SPEGT及PET在分化型甲狀腺癌中的臨床應(yīng)用進展

1、.1中國醫(yī)療器械信息2009年第15卷第9期 Vol.15 No.9 收稿日期:2009-08-11作者簡介:高再榮,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師基金項目:衛(wèi)生部部屬(管醫(yī)院臨床學(xué)科重點課題(衛(wèi)規(guī)財函2007353號甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤,其主要組織學(xué)類型有:乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌,其中乳頭狀癌和濾泡狀癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma ,DTC,占甲狀腺癌的90%以上。近年來分化型甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升,尤以3545歲女性多見。目前影像學(xué)檢查是甲狀腺癌的主要診斷及預(yù)后評價方法,包括核醫(yī)學(xué)影像、超聲、CT 和MRI 等

2、。核醫(yī)學(xué)影像在甲狀腺癌的診斷與預(yù)后評價中具有重要作用,常用的檢查設(shè)備有單光子發(fā)射計算機斷層儀(single photon emission computed tomography , SPECT和正電子發(fā)射斷層儀(positron emission tomography , PET。近年來分子核醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使我們可以在分子水平上對甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后評價等方面的研究,開辟了一條新的途徑。本文就近年來核醫(yī)學(xué)這方面的應(yīng)用進展進行綜述如下。1 SPECT 與分化型甲狀腺癌1.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見疾病。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,生活在非缺碘地區(qū)的人群中,有5%

3、的女性和1%的男性患有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺癌在甲狀腺結(jié)節(jié)中的發(fā)現(xiàn)率是5%10%,根據(jù)年齡、性別、射線接觸史、家族史等多種因素有所差異。診斷甲狀腺內(nèi)有無結(jié)節(jié)可進行甲狀腺靜態(tài)顯像(99m TcO4-或131I/123I,根據(jù)結(jié)節(jié)的攝取功能不同將甲狀腺結(jié)節(jié)分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。甲狀腺癌主要表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié),少數(shù)表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié),極少數(shù)可呈熱結(jié)節(jié)改變。對甲狀腺靜態(tài)顯像為冷結(jié)節(jié)的患者可進一步采用甲狀腺血流顯像和甲狀腺腫瘤陽性顯像(201T1或99m Tc-MIBI對結(jié)節(jié)性質(zhì)進行鑒別。如甲狀腺血流顯像顯示結(jié)節(jié)處血流灌注增加,則甲狀腺癌的可能性大,但有時局限性炎性病灶也可出現(xiàn)血流增加,需注意鑒別。在.

4、2中國醫(yī)療器械信息2009年第15卷第9期 Vol.15 No.9專題(核醫(yī)學(xué)Thematic Forum(Nuclear Medicine的早期顯像和晚期顯像均出現(xiàn)明顯的異常顯像劑濃聚,則提示惡性腫瘤的可能性較大;通常在晚期顯像時,因周圍正常的甲狀腺影逐漸消退,病灶的濃聚影將更加清楚。而甲狀腺良性腫塊多表現(xiàn)為早期顯像和晚期顯像中均無異常的顯像劑濃聚,有時在早期顯像時會出現(xiàn)顯像劑填充,通常不會超過周圍正常甲狀腺組織,晚期顯像時會逐漸減淡或消退。見明顯陽性顯影。99m Tc-Galectin-3-McAb 放射免疫顯像不僅能顯示甲狀腺癌原發(fā)灶還可探測轉(zhuǎn)移灶,因此為甲狀腺癌術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別以

5、及探測有無頸部淋巴轉(zhuǎn)移提供了一種新的方法。盡管RII 目前尚存在假陰性、圖像對比度差以及抗體的鼠源性等問題,但人們正在試圖通過使用組合抗體、抗體片段、生物素-親合素預(yù)定位技術(shù)、基因工程技術(shù)等加以克服。1.2 碘-131全身顯像目前國際上推薦的分化型甲狀腺癌綜合治療方案為甲狀腺全切或近全切+術(shù)后放射性核素碘-131內(nèi)照射靶向治療+甲狀腺激素抑制治療2。甲狀腺癌患者在手術(shù)時大部分均有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺癌呈多灶性,我們的研究表明76%甲狀腺乳頭狀癌患者經(jīng)術(shù)后病理學(xué)結(jié)果證實有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3,這部分患者術(shù)后需要進行碘-131內(nèi)照射治療。評價碘-131內(nèi)照射治療療效的指標(biāo)主要有2個:即放射性核素碘-

