2009201020112009-102010-11ChangePercentCardiovascular systemAntineoplast and immunomodulatorAlimentary and met

31、abolismCentral nervous systemBlood and blood forming organsRespiratory systemMusculo-skeletal systemGU systems and sex hormonesDiagnostic agentsSystemic HormonesDermatologicalsSensory organs12081170114753137328025014712784686613951398133964044934931216613791757115251508148174349240134018715488818220

32、16101281619252039258109813-2nti-infectives1851214021241711-6-11-6-20-11-16-12-16-4-22-97Total7.38.69.2178-10First half valueGrowth ratePercent1919 Question 3 -醫(yī)?？傤~預(yù)付是如何被決策出來，如何執(zhí)行的？在醫(yī)院的執(zhí)行層面又會產(chǎn)生什么變化？正如我們所預(yù)期，醫(yī)保總額預(yù)付是在不同層面，多種決策者參正如我們所預(yù)期，醫(yī)保總額預(yù)付是在不同層面，多種決策者參與的情況下制定出來的。在政府層面，設(shè)定了醫(yī)保總額預(yù)付和與的情況下制定出來

33、的。在政府層面，設(shè)定了醫(yī)?？傤~預(yù)付和用藥比例控制這一目標(biāo)。在醫(yī)院層面，醫(yī)院再根據(jù)各科室情況用藥比例控制這一目標(biāo)。在醫(yī)院層面，醫(yī)院再根據(jù)各科室情況設(shè)定醫(yī)保指標(biāo)和用藥上限。設(shè)定醫(yī)保指標(biāo)和用藥上限。政府給予最低限度的指導(dǎo)；在醫(yī)院層面，各醫(yī)院采取了不同的政府給予最低限度的指導(dǎo)；在醫(yī)院層面，各醫(yī)院采取了不同的費用控制方法。費用控制方法。2020 各種決策者參與醫(yī)保控制的制定和具體實施的方法制定各種決策者參與醫(yī)?？刂频闹贫ê途唧w實施的方法制定: 上海為例上海為例決策者決策者影響者影響者政策政策醫(yī)保局醫(yī)保局申康申康衛(wèi)生衛(wèi)生Appropriate budget at hospital level (e.g.,

34、 budget growth from previous year)醫(yī)保局醫(yī)保局上海市政府上海市政府衛(wèi)生衛(wèi)生是否執(zhí)行醫(yī)?？偭款A(yù)付是否執(zhí)行醫(yī)保總量預(yù)付申康申康醫(yī)保醫(yī)保衛(wèi)生衛(wèi)生其他一些補充的措施，例如藥其他一些補充的措施，例如藥品收入比的控制品收入比的控制醫(yī)保局醫(yī)保局申康申康衛(wèi)生衛(wèi)生懲罰和獎勵都是在醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)懲罰和獎勵都是在醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)?？刂频谋憩F(xiàn)基礎(chǔ)保控制的表現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)著醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)著院長院長醫(yī)藥公司領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)藥公司領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)保官員醫(yī)保官員可是主任可是主任KOL商業(yè)公司商業(yè)公司設(shè)計一些方法來達到控制預(yù)算設(shè)計一些方法來達到控制預(yù)算和實現(xiàn)目標(biāo)和實現(xiàn)目標(biāo)一些特殊品牌會被控制或者撤一些特殊品牌會被控制或者撤銷銷宏

35、觀政策由政府決策宏觀政策由政府決策和監(jiān)管和監(jiān)管特定的政策由各醫(yī)院特定的政策由各醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)們決定的領(lǐng)導(dǎo)們決定SOURCE: Interviews, team analysis2121 政府層面專注于政策和監(jiān)督政府層面專注于政策和監(jiān)督衛(wèi)生局衛(wèi)生局醫(yī)保醫(yī)保申康申康醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層醫(yī)生醫(yī)生病人病人分銷商分銷商Influencers在經(jīng)濟方面起到?jīng)Q策作用，在經(jīng)濟方面起到?jīng)Q策作用，同時評估醫(yī)院管理者的績同時評估醫(yī)院管理者的績效。（醫(yī)保資金控制和藥效。（醫(yī)保資金控制和藥占比）占比）向上海市政府匯報向上海市政府匯報申康代表申康代表SH SASAC，參與市一級的醫(yī)院資產(chǎn)參與市一級的醫(yī)院資產(chǎn)管理。管理。向人社

