兒童室管膜瘤就醫(yī)治療指南(祈福元元天下無瘤)

1、兒童室管膜瘤就醫(yī)治療指南（NCI Childhood Ependymoma Treatment (PDQ®)）兒童室管膜瘤治療指南（患者版本） 兒童室管膜瘤的一般信息 關(guān)鍵點(diǎn)兒童室管膜瘤是指腦和脊髓組織形成的，與室管膜細(xì)胞變異相關(guān)腫瘤細(xì)胞的一種疾病。* 室管膜瘤有很多不同的類型* 腦受影響的部位取決于室管膜瘤形成的位置* 大多數(shù)兒童室管膜瘤的病因不明確* 每個(gè)小孩的癥狀和體征都不一樣* 用來檢測(cè)（確定）兒童室管膜瘤的相關(guān)腦和脊髓的檢查* 兒童室管膜瘤可以手術(shù)診斷和移除* 某些因子影響預(yù)后（恢復(fù)機(jī)會(huì)）和治療

2、選擇 兒童室管膜瘤是指腦和脊髓組織中室管膜細(xì)胞變異形成腫瘤細(xì)胞的一種疾病腦控制主要的功能如記憶、學(xué)習(xí)、情感和感覺（聽覺、視覺、嗅覺、味覺和觸覺）。脊髓由一束束將腦和身體大部分的神經(jīng)相連的神經(jīng)纖維組成。室管膜瘤是從包在腦室、腦和脊髓通路的室管膜細(xì)胞形成的。室管膜細(xì)胞產(chǎn)生腦脊液（CSF）。這份總結(jié)主要是原發(fā)性腦腫瘤（腫瘤最先發(fā)生于腦）的治療。起始于身體其他部位，轉(zhuǎn)移到腦部的轉(zhuǎn)移腦腫瘤的治療在這里不作討論。腦腫瘤有很多不同的類型。腦腫瘤在成人和兒童都可發(fā)生，但兒童治療和成人治療不同。 室管膜瘤有不同的類型世界衛(wèi)生組織（WHO）將室管膜瘤歸為四大分型：* 星狀細(xì)胞增生性室

3、管膜瘤（級(jí)）* 粘液乳頭型室管膜瘤（級(jí)）*室管膜瘤（級(jí)）* 間變性室管膜瘤（級(jí)）腫瘤分級(jí)描述了腫瘤細(xì)胞在顯微鏡下的形態(tài)和癌癥生長(zhǎng)和擴(kuò)散的速度。低分級(jí)（級(jí)）腫瘤細(xì)胞比高分級(jí)腫瘤細(xì)胞（級(jí)和級(jí)）看起來更像正常細(xì)胞，生長(zhǎng)和擴(kuò)散速度也更慢。 腦受影響的部位取決于室管膜瘤形成的位置室管膜瘤在充滿液體的腦室和腦和脊髓通道中的任何部位都可形成。大多數(shù)室管膜瘤在第四腦室形成，影響小腦和腦干。腦內(nèi)解剖顯示側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室和腦室間的通路（腦脊液用藍(lán)色表示）。腦的其他部位包括大腦、小腦、脊髓和腦干（腦橋和腦髓質(zhì)） 一旦室管膜瘤形成，腦受影響的部位包括：* 大

4、腦：腦最大的部分，位于頭的頂部。大腦控制思考、學(xué)習(xí)、解決問題、語言、情感、閱讀、書寫和自主運(yùn)動(dòng)。* 小腦：位于腦后下方的部分（靠近腦后中間）。小腦控制運(yùn)動(dòng)、平衡和姿勢(shì)。* 腦干：連接腦和脊髓的部分，位于腦最低處（在頸后部上面）。腦干控制呼吸、心率、和在視覺、聽覺、行走、講話、吃飯過程中使用的神經(jīng)和肌肉。* 脊髓：從腦干到背中心的神經(jīng)組織叢，由三層薄組織即膜覆蓋。脊髓和膜由椎骨包繞。脊髓神經(jīng)在腦和身體其他部分輸送信息，比如傳輸腦的信息使肌肉運(yùn)動(dòng)或皮膚的信息輸送到腦來感覺觸摸。 大多數(shù)兒童室管膜瘤的病因不明確 每個(gè)小孩的癥狀和體征都不一樣癥狀和體征

