GastroPanel：在兒童胃十二指腸黏膜病變中的作用的評估-翻譯

1、GastroPanel：在兒童胃十二指腸黏膜病變中的作用的評估摘要：背景：血清PGI、PGII、G17和抗Hp抗體（GastroPanel）聯(lián)合應(yīng)用最近已經(jīng)被認為是判斷Hp相關(guān)的胃黏膜炎癥的有用的輔助指標。我們研究的目的是評估GastroPanel是否可以對兒童是否需要做胃鏡進行評估。方法：554例兒童患者進行了GastroPanel檢測，同時進行了胃鏡檢查。結(jié)果：PGII和抗Hp抗體是Hp感染的敏感性（82.5%和73.1%）和特異性（58.1%和84%）指標。PGII與胃竇Hp聚集濃度、炎癥和活動度相關(guān)。PGII和G17在兒童乳糜瀉（14.9+0.88ug/L和5.6+0.79ug/L）中

2、明顯高于對照組（8.5+0.38ug/L和2.4+0.24ug/L）。區(qū)別Hp感染與正常兒童的最佳cut-off值分別為PGI為25ug/L，PGII為7.45ug/L，G17為4.2pmol/L，抗Hp抗體為18U。根據(jù)這些cut-off值，GastroPanel陰性預(yù)測值為89.6%，陽性預(yù)測值為66.8%。結(jié)論：對于GastroPanel陰性結(jié)果，并且伴有上腹部非報警癥狀的兒童患者，可以讓兒科醫(yī)生合理地排除患胃十二指腸嚴重疾病的可能，并且避免進行胃鏡檢查。1. 簡介鹽酸和胃蛋白酶原是胃黏膜的主要分泌物質(zhì)。鹽酸是由胃黏膜泌酸腺的壁細胞分泌的，壁細胞分布在胃體和胃底。PGI由泌酸區(qū)的主細胞產(chǎn)

3、生，主要由胃底的黏液頸細胞分泌。而PGII還可以由胃竇幽門腺和十二指腸Brunner腺分泌。胃竇的G細胞是胃泌素的主要產(chǎn)生部位，它是胃酸分泌的主要刺激物。一些十二指腸的G細胞也可以表達胃泌素。血漿中包含兩種胃泌素亞型：胃泌素34（G34，大胃泌素）和胃泌素17（G17，小胃泌素）。G17占胃竇部胃泌素量的95%，G34占十二指腸部胃泌素量的60%?；谀柕幕A(chǔ) ，G17刺激胃酸分泌能力比G34高3-5倍。G17是胃酸分泌最強的相關(guān)刺激物。胃竇部G細胞通過多種機制來調(diào)節(jié)胃泌素的釋放：氨基酸和乙酰膽堿（迷走神經(jīng)興奮性纖維）是刺激信號；而胃竇D細胞（由迷走神經(jīng)抑制性纖維誘導(dǎo)）分泌的生長抑素是抑制信

4、號。當胃黏膜發(fā)生炎癥時，其分泌功能會發(fā)生顯著地改變。在西方國家，胃炎的主要原因是Hp感染。在胃竇部為主的Hp感染的胃炎，不伴有萎縮時，可出現(xiàn)中度的高胃泌素血癥和高胃酸。而Hp感染的萎縮性胃體部胃炎時，胃酸分泌減少，胃泌素釋放增加。Hp導(dǎo)致胃泌素釋放增多的機制如下：1. 細菌尿素酶降解產(chǎn)生的氨，可以直接作用于G細胞；2. 前炎癥細胞因子，IL-8，IL-2和TNF-a，通過直接或間接地減少D細胞生長抑素的釋放，來提高胃泌素的釋放。血清PGI、PGII、G17和抗Hp抗體（GastroPanel）聯(lián)合應(yīng)用最近已經(jīng)被認為是判斷Hp相關(guān)的胃黏膜炎癥的有用的輔助指標，但是這主要用于評估成人的胃黏膜萎縮。