36、部回報向人社部回報重點放在提高醫(yī)療服重點放在提高醫(yī)療服務(wù)水平，設(shè)定相關(guān)法務(wù)水平，設(shè)定相關(guān)法律法規(guī)來評估醫(yī)院。律法規(guī)來評估醫(yī)院。設(shè)定醫(yī)院醫(yī)保上限，提設(shè)定醫(yī)院醫(yī)保上限，提供醫(yī)保資金。供醫(yī)保資金。SOURCE: Interviews, team analysis2222 政府設(shè)定一政府設(shè)定一些宏觀上的些宏觀上的指標(biāo)。指標(biāo)。政府給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)意見，各醫(yī)院采取不同的控制方法政府給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)意見，各醫(yī)院采取不同的控制方法在他們清楚他們的在他們清楚他們的KPI的情況下，我們相信我們的醫(yī)生會的情況下，我們相信我們的醫(yī)生會正確處方產(chǎn)品。我們也不會在一個很細(xì)的層面上去控制正確處方產(chǎn)品。我們也不會在一個很細(xì)的層面

37、上去控制某些產(chǎn)品，除非一些某些產(chǎn)品，除非一些“增長特別迅猛增長特別迅猛”的藥品，這些產(chǎn)的藥品，這些產(chǎn)品占總藥品的比重不到品占總藥品的比重不到2%。 - BMI Officer of Renji總體上醫(yī)保總體上醫(yī)?；鹪鲩L不基金增長不能超過能超過7%。藥物的收入藥物的收入比重保持在比重保持在原有水平。原有水平?！癏ands-off”“Hands-on”Approach例子例子各醫(yī)院根據(jù)自身情況，采取不同的控制辦法各醫(yī)院根據(jù)自身情況，采取不同的控制辦法拆分醫(yī)保指標(biāo)和用藥比拆分醫(yī)保指標(biāo)和用藥比例具體到各科室。例具體到各科室。對于一些品牌給予份額，對于一些品牌給予份額，設(shè)定用藥上限。設(shè)定用藥上限。我個

38、人的我個人的KPI是單張?zhí)幏较拗苹蛘呙總€病人的金額限制，是單張?zhí)幏较拗苹蛘呙總€病人的金額限制，我會根據(jù)病人的需要盡量來平衡各方的需求。我會根據(jù)病人的需要盡量來平衡各方的需求。 -Physician of radiotherapy at Ruijin我一個月不能處方我一個月不能處方 68盒盒Arimidex，系統(tǒng)會自動關(guān)閉當(dāng)我，系統(tǒng)會自動關(guān)閉當(dāng)我的處方達到上限。的處方達到上限。 - Chief physician of radiotherapy at Cancer HospitalSOURCE: Expert interview; team analysis各醫(yī)院會針各醫(yī)院會針對特殊的藥對特殊的

39、藥品種類或者品種類或者不同時間段不同時間段采取不同的采取不同的控制辦法?？刂妻k法。設(shè)定單張?zhí)幏浇痤~上設(shè)定單張?zhí)幏浇痤~上限。特殊病人的處方限。特殊病人的處方可能超過上限，但總可能超過上限，但總體保持在額定金額之體保持在額定金額之內(nèi)。內(nèi)。我們的部門會設(shè)定藥占比這一目標(biāo)，然后監(jiān)控全院的藥我們的部門會設(shè)定藥占比這一目標(biāo)，然后監(jiān)控全院的藥占比數(shù)據(jù)，我們會定期提醒那些藥占比較高的科室和個占比數(shù)據(jù)，我們會定期提醒那些藥占比較高的科室和個人。人。 - Director of GI at Dongfang對于一些領(lǐng)域內(nèi)的藥品，我們采取輪流控制的辦法，對于一些領(lǐng)域內(nèi)的藥品，我們采取輪流控制的辦法，A控控制制2個月