5、跟以下因素相關(guān)：1） 兒童年齡2） 腫瘤形成部位3） 癥狀和體征可能由兒童室管膜瘤或其他病引起，如果孩子出現(xiàn)下列任何癥狀馬上就醫(yī)：* 頻繁頭疼* 癲癇* 惡心和嘔吐* 頸部疼痛或僵硬* 失去平衡或行走困難* 腿部虛弱* 視力模糊* 后背疼痛* 大便功能改變* 排尿困難* 意識(shí)不清、易怒 用來檢測(cè)（確定）兒童室管膜瘤的相關(guān)腦和脊髓的檢查可能會(huì)用到以下檢測(cè)和方法* 查體和病史：體格檢查以檢查身體整體狀況，包括檢查疾病的體征，如腫塊或任何看起來不正常的部位。病史是患者健康習(xí)慣、疾病史和所接受的治療。* 神經(jīng)檢查：檢查腦、脊髓和神經(jīng)功能的一系列問題和檢查。檢查患者的精神狀

6、況、協(xié)調(diào)、正常行走的能力和肌肉、感官和反射工作效果。* MRI（磁共振成像）：使用磁、無線電波和計(jì)算機(jī)形成一系列的腦內(nèi)和脊髓內(nèi)的詳細(xì)圖片。將釓注射到血管進(jìn)入血液循環(huán)，釓聚集在腫瘤細(xì)胞處所以在圖像里呈現(xiàn)很亮的顯影。這個(gè)過程又稱為核磁共振成像（NMRI）。* 腰穿：從脊柱里面收集腦脊液（CSF）的一種過程。在脊椎的兩塊骨之間置入針，取出腦脊液的樣本。用顯微鏡觀察腦脊液樣本檢查是否有腫瘤細(xì)胞。也可能檢查蛋白質(zhì)和葡萄糖含量。蛋白質(zhì)含量高于正常或葡萄糖含量低于正常可能顯示有腫瘤存在。這個(gè)過程也成為L(zhǎng)P或脊髓穿刺。腰穿：患者取半屈位躺在治療床上。背部下方一小塊區(qū)域麻醉，脊髓針（細(xì)長(zhǎng)的針

7、）置入脊椎下部分提取腦脊液（CSF，顯示藍(lán)色）?？赡軙?huì)將液體送到實(shí)驗(yàn)室做檢測(cè)。 兒童室管膜瘤可以手術(shù)診斷和移除如果診斷性檢測(cè)顯示這可能有個(gè)腦瘤，可以進(jìn)行活檢，移除腦顱的一部分，用一根針取腦組織標(biāo)本。病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察組織，探查癌細(xì)胞。如果能發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，醫(yī)生則在相同的手術(shù)下盡可能安全地移除腫瘤。開顱術(shù)：在顱骨上開個(gè)口，移開一塊顱骨暴露部分大腦。移除的組織可能需要做以下檢測(cè)：免疫組化：使用抗體檢查組織樣本里的某證特定的抗原。抗體通常和一種放射性物質(zhì)或一種能夠使組織在顯微鏡下變亮的染料連在一起。這種檢測(cè)可能用于區(qū)分腦干肉瘤和其他腦腫瘤。MRI通常是在切除腫瘤后做，看是否有任何腫瘤殘余