5、因為胃黏膜萎縮在兒童是很少見的，GastroPanel很少在兒科進行使用。然而，雖然胃黏膜萎縮在兒童很少見，但慢性腹痛在兒童和青少年中非常常見，這既包括器質(zhì)性的也包括功能性的胃腸疾病。美國兒科學(xué)院和北美兒童胃腸病、肝病和營養(yǎng)協(xié)會的技術(shù)性報告中指出，在評估慢性腹痛時，“沒有證據(jù)表明，胃鏡和活檢對于沒有報警癥狀的兒童患者能檢測出大量器質(zhì)性疾病?！倍遥@一假設(shè)已經(jīng)被一個文獻系統(tǒng)性回顧分析證實。目前還沒有使用實驗室檢測方法來區(qū)分無報警癥狀的器質(zhì)性和功能性腹痛的先例。兒童Hp感染相對于Hp陰性者更容易發(fā)生腹痛，這一癥狀也可發(fā)生在乳糖吸收不良者中。雖然抗肌內(nèi)膜抗體陽性兒童只有一半出現(xiàn)腹痛，但這一癥狀經(jīng)常

6、可以出現(xiàn)在腹腔疾病的患者中。因為在沒有報警癥狀的兒童腹痛中，首選的診斷方法不是胃鏡，而且因為胃鏡不能在每個醫(yī)學(xué)中心進行檢查，所以，需要一種非侵入性的生化檢測，可以幫助醫(yī)生決定是否需要進行胃鏡檢查，這既是臨床需要，也可以優(yōu)化醫(yī)療資源。2. 材料和方法2.1 患者本研究選擇了554例兒童和青少年有腹痛癥狀患者231例男性（平均年齡9歲，年齡中位數(shù)10歲，年齡范圍：3個月-18歲），323例女性（平均年齡9歲，年齡中位數(shù)9歲，年齡范圍：8個月-18歲），這些都是來帕多瓦大學(xué)兒科住院進行胃鏡檢查的病人。經(jīng)過一夜空腹，所有受試者進行了抽血，經(jīng)過鎮(zhèn)靜麻醉，進行內(nèi)鏡檢查。胃液收集后進行黏膜活檢。取4塊胃部（

7、胃體2塊、胃竇2塊）和4塊十二指腸活檢。有18名兒童，因為出現(xiàn)了呼吸窘迫，只取了2塊胃部（胃竇1塊、胃體1塊）活檢。所有兒童在胃竇部多取了1塊活檢進行Hp培養(yǎng)。內(nèi)鏡結(jié)果為：正常（256例），胃竇充血（94例），彌漫性胃充血（48例），胃竇部黏膜結(jié)節(jié)（10例），胃竇和胃體部結(jié)節(jié)（19例），十二指腸呈鑲嵌圖案（127例）。2.2 生化檢測抽血3小時內(nèi)，血進行離心，血清放入-20儲存。使用Biohit試劑盒對所有兒童進行PGI、PGII檢測，對531例進行抗Hp抗體檢測，對378例進行G17檢測。451例進行總胃泌素檢測，通過RIA法（MP Biomedicals，NY，USA）。370例進行胃液p

8、H值檢測，使用pH試紙（Merck，Germany），這些患者沒有膽汁反流。2.3 Hp培養(yǎng)Hp培養(yǎng)和PCR分析ureA基因的處理情況在我們其他文獻中有。2.4 組織學(xué)活檢組織用10%福爾馬林固定，分別進行石蠟包被。組織進行連續(xù)切片，并用蘇木素和曙紅染色，在光學(xué)顯微鏡下進行胃和十二指腸炎癥的組織學(xué)評估。使用吉姆薩和WhartinStarry染色評估Hp感染。對57例兒童患者，按照悉尼系統(tǒng)并使用胃竇和胃體的單核（慢性炎癥）和多形核細胞浸潤（活動期）進行評分。炎癥和活動期的評分如下：0=活檢組織無炎癥浸潤；1=輕度（偶見孤立的浸潤粒細胞）；3=明顯的（彌漫性重度單核細胞浸潤，常有濾泡結(jié)構(gòu)和多形核白