40、之后，個月之后，B再控制再控制2個月。個月。 - Associate director at Ruijin我們會制作藥品金額排名，對于銷量特別大的藥品給與我們會制作藥品金額排名，對于銷量特別大的藥品給與金額控制金額控制 。 - Associate director at First People Hospital2323 Question 4 -醫(yī)院層面來控制藥物是通過總量控制還是國產(chǎn)替代品？對此決策者的意見是什么？醫(yī)院通過各種手段來控制藥品的超量醫(yī)院通過各種手段來控制藥品的超量, e.g., 控制抗生素的量和使控制抗生素的量和使用相對便宜的國產(chǎn)品牌用相對便宜的國產(chǎn)品牌國產(chǎn)藥品替代是真的。受醫(yī)

41、?？偭靠刂频钠贩N一般會被國產(chǎn)品國產(chǎn)藥品替代是真的。受醫(yī)?？偭靠刂频钠贩N一般會被國產(chǎn)品所替代。所替代。醫(yī)生也明白推進合理處方的重要性。他們對于國產(chǎn)藥品和跨國醫(yī)生也明白推進合理處方的重要性。他們對于國產(chǎn)藥品和跨國公司產(chǎn)品的區(qū)別在于經(jīng)驗和臨床數(shù)據(jù)的可信度。公司產(chǎn)品的區(qū)別在于經(jīng)驗和臨床數(shù)據(jù)的可信度。2424 Underlying perceptions of MNC and local products vary based on experience and level of clinical data availableSOURCE: Expert interview; Team analysis

42、Views favouring imported drugsIndifferent viewsViews favouring Gx substitutionPatients “addiction” to imported drugs was shaped by physicians, who used to have strong incentive to prescribe expensive drugsGenerally I dont think MNC drugs have better efficacy than local genericsthey are expensive bec

43、ause of high patent fee Office director of ShenkangMNC drugs are definitely better in terms of consistency across batches, purity and engineering qualityI know Losec has “capsule within capsule” , which ensures that it is not released until reaching optimal environment. Chief physician of GI, Dongfa

44、ng hospitalDiprivans proprietary pump helps optimize the pace of anaesthetic infusion. Thats why we have legitimate reason to argue for release of BMI control on Diprivan (50ml). Chief physician of Anesthetic, Zhongshan hospitalMNC drugs are much better in terms of consistency across batches, purity

45、 and engineering qualityI know Losec has “capsule within capsule” , which ensures that it is not released until reaching optimal environment.- Chief physician of GI, Dongfang hospitalI dont think Arimidex has better efficacy. Side effects are also very similar. There is no solid “head to head” compa

46、rison. However, I am still happy to prescribe Arimidex as long as quota is not met. Chief physician of Radiotherapy, Cancer hospitalTo be honest, if I myself got sick, I would choose imported drugsthey are just more reliable Pharmacy head of Cancer hospitalFor early stage breast cancer, MNC drugs an

47、d local generics are equally effective. For later stage, MNC drugs might be slightly better. Chief physician of breast surgery, Cancer hospitalIn a time horizon of 3-5 years, Zoladex has very similar efficacy as other substitutes. Not sure if it is better in a 5-10 years horizon Chief physician of U