8、。 某些因子影響預(yù)后（恢復(fù)機(jī)會(huì)）和治療選擇預(yù)后和治療取決于：* 腫瘤形成在中央神經(jīng)系統(tǒng)的位置* 基因或染色體有無改變* 術(shù)后是否有腫瘤細(xì)胞存在* 室管膜瘤的類型* 腫瘤診斷時(shí)小孩的年齡* 腫瘤細(xì)胞有沒有轉(zhuǎn)移到腦或脊髓的其他部位* 腫瘤是否是剛發(fā)現(xiàn)的或復(fù)發(fā)的* 預(yù)后也取決于接受的放射治療的類型和劑量。 兒童室管膜瘤治療指南（專業(yè)版本）因?yàn)閮和[瘤相對(duì)很少，所以發(fā)生侵略性腦腫瘤應(yīng)該考慮進(jìn)行臨床試驗(yàn)。為了決定喝實(shí)施最佳治療，治療計(jì)劃必須由有兒童腦腫瘤經(jīng)驗(yàn)的腫瘤專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提出。兒科腦腫瘤的放療

9、需要很強(qiáng)的技術(shù)，應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心接受，以確保最佳結(jié)果。兒童室管膜瘤標(biāo)準(zhǔn)治療方法 綜述一、新診斷的兒童星狀細(xì)胞增生性室管膜瘤的治療新診斷的兒童星狀細(xì)胞增生性室管膜瘤（WHO一級(jí)）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法：1.手術(shù)2.觀察（很少的病例中）在需要治療的病例中，完全手術(shù)切除通常是可治愈的。有些星狀細(xì)胞增生性室管膜瘤是偶然發(fā)現(xiàn)的，是在沒有干預(yù)的情況下觀察到的。有時(shí)，星狀細(xì)胞增生性室管膜瘤會(huì)導(dǎo)致心室阻塞，這種情況下，需要安置腦室覆膜分流裝置。，自發(fā)性瘤內(nèi)出血也會(huì)出現(xiàn)。二、新診斷的兒童粘液乳頭型室管膜瘤的治療黏液乳頭型室管膜瘤是室管膜瘤的一種組織分型，在診斷和隨訪中有相對(duì)較高的中央神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤擴(kuò)散發(fā)生率。

10、在診斷和隨訪中進(jìn)行全腦全脊髓成像可顯示。新診斷的黏液乳頭型室管膜瘤（WHO一級(jí)）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法包括：1. 手術(shù)2. 手術(shù)聯(lián)合輔助放療歷史上，黏液乳頭型室管膜瘤的管理包括嘗試切除整個(gè)腫瘤，且在整個(gè)切除過程中無其他進(jìn)一步的治療。然而，從這些資料中看書這些腫瘤可轉(zhuǎn)移到神經(jīng)軸其他部位，尤其當(dāng)沒法進(jìn)行全切時(shí)。資料也表明局部放射治療可以提高無進(jìn)展生存期，現(xiàn)在很多醫(yī)師都傾向于手術(shù)切除原發(fā)性腫瘤后進(jìn)行放射治療。三、新診斷的兒童室管膜瘤（WHO二級(jí)）或間變性室管膜瘤（WHO三級(jí)）的治療新診斷的兒童室管膜瘤（WHO二級(jí)）或間變性室管膜瘤（WHO三級(jí)）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法包括：1. 手術(shù)2. 

11、;手術(shù)聯(lián)合輔助治療（放化療）通常所有的患者都要通過手術(shù)切除腫瘤。是否進(jìn)行其他的治療取決于腫瘤切除的程度和是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。 詳述 手術(shù)手術(shù)應(yīng)該試圖最大化切除腫瘤。有文獻(xiàn)顯示更廣泛的手術(shù)切除跟生存率提高有關(guān)。術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行核磁共振（MRI）以確認(rèn)切除的范圍。如果沒有進(jìn)行術(shù)前MRI，整個(gè)神經(jīng)軸應(yīng)進(jìn)行MRI來評(píng)估疾病擴(kuò)散，也需要進(jìn)行腦脊液的細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)。腫瘤有殘留或轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高，應(yīng)該按照專門針對(duì)該情況的治療原則進(jìn)行治療。腫瘤沒有殘留的患者，盡管接受了術(shù)后放療，仍有約20%-40%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在某些選出來的病例中，有種說法是單獨(dú)手術(shù)完全切除幕上間變性室管膜瘤和硬膜內(nèi)脊髓

