手術病歷書寫規(guī)范

1、手術病歷書寫規(guī)范要求1 .住院病歷內容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意 書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重） 通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、 病理資料等。2 .有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后 即刻書寫。內容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般 情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向 患者說明，操作醫(yī)師簽名。3 .會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診 療時

2、，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄 。申請會診記錄應當 簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的， 申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)生后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)生后10分鐘內到場， 并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括：會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療 機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 申請會診醫(yī)師應在病程記 錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。4 .術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和

3、方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關 情況等。5 .術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能由現的問題及應對措施所作的討 論。討論內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能由現的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。6 .麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評 估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、 簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式

4、、擬行麻醉 方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。7 .麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記 錄。麻醉記錄應當 另頁書寫。內容包括：患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前 診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操 作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特 殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。8 .手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、 手術經過、術中發(fā)現及 處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24小時內完成。特殊情況下 由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫。

5、內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名 稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中由現的情況及 處理等。9 .手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、 手術開始前和病人離室前， 共同對病人身份、手術部位、手術方式、 麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和 巡回護士三方核對、確認并簽字。10 .手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后 即時完成。手術清點記錄應當另頁書

6、寫，內容包括患者姓名、住院病歷號 （或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數 量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。11 .術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后 即時完成的病程記錄。內容包 括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術 后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。12 .麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪 視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包 括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情 況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應 詳細記錄，麻醉醫(yī)師

7、簽字并填寫日期。13 .病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應?？频淖o 理特點書寫。內容包括：患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、由入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。14 .手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能由現的并發(fā) 癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。15 .麻醉同意書是指麻醉前，麻醉

8、醫(yī)師向患者告知擬方6麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、 擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影 響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā) 生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填 寫日期。16 .輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸 血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、 醫(yī)師簽名并填寫日期。17 .特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊 檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的 醫(yī)學文書。內容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能由現的 并發(fā)癥及風險、患者簽名、