9、細胞浸潤到腺腔）；2=中度的（介于輕度和重度之間）。有97例使用基于組織學(xué)陽性檢測被診斷為Hp感染，其中有93例被Hp培養(yǎng)陽性和ureA分析確認。所有Hp組織學(xué)陰性兒童，他們的Hp培養(yǎng)也是陰性的。97例陽性中，有85例患者的Hp細菌高峰密度等級使用悉尼系統(tǒng)被劃分，評分如下：1=在散在的腺體小凹中有少量和孤立的細菌；2=很容易發(fā)現(xiàn)孤立的Hp細菌；3=Hp有多個菌落和/或在上皮層表面有廣泛的存在。有3例兒童的Hp在胃竇證實，而在胃體活檢沒有。有2例兒童Hp在胃體被證實，而在胃竇活檢沒有。有126例兒童診斷為乳糜瀉，根據(jù)的是血清標志物和典型的胃腸黏膜組織學(xué)損傷，依據(jù)北美兒童胃腸病、肝病和營養(yǎng)協(xié)會標準

10、。組織學(xué)分級根據(jù)Marsh標準。有3例兒童發(fā)現(xiàn)胃黏膜萎縮，他們都患有自身免疫性胃炎，分級為II級，依據(jù)是OLGA評分系統(tǒng)。2.5 統(tǒng)計分析PGI、PGII、抗Hp抗體和G17使用Biohit提供的GastroSoft進行分析。統(tǒng)計分析使用SPSS 9.0分析，使用下列檢驗：卡方檢驗、MannWhitney U檢驗，單向方差分析（ANOVA 單向分析），成對比較使用Bonferroni檢驗，Spearman回歸分析，二元多重回歸分析，受試者操作曲線（ROC）。2.6 倫理問題本研究由兒科醫(yī)學(xué)倫理委員會（帕多瓦，意大利）批準。父母和/或患者簽署了知情同意書。3. 結(jié)果3.1 患者人群和生化指標55

11、4例兒童包括五組：1組=Hp感染（n=97）；2組=乳糜瀉（n=139）；3組=乳糜瀉和Hp感染（n=5）；4組=對照組，無胃、食管和/或十二指腸病變（n=310）；5組=自身免疫性胃炎（n=3）。表1報道了1-4組血清數(shù)據(jù)和胃內(nèi)pH值的平均值、標準差和統(tǒng)計分析。3例自身免疫性胃炎患者被排除在統(tǒng)計分析之外，原因是此組數(shù)量太少，會影響到計算結(jié)果的偏倚。患自身免疫性胃炎的兒童，PGI水平都低于15ug/L，PGII水平在11-20ug/L之間，G17全部超過40pmol/L，胃內(nèi)pH值在7-8之間。Hp感染兒童PGI升高，而PGII不僅在Hp感染兒童中升高，在乳糜瀉患者中也升高；PGII升高在同時

12、有Hp感染和乳糜瀉組中平均值最高。與PGII部分平行的是，G17在Hp感染和乳糜瀉中升高?？笻p抗體在Hp感染兒童中水平最高。胃內(nèi)pH值在各組中沒有顯著差異。計算所有病例，胃內(nèi)pH值與總胃泌素相關(guān)（Spearman r=0.171，p0.01），與G17（r=-0.007，p：ns）、PGI（r=0.008，p：ns）或PGII（r=-0.014，p：ns）不相關(guān)。PGI與G17相關(guān)（r=0.205，p0.001），PGII與G17（r=0.205，p0.001）和總胃泌素（r=0.153，p0.01）都相關(guān)。3.2 Hp感染和生化指標在Hp陽性兒童中，細菌在胃竇和胃體中都有發(fā)現(xiàn)，只有5例是例

