心臟標(biāo)志物在臨床上的聯(lián)合應(yīng)用數(shù)值

1、心臟標(biāo)志物在臨床上的聯(lián)合應(yīng)用目錄心血管疾病簡介心臟標(biāo)志物在臨床上應(yīng)用產(chǎn)品信息 心血管疾病是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計資料，在中國城市人口中，冠心病死亡率為78/10萬，占所有死亡人群的1/6。ACS死亡率死亡率 北京地區(qū)MONICA研究發(fā)現(xiàn)：ACS病死率為63.7%，醫(yī)院內(nèi)病死率為39.3%。發(fā)病后1h內(nèi)猝死者占死亡人數(shù)的1/3，發(fā)病后24h內(nèi)死亡占總死亡的75.2%。 2000和2001期間，上海市住院期間死亡率為15.2%。 美國AMI患者90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50%死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前。心血管疾病成心血管疾病成為人類的頭號為人類的頭號殺

2、手！殺手！準(zhǔn)確的早期診斷是確定合適的治療方案以及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵！臨床癥狀臨床癥狀心電圖、心電圖、X胸片及心血管造影等胸片及心血管造影等心臟標(biāo)志物心臟標(biāo)志物及時、準(zhǔn)及時、準(zhǔn)確、方便；確、方便；高特異性、高特異性、高敏感性！高敏感性！在急診檢測在急診檢測TAT不能達到不能達到60min的要求時，應(yīng)考慮采用的要求時，應(yīng)考慮采用POCT方式，以方式，以滿足臨床對檢測速度的要求滿足臨床對檢測速度的要求 冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議 l 對疑為對疑為ACS或其他原因引起的心肌損傷患者進行心臟標(biāo)志物的檢測，或其他原因引起的心肌損傷患

3、者進行心臟標(biāo)志物的檢測，即時檢驗（即時檢驗（POCT）應(yīng)作為首選）應(yīng)作為首選 心臟標(biāo)志物即時檢測（心臟標(biāo)志物即時檢測（POCT）專家共識）專家共識心血管疾病心血管疾病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診治早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診治l美國臨床生化研究院（美國臨床生化研究院（NACB）要求：實驗室進行心臟標(biāo)志物檢測，）要求：實驗室進行心臟標(biāo)志物檢測，TAT應(yīng)該應(yīng)該0.3 ng/ml 提示有心肌梗死風(fēng)險提示有心肌梗死風(fēng)險肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB臨床參考值：臨床參考值：正常范圍值：正常范圍值：05 ng/ml 5 ng/ml 提示有心肌梗死風(fēng)險提示有心肌梗死風(fēng)險肌紅蛋

4、白（肌紅蛋白（Myo）肌紅蛋白（肌紅蛋白（Myo）臨床參考值：）臨床參考值：正常范圍值：正常范圍值：058 ng/ml 58 ng/ml 提示有心肌梗死風(fēng)險提示有心肌梗死風(fēng)險心肌損傷三指標(biāo)優(yōu)劣勢比較心標(biāo)物心標(biāo)物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點Myo高敏感度，早期檢測心肌梗死（陰性即早期排除）骨骼肌損傷和腎功能不全時特異性低CK-MB檢測再梗死；以前是心肌壞死的金指標(biāo)，現(xiàn)在被cTnI代替骨骼肌損傷時特異性降低；不同性別有不同的臨界值；不是早期標(biāo)志物，需連續(xù)檢測cTnI優(yōu)良的敏感性以及特異性，目前檢測心肌損傷的首選生物標(biāo)志物；進行風(fēng)險分層和治療選擇的有力工具；持續(xù)檢測時間長不是早期標(biāo)志物；辨別再梗