48、rinary surgery, Cancer hospital2525 Question 5 -醫(yī)保總量預(yù)付的負(fù)面影響是什么？在未來的執(zhí)行中會有改變？這項政策會如何被推進？政府也注意到了一些醫(yī)?？偪貛淼呢?fù)面效應(yīng)政府也注意到了一些醫(yī)?？偪貛淼呢?fù)面效應(yīng)(例如，拒收病人，例如，拒收病人，不處方一些必須藥品等。不處方一些必須藥品等。)然而，政府推動醫(yī)?？偪氐臎Q心不變。同時會繼續(xù)深化此項改然而，政府推動醫(yī)?？偪氐臎Q心不變。同時會繼續(xù)深化此項改革。革。2626 關(guān)注到一些由于簡單粗暴的醫(yī)保控制帶來的負(fù)面效應(yīng)，決策者正在積極探索更加關(guān)注到一些由于簡單粗暴的醫(yī)?？刂茙淼呢?fù)面效應(yīng)，決策者正在積極探索更加有

49、效的方法有效的方法一些負(fù)面效應(yīng)正漸漸浮現(xiàn)出來一些負(fù)面效應(yīng)正漸漸浮現(xiàn)出來不滿意的病人不滿意的病人Quotes我們承認(rèn)還是有很多副作用我們承認(rèn)還是有很多副作用一些醫(yī)院傾向于接收非本地病人，一些醫(yī)院傾向于接收非本地病人，非醫(yī)保病人；病人很難得到他們所需要的藥品，一些醫(yī)院只在星非醫(yī)保病人；病人很難得到他們所需要的藥品，一些醫(yī)院只在星期一開放部分藥品。這些都加劇了醫(yī)患關(guān)系。期一開放部分藥品。這些都加劇了醫(yī)患關(guān)系。 - Office director of ShenkangIncentive backfire我們知道如何改進藥占比，方法也很簡單。我們需要處方一些昂我們知道如何改進藥占比，方法也很簡單。我們

50、需要處方一些昂貴的檢查來降低藥占比。貴的檢查來降低藥占比。 - Physician at Zhongshan hospital我們曾經(jīng)將醫(yī)保藥品作為自費產(chǎn)品處方給病人，由于我們的醫(yī)保我們曾經(jīng)將醫(yī)保藥品作為自費產(chǎn)品處方給病人，由于我們的醫(yī)保份額用完了。結(jié)果病人將此事投訴給醫(yī)保局，作為處罰，我們必份額用完了。結(jié)果病人將此事投訴給醫(yī)保局，作為處罰，我們必須支付相應(yīng)的罰款?，F(xiàn)在開始，我們必須學(xué)會保護自己。須支付相應(yīng)的罰款?，F(xiàn)在開始，我們必須學(xué)會保護自己。 - Associate director of Shanghai Cancer Hospital醫(yī)生沒用動力醫(yī)生沒用動力尋找出路尋找出路 我們需要學(xué)

51、習(xí)一些國際經(jīng)驗來探我們需要學(xué)習(xí)一些國際經(jīng)驗來探索中國的方法索中國的方法例如，劃分不同的例如，劃分不同的報銷比例報銷比例 “指定不同的醫(yī)療機構(gòu)來看指定不同的醫(yī)療機構(gòu)來看不同的病不同的病, “ general practitioner and referral system”. - Office director of ShenkangSOURCE: Expert interview; Team analysis我有一些我有一些KPI，例如每月的住院病人人均費用不能超過，例如每月的住院病人人均費用不能超過7700，所，所有我必須拒收一些特殊的病人。有我必須拒收一些特殊的病人。. - Physici

52、an at Ruijin hospital 我確信在合理用藥這個觀念上，我確信在合理用藥這個觀念上，我們還有很長的路要走，我個人也我們還有很長的路要走，我個人也將繼續(xù)探索更好的方法。將繼續(xù)探索更好的方法。- Associate director at Cancer hospital我們認(rèn)為藥物經(jīng)濟學(xué)是很好的一我們認(rèn)為藥物經(jīng)濟學(xué)是很好的一個工具。我們圍繞這個話題已經(jīng)開個工具。我們圍繞這個話題已經(jīng)開展了一些研究，同時我們也需要外展了一些研究，同時我們也需要外部的幫助。部的幫助。- Associate pharmacy head at Renji hospital我需要跑我需要跑3-4醫(yī)院才能得到所