6、131全身顯像(iodine-131 whole body scan , 131I-WBS和血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin , Tg測定。因為正常的甲狀腺濾泡細胞和分化型甲狀腺癌細胞膜表面有鈉-碘共轉(zhuǎn)運子(sodium-iodine symporter , NIS,細胞通過NIS 受體可以從血液中主動攝取131I ,所以在131I 內(nèi)照射治療后,如果體內(nèi)沒有正常甲狀腺組織和DTC 原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶殘留時,此時131I-WBS 即為陰性,且血清Tg 為不可測近年來隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,針對特異性腫瘤分子標(biāo)記物的放射免疫顯像(radioimmunoimaging , RII已被用于

7、鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)及估計預(yù)后。如半乳糖凝集素3(Galectin-3是一種抗凋亡分子,在高分化的甲狀腺癌中過度表達,并與腫瘤的進展有關(guān),而在良性結(jié)節(jié)中僅2%的呈陽性(多為甲狀腺腺瘤。Bartolazzi A 等1利用99m Tc 標(biāo)記抗Galectin-3單克隆抗體(99m Tc-Galectin-3-McAb,對實驗組(人甲狀腺癌細胞系Galectin-3表達陽性組與對照組(甲狀腺癌細胞系Galectin-3 mRNA 沉默組共38只荷瘤裸鼠進行了腫瘤放射免疫顯像研究。結(jié)果顯示實驗組在注射后6-9h 靶/非靶比值達到高峰,腫瘤顯影最清晰,而對照組未圖2 患者女,45歲,甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后1

8、月,胸片結(jié)果正常。. 3中國醫(yī)療器械信息2009年第15卷第9期 Vol.15 No.9專題(核醫(yī)學(xué)Thematic Forum(Nuclear Medicine量水平(<2ng/L,即可診斷為臨床治愈。由于DTC 細胞是通過NIS 受體特異性攝取131I ,因此131I-WBS 在評價DTC 的病情及預(yù)后時具有靈敏度高和特異性強的優(yōu)點,是最常用的檢查方法之一。甲狀腺癌患者是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在治療方案的確定中起著重要作用,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者都屬于高危患者。在首次131I 清甲治療時,由于頸部殘留的甲狀腺組織有較高放射性攝取,常不同程度地影響了常規(guī)131I-WBS SPECT 對頸部淋

9、巴結(jié)的探測。隨著SPECT/CT 的應(yīng)用,可有效克服上述不足。Schmidt D 報道4應(yīng)用SPECT/CT 改變了131I 平面顯像中28/143處頸部攝碘病灶的最初診斷,尤其是SPECT/CT 將原診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的11個病灶中的6個、性質(zhì)待定的15個病灶中的11個診斷為良性結(jié)節(jié),將原診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的11個病灶更正為甲狀腺殘留組織。因此在清甲治療中SPECT/CT 對頸部淋巴結(jié)的診斷更加準(zhǔn)確,與常規(guī)的131I-WBS 相比可改變1/4的DTC 患者的臨床分期、治療及隨訪方案。131I-WBS 還可用于DTC 131I 治療前的診斷性顯像,判斷甲狀腺組織殘留情況、有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)

10、移,以便制定合適的治療方案以及避免不必要的照射。但考慮到小劑量131I 顯像存在頓抑效應(yīng),目前國際上一般不主張在131I 治療前行小劑量131I 診斷顯像。1.3 生長抑素受體顯像(Somatostatin Receptor Scintigraphy ,SRS約有20%30%的DTC 患者的復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶發(fā)生失分化,失去攝取碘的能力,導(dǎo)致131I 顯像常為假陰性。近年來研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺癌細胞中生長抑素受體(SSTR各亞型存在過度表達的情況。DTC 細胞表面高表達SSTR ,對于那些血清Tg 升高、而131I-WBS 陰性的DTC 患者,SRS 在探測腫瘤的復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶方面更顯優(yōu)勢5。Giam

11、marile 等6用111In-octreotide 檢查不攝取131I 的DTC 患者43例,其靈敏度為51%;在血清Tg>50µg/L 時靈敏度可達76%,縱隔病灶靈敏度達93%。目前SRS 顯像劑研究較多的有111In-DTPA-octreotide 、111In-DOTATOC 、99m Tc-EDDA /HYNIC-TOC 、99m Tc-P829、68Ga-DOTATOC 等。盡管各類SRS模式的靈敏度不同, SSTR 劑攝取水平之間也有差別,但SRS 對DTC 轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的診斷價值得到了充分地肯定,SSTR 有望成為DTC 患者進行生長抑素受體介導(dǎo)治療的潛在靶點。