5、死的能力較弱，需要連續(xù)檢測；且cTnT會與骨骼肌發(fā)生交叉反應(yīng)cTnT心肌損傷標(biāo)志物的聯(lián)合檢測心肌損傷標(biāo)志物的聯(lián)合檢測三項指標(biāo)聯(lián)合檢測 心肌損傷三項聯(lián)檢優(yōu)勢；檢測具有更好的靈敏度，更高的特異性，檢測結(jié)果更精確，從而真正達到早期診斷、早期治療、減少漏診以及早期對患者進行危險分層 特異性最高：心肌肌鈣蛋白特異性最高：心肌肌鈣蛋白靈敏度最高：肌紅蛋白靈敏度最高：肌紅蛋白準(zhǔn)確性最高：三項聯(lián)檢準(zhǔn)確性最高：三項聯(lián)檢三項聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用有助于有助于AMI的早期的早期診斷診斷AMI后溶栓和介入后溶栓和介入治療的指標(biāo)物治療的指標(biāo)物ACS的預(yù)后評估的預(yù)后評估及危險分層及危險分層心肌梗死面積估計心肌梗死面積估計檢測

6、心臟手術(shù)造成檢測心臟手術(shù)造成的心肌損傷程度的心肌損傷程度ACS早期診斷早期診斷應(yīng)用應(yīng)用心肌三聯(lián)檢快速心梗診斷流程胸痛胸痛/呼吸困難呼吸困難入院后即刻抽血檢測：入院后即刻抽血檢測：cTnI(心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白)、Myo（肌紅蛋（肌紅蛋白）、白）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）（肌酸激酶同工酶） （單位（單位ng/ml）cTnI0.3,并急性并急性胸痛胸痛/呼吸困難或呼吸困難或心電圖改變或心電圖改變或Myo58, CK-MB5急性心肌梗死急性心肌梗死風(fēng)險高風(fēng)險高Myo58且且增幅增幅58且且增幅增幅25%就診一小時內(nèi)檢就診一小時內(nèi)檢測測Myo及其增幅及其增幅非心肌梗死非心肌梗死胸痛等發(fā)作胸痛等

7、發(fā)作8-12小時重復(fù)小時重復(fù)測定心肌標(biāo)志物為陰性測定心肌標(biāo)志物為陰性胸痛等發(fā)作胸痛等發(fā)作6小時內(nèi)心肌小時內(nèi)心肌標(biāo)志物陰性（標(biāo)志物陰性（ cTnI0.3 Myo58, CK-MB5 ）病例分析（同濟醫(yī)學(xué)院） 患者，男，23歲，業(yè)務(wù)員，8年吸煙史，無高血壓，糖尿病及肝炎史 持續(xù)胸痛4小時入院 血常規(guī)：WBC 10.94x109 ，N 62.6%；心電圖：竇性心動過速，偶發(fā)室早，V1-V5導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST 段抬高。 體格檢查：T 37 ，R 26次/分，P 110次/分，BP 105/70mmHg。心肌三聯(lián)檢：cTnI: 4.07ng/ml，CK-MB: 49ng/ml，Myo:137ng/ml初

8、步病情分析 患者為青年男性，急性起病，一持續(xù)性、放射性胸痛為主患者為青年男性，急性起病，一持續(xù)性、放射性胸痛為主訴。分析病史，患者白細(xì)胞偏高，心電圖有訴。分析病史，患者白細(xì)胞偏高，心電圖有Q波形成，波形成，ST段抬高現(xiàn)象。首診醫(yī)師考慮到患者年僅段抬高現(xiàn)象。首診醫(yī)師考慮到患者年僅23歲、心血管病危歲、心血管病危險因素較少、無心血管疾病家族史。因此認(rèn)為急性病毒性險因素較少、無心血管疾病家族史。因此認(rèn)為急性病毒性心肌炎可能性大，列為第一診斷。但是雖然青年人急性心心肌炎可能性大，列為第一診斷。但是雖然青年人急性心肌梗死罕見，但患者肌梗死罕見，但患者 長期吸煙，且急性廣泛前壁心肌梗長期吸煙，且急性廣泛前