53、需要的醫(yī)院才能得到所需要的MNC公司的藥品，每次醫(yī)生公司的藥品，每次醫(yī)生只給我處方只給我處方3天的量。天的量。 - Patient2727 對于醫(yī)?；鸬膲毫Χ唐趦?nèi)不會消失對于醫(yī)?；鸬膲毫Χ唐趦?nèi)不會消失政府有繼續(xù)推動的決心政府有繼續(xù)推動的決心總體上醫(yī)院可以接受總體上醫(yī)院可以接受鑒于目前來自醫(yī)療需求和醫(yī)?；鸬膲毫Γ也徽J(rèn)為醫(yī)鑒于目前來自醫(yī)療需求和醫(yī)?；鸬膲毫?，我不認(rèn)為醫(yī)?？偪剡@項措施會被放松?？剡€是不控對我們來說不是?？偪剡@項措施會被放松。控還是不控對我們來說不是問題，而是如何更好的控制。問題，而是如何更好的控制。 Office director of Shenkang雖然我們疲于應(yīng)付相關(guān)

54、的會議來實現(xiàn)目標(biāo)，我個人還是雖然我們疲于應(yīng)付相關(guān)的會議來實現(xiàn)目標(biāo)，我個人還是認(rèn)為大方向是很對的。目前我可以看到我科室里的醫(yī)生認(rèn)為大方向是很對的。目前我可以看到我科室里的醫(yī)生在開處方時十分謹(jǐn)慎。在開處方時十分謹(jǐn)慎。 Director of GI department, Dongfang Hospital從現(xiàn)在抗生素的管控上我們就可以看到，政府一旦看到從現(xiàn)在抗生素的管控上我們就可以看到，政府一旦看到類似行政干預(yù)手段所帶來的效果，就會毫不猶豫的執(zhí)行類似行政干預(yù)手段所帶來的效果，就會毫不猶豫的執(zhí)行下去。下去。 Procurement director of Distributor我個人認(rèn)為醫(yī)?？偪乜梢?/p>

55、最優(yōu)化醫(yī)療資源。目前的醫(yī)保我個人認(rèn)為醫(yī)?？偪乜梢宰顑?yōu)化醫(yī)療資源。目前的醫(yī)保資源還是可以實現(xiàn)病人的需求的，只要我們能夠踢出一資源還是可以實現(xiàn)病人的需求的，只要我們能夠踢出一些不必要的營養(yǎng)藥，合理使用抗生素和減少一些中成藥些不必要的營養(yǎng)藥，合理使用抗生素和減少一些中成藥的使用。的使用。 Pharmacy Director, Dongfang Hospital上海市的副市長最近強調(diào)合理用藥的重要性，這與當(dāng)前上海市的副市長最近強調(diào)合理用藥的重要性，這與當(dāng)前全國的醫(yī)療改革相一致，所以從長遠(yuǎn)來說這都是政府工全國的醫(yī)療改革相一致，所以從長遠(yuǎn)來說這都是政府工作的一個重點。作的一個重點。 KA team如果我們

56、科學(xué)的來看待醫(yī)保總控的政策，就會發(fā)現(xiàn)降低如果我們科學(xué)的來看待醫(yī)?？偪氐恼?，就會發(fā)現(xiàn)降低醫(yī)療成本的同時能夠維持醫(yī)療質(zhì)量是非常重要的。醫(yī)療成本的同時能夠維持醫(yī)療質(zhì)量是非常重要的。 Pharmacy Director, Renji HospitalSOURCE: Expert interview; team analysis2828 Question 6 對于決策者來說，他們有怎樣的需求對于決策者來說，他們有怎樣的需求?政府管理者努力實習(xí)成本的控制，提供藥品的合理使用率，提政府管理者努力實習(xí)成本的控制，提供藥品的合理使用率，提供患者的滿意度，給醫(yī)院制定規(guī)范指南。供患者的滿意度，給醫(yī)院制定規(guī)范指南。