12、室管膜瘤可能是一種比較合適的治療手段。 輔助治療一、腫瘤無殘留、無轉(zhuǎn)移的治療方法1. 放療針對(duì)此類患者，傳統(tǒng)術(shù)后治療是對(duì)3歲和3歲以上的患者進(jìn)行放療，瘤床放射量為54Gy到55.8Gy。沒有必要對(duì)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（整個(gè)大腦和脊椎）進(jìn)行治療，因?yàn)檫@些腫瘤通常會(huì)在初始位置局部復(fù)發(fā)；如果有可能的話，患者應(yīng)該在有兒童腦腫瘤患者高度適形放療（包括調(diào)強(qiáng)適形放療或帶電粒子放療）經(jīng)驗(yàn)的治療中心接受治療。論據(jù)（放療）注：摘自NCIChildhood EpendymomaTreatment (PDQ®)HealthProfessional Version* 在一個(gè)研究中，7

13、4名1到21歲的患者術(shù)后接受放療，三年無進(jìn)展生存期（PFS）率為77.6%±5.8%。* 在第二個(gè)研究中，153名患者中有107名術(shù)后馬上接受適形放療，七年無事件生存率為76.9% ±13.5%。在某些病例中使用了局部放射治療。在一些局部室管膜瘤的患者中，單獨(dú)手術(shù)治療與聯(lián)合放療進(jìn)行了對(duì)比。即使在調(diào)整切除程度后，聯(lián)合放療也表現(xiàn)出提高無進(jìn)展生存期（PFS）。實(shí)際上，觀察到與沒有接受放療的患者相比，全切手術(shù)后接受輔助放療的患者PFS受益。還需要其他研究來確認(rèn)這些發(fā)現(xiàn)。質(zhì)子線放射治療（一種帶電粒子放療）為瞄準(zhǔn)腫瘤同時(shí)避免關(guān)鍵正常腦部和神經(jīng)內(nèi)分泌組織提供了一種可能

14、的優(yōu)勢(shì)，無論腫瘤位于幕上或幕下。在2000年到2011年德國(guó)慕尼黑質(zhì)子中心RPTC用質(zhì)子線放療治療受累區(qū)的70名兒童（年齡中值為33個(gè)月，年齡段從3月到20歲），其中3年局部控制率為83%，PFS為76%，整體生存率為95%，可以確認(rèn)次全切與較差預(yù)后有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示智力、適應(yīng)能力、神經(jīng)內(nèi)分泌缺陷和其他病態(tài)還沒有顯示出對(duì)適形放療的其他形式的優(yōu)勢(shì)。2. 化療沒有證據(jù)表明輔助化療包括骨髓移植化療可以提高全切無轉(zhuǎn)移的室管膜瘤患者的預(yù)后。因此，目前的治療方法沒有將化療歸到全切新診斷兒童室管膜瘤的初級(jí)標(biāo)準(zhǔn)治療里。評(píng)估兒童全切后放射后化療療效的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行。二、殘留無轉(zhuǎn)移病灶的治療方法1

15、. 二次探查手術(shù)全切后疾病控制良好的患者應(yīng)該考慮二次探查手術(shù)。在一些病例中，如果兒科神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為全切可以被其他術(shù)式代替，那么初次手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)。2. 放療上面描述的殘留無轉(zhuǎn)移病灶的治療方法里面的放療遠(yuǎn)離也同樣適用于殘留無轉(zhuǎn)移的兒童室管膜瘤的治療。次全切的患者，放療的3年到5年P(guān)FS占患者的30%到50%，盡管脊髓內(nèi)殘留腫瘤的患者預(yù)后可能會(huì)更好。3. 放療前化療一項(xiàng)研究表明，幾乎全切（90%切除）的患兒進(jìn)行放療前化療，預(yù)后和進(jìn)行全切后放療的患者預(yù)后差不多。兒童腫瘤基團(tuán)（COG）已經(jīng)完成了一項(xiàng)研究，即預(yù)先手術(shù)后有殘留病灶的患者進(jìn)行放療前化療，來決定患兒接收