13、外的：有2例只在胃體發(fā)現(xiàn)Hp，而有3例只在胃竇發(fā)現(xiàn)Hp。胃竇部Hp密度與在胃體的密度緊密相關(guān)（2=72.91，p0.001），分級為3級。細菌菌落的程度與胃竇炎癥（2=12.89，p0.001）和活動期（2=23.64，p0.001）相關(guān)，但與胃體菌落（2=3.41，p：ns和2=0.75，p：ns）不相關(guān)。在Hp感染兒童中，血清PGII水平在中重度菌落等級、炎癥和活動期的患者中明顯高于輕度的患者（表2）。G17水平在胃竇Hp感染中升高，在中重度菌落等級（細菌高峰密度為2或3）中明顯高于少量細菌菌落者（細菌高峰密度為1）（表2）。胃體炎癥活動期與PGI/PGII比值相關(guān)（表2）。單變量和多變量

14、二元邏輯回歸分析表明PGI、PGII和G17是標志物，可以幫助確認胃竇和胃體的炎癥（單核細胞浸潤）、炎癥活動期（多形核細胞浸潤）或Hp菌落等級。這些分析是從Hp感染的患兒的血清學(xué)和組織學(xué)結(jié)果得出的，這使得有48例患兒進行Hp菌落密度分析，有26例患兒進行炎癥和炎癥活動期分析。這些結(jié)果列于表3。在單變量二元回歸分析中，PGII與胃竇和胃體Hp菌落密度和胃竇炎癥呈明顯相關(guān)。在多變量二元回歸分析中，PGII獨立地與胃竇Hp菌落密度和炎癥等級相關(guān)。對于Hp感染患兒，胃內(nèi)pH值與胃體炎癥相關(guān)（r=0.401，p0.01）：pH3在無/輕度胃體炎癥患兒34例中有5例（14.7%），而中重度胃體炎癥患兒9例

15、中有4例（44.4%）（2=3.80，p=0.05）。3.3 乳糜瀉和生化指標有乳糜瀉而無Hp感染的患兒根據(jù)十二指腸組織學(xué)分為兩個亞組：1. Marsh Oberhuber 組織學(xué)1、2和3a級；2. Marsh Oberhuber組織學(xué)3b和3c級。為了對比，對照組選擇那些十二指腸活檢沒有病變的患兒。這些組的生化結(jié)果列于表4。在乳糜瀉患兒中，十二指腸萎縮越嚴重，PGII和總胃泌素水平越高；雖然統(tǒng)計學(xué)差異已達到上述標準，但G17水平在乳糜瀉伴輕度或重度十二指腸萎縮患兒中升高。PGI/PGII比值僅在乳糜瀉伴重度萎縮時才升高。3.4 GastroPanel和Hp感染或乳糜瀉使用生產(chǎn)商推薦的cut

16、-off值（GastroSoft），GastroPanel結(jié)果被分為如下幾類：正常黏膜（N）、胃竇為主的胃炎（S）、胃竇萎縮（A）、胃體萎縮（C）、胃竇和胃體萎縮（AC）。93.6%的對照組病例為正常胃黏膜。胃竇為主的胃炎在Hp陽性患兒為44.6%、在Hp和乳糜瀉患兒為60%、在乳糜瀉患兒為4.9%、在對照組為1.4%。36例患兒，包括23例乳糜瀉和3例自身免疫性胃炎，為胃體萎縮。只有很少病例為胃竇萎縮（2例Hp陽性和2例對照組）或胃竇和胃體萎縮（1例Hp陽性）。總的來說，GastroPanel結(jié)果正常的陰性預(yù)測值為62.6%，而異常結(jié)果的出現(xiàn)在所有主要胃十二指腸潰瘍疾?。℉p相關(guān)胃炎、乳糜瀉