12、放射性核素標(biāo)記的生長抑素受體介導(dǎo)治療也已有報道,一些研究者7利用90Y 、177Lu 等粒子核素標(biāo)記SST 類似物(如90Y-DOTATOC 、177Lu-DOTATATE進行的臨床或臨床前研究取得了較好的成果。2 PET 與分化型甲狀腺癌2.1 18F-FDG PET目前在臨床中18F-FDG PET(放射性核素氟-18標(biāo)記脫氧葡萄糖主要用于甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢查,尤其適用于術(shù)后血清Tg 水平升高而131I-WBS 陰性的患者。Helal BO 等8對已行甲狀腺全切及術(shù)后131I 治療而血清Tg 升高、131I-WBS 陰性的37例DTC 患者行18F-FDG PET 檢查,結(jié)論表明常

13、規(guī)影像檢查方法僅發(fā)現(xiàn)10例陽性,而18F-FDG PET 有28例患者為陽性,陽性預(yù)測值為89%;在常規(guī)影像未檢出病灶的27例患者中,18F-FDG PET 發(fā)現(xiàn)19例(約70%有轉(zhuǎn)移灶存在;根據(jù)18F-FDG PET 結(jié)果有23例患者采取了進一步手術(shù)治療,4例患者接受了外放射治療。由此可見,18F-FDG 檢查可以發(fā)現(xiàn)DTC 失分化后131I 顯像不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶;結(jié)合術(shù)后血清Tg 水平結(jié)果可進一步提高18F-FDG檢查的準(zhǔn)確性。同時重組人促甲狀腺激素(recombinant human thyrotropin ,rhTSH可提高DTC 對18F-FDG 的攝取9,從而改善18F-FDG P

14、ET 的靈敏度和準(zhǔn)確性。2.2 124I-PETPhan Ha T 等10對20例經(jīng)手術(shù)確診的DTC 患者行124I-PET(放射性核素碘-124和131I-WBS 檢查,并與131I 治療后的顯像結(jié)果相比較,結(jié)果顯示:11例患者124I-PET 陽性,在這11例中僅3例患者131I-WBS 陽性;131I 治療后顯像,前述11例中有9例顯像陽性,其余2例常規(guī)影像檢查未檢出病灶。該研究表明124I-PET 較131I-WBS 有著更好的空間分辨率和靈敏度,提高了DTC 定位診斷的準(zhǔn)確性,更易于探測甲狀腺癌復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶,在DTC 131I 治療方案的制定以及療效評(下轉(zhuǎn)第68頁. 68中國醫(yī)

15、療器械信息2009年第15卷第9期 Vol.15 No.9臨床工程Clinical Engineering(上接第3頁素 J 護理學(xué)報; 2006年11期3 張霞,周雯,王有森; 環(huán)氧乙烷在滅菌物品中殘留量測定及毒性研究進展J. ;中國消毒學(xué)雜志; 2005年02期4 張紅玲.對155所醫(yī)院消毒滅菌現(xiàn)狀調(diào)查J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008.18(2.第232頁.5 周紅.王月云.敖新等.呼吸機內(nèi)部氣路管道系統(tǒng)消毒方法的研究J.醫(yī)學(xué)設(shè)備信息雜志.2008.18(2.第215-217頁.6 田桂登. 梅幸福.一種新型環(huán)氧乙烷氣體消毒機及臨床效果監(jiān)測J 中華中西醫(yī)雜志.2005 .6(2 .7 l

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17、Proc Natl Acad Sci USA,2005,102(15:5576-5581.9 書名:消毒供應(yīng)中心(室建設(shè)管理規(guī)范 ,作者:張鎮(zhèn)靜,霍孝蓉10 書名:基礎(chǔ)護理學(xué)11 過氧化氫等離子低溫滅菌技術(shù)說明 價等方面有著重要的價值。2.3 11C-Met PET以11C-Met PET(放射性核素碳-11標(biāo)記的蛋氨酸為代表的氨基酸代謝顯像亦可用于DTC 診斷。盡管在部分文獻報道11中11C-Met PET 的靈敏性和特異性高于18F-FDG PET ,但目前尚無證據(jù)表明11C-Met PET 在診斷DTC 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶方面優(yōu)于18F-FDG PET 。11C-Met PET 或其他氨基酸

18、PET 顯像在DTC 診斷方面的價值還需要進一步的臨床觀察?？傊?核醫(yī)學(xué)影像診斷方法在分化型甲狀腺癌的診斷、療效觀察和預(yù)后評價方面有著重要作用,隨著技術(shù)的進步和醫(yī)療環(huán)境的改變,有些方法的普及應(yīng)用,如124I-PET ,將進一步推動分化型甲狀腺癌臨床診療水平的提升。參考文獻1 Bartolazzi A, D Alessandria C, Parisella MG, et al.Thyroid cancer imaging in vivo by targeting the anti-apoptotic molecule galectin-3.PLoS One, 2008, 3(11: e3768.

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