9、壁心肌梗死也可以解釋上述臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，與急性病毒性死也可以解釋上述臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，與急性病毒性心肌炎極為相似，因此要進一步的動態(tài)觀察。心肌炎極為相似，因此要進一步的動態(tài)觀察。 反復(fù)檢查心肌損傷標(biāo)志物均呈現(xiàn)急性心肌梗死的動態(tài)變化，最后有針對的進行心梗相關(guān)治療后，發(fā)現(xiàn)癥狀減輕，再次檢測心肌標(biāo)志物呈明顯下降過程！應(yīng)用的科室心臟標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（心梗）（心梗）心功能不全標(biāo)志物心功能不全標(biāo)志物（心衰）（心衰）肌鈣蛋白肌鈣蛋白I（cTnI）肌紅蛋白（肌紅蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）N末端末端B型鈉尿肽原型鈉尿肽原（NT-proBNP）心臟型脂肪酸

10、結(jié)合蛋白心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）心臟功能標(biāo)志物心臟功能標(biāo)志物 心力衰竭心力衰竭(heart failure(heart failure，HF)HF)：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難，無力而致體力活動受限和水腫。心臟功能標(biāo)志物NT-proBNP慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國）NT-proBNP國際專家共識（2008年）歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）ACC/AHA心衰診斷

11、指南（2009年）急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國）B型利鈉肽在可疑心衰及不同嚴(yán)重程度心衰患者的心血管疾病的診斷價值和準(zhǔn)確性已經(jīng)完全被認(rèn)可。目前很多的共識聲明和指南文獻都推薦將B型利鈉肽檢測作為HF診斷檢查的主要組成部分。NT-proBNP與與BNP的合成與分泌的合成與分泌2013美國AHA-ACC心衰指南 I類推薦（不臥床/門診患者）對不臥床的呼吸困難患者，為支持關(guān)于診斷的決策，特別是在臨床不確定的情況下，測定NT-proBNP是有用的。(證據(jù)水平：A)為了確立慢性心衰的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，測定NT-proBNP是有用的。 (證據(jù)水平：A) I類推薦（住院/急性患者）為支持急性失代

12、償心力衰竭診斷，特別是在臨床不確定的情況下，測定NT-proBNP是有用的。(證據(jù)水平：A)為明確急性失代償心力衰竭的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，測定NT-proBNP是有用的。 (證據(jù)水平：A)BNP/NT-proBNP 動態(tài)監(jiān)測有一定臨床價值，推薦用于院外或門診患者（a 類推薦）和急性心衰患者（b類推薦）。國外醫(yī)學(xué)中心已將國外醫(yī)學(xué)中心已將NT-proBNPNT-proBNP列為列為心衰常規(guī)檢查項目心衰常規(guī)檢查項目NT-proBNP在心力衰竭中的臨床應(yīng)用在心力衰竭中的臨床應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)心衰病早期發(fā)現(xiàn)心衰病人人輔助輔助ACS危險分危險分層和風(fēng)險評估層和風(fēng)險評估心衰的診斷心衰的診斷和危險分層和危險分層區(qū)分

13、心衰及其他區(qū)分心衰及其他原因?qū)е碌暮粑щy原因?qū)е碌暮粑щy非心源性心衰病人非心源性心衰病人的篩選和診斷的篩選和診斷心衰檢測與預(yù)后心衰檢測與預(yù)后應(yīng)用應(yīng)用NT-proBNP對心衰的早期診斷及其標(biāo)準(zhǔn)對心衰的早期診斷及其標(biāo)準(zhǔn)病患年齡病患年齡75歲歲75歲歲NT-proBNP300300450450（pg/ml）心衰可能心衰可能性低性低心衰可能心衰可能性高性高心衰可能心衰可能性低性低心衰可能心衰可能性高性高急性呼吸困難評價及標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸困難評價及標(biāo)準(zhǔn)病患年齡病患年齡75歲歲NT-proBNP30%30%患者患者預(yù)后好預(yù)后好沒有治療前沒有治療前NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP 30%30%NT-proBNPNT-proBNP仔細(xì)檢查治療后仔細(xì)檢查治療后NT-proBNPNT-proBNP值值如果如果4000ng/L,3030時，患者再入院的比率明顯降低時，患者再入院的比率明顯降低降低降低