57、 醫(yī)院管理者努力實現(xiàn)醫(yī)院管理者努力實現(xiàn)KPI指標(biāo)，確保治療質(zhì)量，確保醫(yī)院的地位，指標(biāo)，確保治療質(zhì)量，確保醫(yī)院的地位，提升醫(yī)院的醫(yī)療能力，實現(xiàn)個人的發(fā)展。提升醫(yī)院的醫(yī)療能力，實現(xiàn)個人的發(fā)展?？傮w來說，決策者正努力減少差距?？傮w來說，決策者正努力減少差距。2929 醫(yī)保實現(xiàn)自給自足，不要給醫(yī)保實現(xiàn)自給自足，不要給政府財政造成負(fù)擔(dān)政府財政造成負(fù)擔(dān)不要加重醫(yī)患矛盾不要加重醫(yī)患矛盾在上海成功實施醫(yī)療改革在上海成功實施醫(yī)療改革最高最高7%的增長的增長先進的藥占比控制工具先進的藥占比控制工具 (DRG, 治療路徑設(shè)計治療路徑設(shè)計, etc.)使更多的醫(yī)保產(chǎn)品能過惠及使更多的醫(yī)保產(chǎn)品能過惠及患者患者“藥占比在

58、藥占比在45%以下以下提供醫(yī)院管理運營提供醫(yī)院管理運營水平水平增加患者滿意度增加患者滿意度Others控制醫(yī)療成本控制醫(yī)療成本確保合理用藥確保合理用藥提高在醫(yī)?？刂品教岣咴卺t(yī)保控制方面的指南面的指南申康申康醫(yī)保醫(yī)保衛(wèi)生衛(wèi)生市政府市政府SOURCE: Expert interview; Team analysisMapping stakeholders and their underlying needs - regulators不過多處方昂貴藥品不過多處方昂貴藥品“多處方性價比高的產(chǎn)品多處方性價比高的產(chǎn)品95% 的滿意度的滿意度95% 的患者滿意度的患者滿意度Scientific alloca

59、tion mechanisms in placeKPI的設(shè)計必須與總量控制的設(shè)計必須與總量控制相一致相一致醫(yī)院管理者的水平提高醫(yī)院管理者的水平提高醫(yī)保覆蓋增加醫(yī)保覆蓋增加潛在的需求潛在的需求:學(xué)習(xí)國際在醫(yī)保控制方面的經(jīng)驗學(xué)習(xí)國際在醫(yī)?？刂品矫娴慕?jīng)驗優(yōu)化醫(yī)?？刂圃谏虾５膶嵤侠矸峙溽t(yī)保資源優(yōu)化醫(yī)?？刂圃谏虾５膶嵤?，合理分配醫(yī)保資源引導(dǎo)醫(yī)院提供管理運營水平引導(dǎo)醫(yī)院提供管理運營水平I我認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)保資源的分配機制非?？尚Γ艺J(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)保資源的分配機制非?？尚Γ?0多名醫(yī)院管多名醫(yī)院管理者關(guān)在一個屋子里，為了下一年的醫(yī)保份額爭吵。我也理者關(guān)在一個屋子里，為了下一年的醫(yī)保份額爭吵。我也知道目前的政府

60、正在探索新的機制來解決這一問題。知道目前的政府正在探索新的機制來解決這一問題。 - Associate director at Ruijin3030 院長院長/副院長副院長達成個人發(fā)展目標(biāo)達成個人發(fā)展目標(biāo)確保醫(yī)院地位確保醫(yī)院地位完成醫(yī)保控制目標(biāo)完成醫(yī)?？刂颇繕?biāo)探索機制和工具來達探索機制和工具來達到醫(yī)?？刂频结t(yī)保控制確保治療質(zhì)量確保治療質(zhì)量建立醫(yī)院的能力建立醫(yī)院的能力Mapping stakeholders and their underlying needs - hospitals藥劑科主任藥劑科主任醫(yī)保官員醫(yī)保官員合理的分配醫(yī)保資源合理的分配醫(yī)保資源到各個科室到各個科室科室主任科室主任在成本控制和患