17、或自身免疫性胃炎）中陽性預(yù)測值為42.2%。為了能夠確認區(qū)分Hp感染患兒和對照組的最佳cut-off值，我們對PGI、PGII、抗Hp抗體和G17使用ROC曲線分析（圖1）。我們選擇最佳約登指數(shù)得出如下的cut-off值：PGII為7.45ug/L（敏感度82.5%，特異性58.1%），G17為4.2pmol/L（敏感度34.6%，特異性88.4%），抗Hp抗體為18U（敏感度73.1%，特異性84%）。當PGI25ug/L時，則提示胃體萎縮。3例自身免疫性胃炎患兒的PGI全部低于此值（特異性100%），而對照組則在310例中有9例低于此值（特異性97%）。我們把GastroPanel分類如下

18、：正常：抗Hp抗體18U，PGII7.45ug/L，G174.2pmol/L，PGI25ug/L；Hp相關(guān)非萎縮性胃炎：抗Hp抗體18U，PGII7.45ug/L，G174.2pmol/L，PGI25ug/L；Hp感染不伴有胃炎：抗Hp抗體18U，PGII7.45ug/L，G174.2pmol/L，PGI25ug/L；非萎縮性胃炎：抗Hp抗體18U，PGII7.45ug/L和/或G174.2pmol/L，PGI25ug/L；胃體萎縮性胃炎：抗Hp抗體18U，PGII7.45ug/L，G174.2pmol/L，PGI25ug/L。GastroPanel的兒童分類列于表5。異常GastroPane

19、l（Hp感染、Hp相關(guān)胃炎）對于Hp相關(guān)胃炎的陽性預(yù)測值為43.6%。一些乳糜瀉患兒的GastroPanel結(jié)果與非萎縮性胃炎相似（陽性預(yù)測值57.7%）。3例自身免疫性胃炎患兒的GastroPanel顯示胃體萎縮，但有3例乳糜瀉和2例對照組患兒也顯示胃體萎縮。這2例對照組和其中1例乳糜瀉患兒的組織學(xué)顯示有輕度胃體炎癥。除了這3例自身免疫性胃炎患兒外，沒有患兒的組織學(xué)顯示胃萎縮。總的來說，使用我們的cut-off值，異常GastroPanel結(jié)果對所有嚴重的胃十二指腸疾?。℉p相關(guān)胃炎、乳糜瀉或自身免疫性胃炎）的陽性預(yù)測值為66.8%，正常GastroPanel結(jié)果的陰性預(yù)測值為89.6%。4

20、. 討論PGI、PGII和PGI/PGII比值在成人和兒童都是一種判斷胃黏膜炎癥和萎縮的有用的無創(chuàng)檢查方法。PG聯(lián)合G17和抗Hp抗體（GastroPanel）可以準確地了解胃炎的病原學(xué)特征（是否是Hp相關(guān)炎癥）和發(fā)生部位（胃竇和/或胃體）。在本研究中，我們評價了GastroPanel判斷兒童和青少年胃黏膜炎癥和萎縮的效果。除了GastroPanel，我們還檢測了血清總胃泌素。在這一檢查中，主要在十二指腸分泌的G34也被檢測了。PGI、PGII和抗Hp抗體在Hp感染患兒中明顯高于對照組，這與以前的文獻數(shù)據(jù)一致。除了這些，與以前不同的結(jié)果是，我們發(fā)現(xiàn)總胃泌素或G17在Hp感染患兒中也高于對照組。

21、據(jù)我們所知，這是第一次文獻報道兒童的Hp感染可以影響G17水平，雖然以前我們都知道Hp通過減少生長抑素來增加胃竇G細胞產(chǎn)生胃泌素。而且，我們發(fā)現(xiàn)G17和總胃泌素在兒童乳糜瀉中也會升高，說明在此疾病中，胃竇和十二指腸G細胞受到刺激釋放胃泌素。乳糜瀉患兒PGII也升高?？偟膩碚f，雖然PG和總胃泌素或G17與Hp感染相關(guān)，但它們不能作為Hp感染的特異性標記物。我們明確了在Hp感染時，所有以上這些指標是否與炎癥程度、活動度、Hp菌落密度相關(guān)。嚴重的胃體或胃竇炎癥表現(xiàn)只在少數(shù)Hp感染患兒中出現(xiàn)，這再次說明，與成人宿主不同，兒童Hp感染相關(guān)胃炎一般比較輕微。由于有一些病例存在嚴重炎癥、活動期或Hp菌落密度

22、高，我們把Hp感染的患兒分為兩組：組織學(xué)低分組（0-1分）和高分組（2-3分）。在單變量分析中，胃竇和胃體的Hp菌落密度與PGII和抗Hp抗體相關(guān)。G17在胃竇中重度Hp菌落等級患兒中高于無或輕度等級者。胃竇炎癥和活動度與PGII相關(guān)，所以，PGII是患兒Hp相關(guān)胃黏膜炎癥的敏感性指標?？笻p抗體與Hp在胃竇和胃體的菌落等級相關(guān)。所以，我們認為，低毒株Hp僅導(dǎo)致輕度黏膜定植，它可以逃避血清抗體檢測，與我們以前報道的成人和兒童病例一樣。為了確認生化指標可以獨立預(yù)測組織病理學(xué)嚴重程度，我們使用二元邏輯單變量和多變量回歸分析對PGI、PGII和G17作為預(yù)測指標進行分析（表3）。因為我們分析的只包含

23、Hp感染的患兒，所以，抗Hp抗體指標沒有包括在內(nèi)。只有PGII是胃竇Hp菌落定植密度和胃竇炎癥的獨立指標。我們的結(jié)果與Lopes等人的結(jié)果不同，他們的結(jié)果為PGI，而不是PGII，是胃竇炎癥的獨立指標。這一矛盾可能源自我們和Lopes的研究對象的胃體胃炎炎癥程度有差異：Lopes研究的對象中，46.7%Hp感染為全胃炎或胃體為主的胃炎，組織學(xué)分數(shù)高；而我們的Hp感染患兒主要為胃竇為主的胃炎，胃體組織學(xué)分數(shù)低。因為PGI主要由胃底和胃體的主細胞分泌，而PGII可有胃底、胃體和胃竇的主細胞分泌，還有十二指腸Brunner腺分泌，所以，不難理解胃體為主的胃炎主要影響PGI，而胃竇為主的胃炎可影響PG

24、II。根據(jù)多變量分析結(jié)果，GastroPanel功能聯(lián)合檢測會在將來很有發(fā)展，會對臨床醫(yī)生很有指導(dǎo)作用。血清PG在胃黏膜炎癥時升高的部分原因是PG向胃腔內(nèi)釋放的減少。炎癥也可以改變胃酸的分泌，直接原因是泌酸腺受累，間接原因是G17升高和/或細胞因子釋放。我們還明確了胃內(nèi)pH值變化與胃體和/或胃竇炎癥分數(shù)的關(guān)系，我們證明胃體炎癥分數(shù)越高，胃內(nèi)pH值越高。據(jù)我們所知，這是此一次報道兒童胃體炎癥與胃液pH值升高的相關(guān)性。我們提示，長期的胃體為主的炎癥，而非萎縮，其本身就是一種胃癌發(fā)生因子，它可以使pH值升高，這是我們明確的胃癌危險因子，它可以使細菌過度生長，并產(chǎn)生過多的亞硝酸鹽和亞硝基物質(zhì)。因為PGII、總胃泌素和G17與Hp相關(guān)胃炎和乳糜瀉都有相關(guān)性，所以，我們還評估了它們是否與十二指腸萎縮的組織病理學(xué)分數(shù)嚴重程度有相關(guān)性。PGII和總胃泌素與十二指腸的萎縮程度相關(guān)，數(shù)值最高組在Marsh-Oberhuber等級3b-3c組。而G17不同的是，它在十二指腸嚴重萎縮組和輕度萎縮組幾乎一致。所以，乳糜瀉的十二指腸萎縮嚴重度與PGII和總胃泌素水平平行，原因可能是它決定了十二指腸PGII和總胃泌素的釋放。然而，在乳糜瀉中，總胃泌素水平的升高可能不止