16、化療是否可以對(duì)化療和二次探查手術(shù)完全有反應(yīng)。結(jié)果還在等待中。沒有任何證據(jù)表明高劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植有益處。三、中央神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的治療方法1. 放療不論手術(shù)切除的程度如何，這些患者一般都會(huì)接受全腦全脊髓放療，且局部病灶和大部分轉(zhuǎn)移性病灶都會(huì)加強(qiáng)劑量。這些患者傳統(tǒng)局部術(shù)后放療劑量為54Gy到55.8Gy。全神經(jīng)軸（如整個(gè)大腦和脊髓）照射近36Gy的劑量，但可能會(huì)根據(jù)患者的年齡調(diào)整。大部分脊髓病灶照射劑量為41.4Gy到50.4Gy，劑量取決于患者的年齡和腫瘤的位置。然而，暫時(shí)沒有發(fā)表的研究支持這種治療方法。2. 化療無法證明化療對(duì)兒童轉(zhuǎn)移性室管膜瘤中有效。四、三歲以下兒童的治療方法對(duì)于

17、3歲以下的兒童，放療對(duì)大腦發(fā)育的副作用特別敏感。經(jīng)常有抑制生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育，尤其是對(duì)年齡小的兒童而言。因此，一直以來3歲以下的兒童術(shù)后很少馬上放療，應(yīng)該使用化療延遲放療的實(shí)施。1. 化療一些化療方案會(huì)使3歲以下新診斷的兒童室管膜瘤患者出現(xiàn)客觀性疾病反應(yīng)。40%的嬰兒和兒童完全切除腫瘤后進(jìn)行單獨(dú)化療可能會(huì)延長(zhǎng)生存期。2. 放療放療對(duì)生長(zhǎng)和神經(jīng)認(rèn)知發(fā)展的影響已知，所以3歲以下的兒童限制使用放療。證明（放療）：* 基于觀察、流行病學(xué)和最終數(shù)據(jù)結(jié)果，對(duì)184名3歲以下的兒童鏡像回顧性描述。   即使根據(jù)腫瘤部位或切除程度進(jìn)行調(diào)整，接受術(shù)后放療（

18、81%）患者比不接受的患者（58%，P=.005）三年整體生存率（OS）明顯更好。* 適形放療是降低放療引起的室管膜瘤低齡兒童的神經(jīng)損害的替代療法。成功完全化療且無殘留病灶的兒童放療的需求和時(shí)間人需要決定。該方法初始經(jīng)驗(yàn)顯示3歲以下的室管膜瘤兒童診斷的神經(jīng)障礙在適形放療后可以隨著時(shí)間而改善。另一項(xiàng)研究表明，年齡稍大的兒童患者接受局部放療后，隨著時(shí)間的推移有智力下降的趨勢(shì)。適形放射治療如三維適形放療，可以將對(duì)正常組織的損害降到最低，帶電粒子放療如質(zhì)子線治療，對(duì)嬰兒和兒童室管膜瘤的應(yīng)用正在做評(píng)估。在室管膜瘤兒童患者接受治療后，分析神經(jīng)結(jié)果時(shí)不能將所有的長(zhǎng)期障礙歸因于放療，因?yàn)檫@種障礙可能

19、在放療開始之前就已經(jīng)出現(xiàn)了。例如，在術(shù)后切除后和接受放療前診斷時(shí)出現(xiàn)的腦積水跟智商低下有關(guān)。 新診斷的兒童室管膜瘤或間變性室管膜瘤臨床評(píng)估的治療手段下面是一項(xiàng)正在進(jìn)行或者分析的全國(guó)性和/或機(jī)構(gòu)性臨床試驗(yàn)。有關(guān)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)的信息在NCI website（NCI網(wǎng)站）上有。 COG-ACNS0831（NCT01096368）（新診斷的室管膜瘤兒童患者誘導(dǎo)化療和放療后維持化療或觀察）：該試驗(yàn)第三階段的目的如下：* 無殘留病灶；無轉(zhuǎn)移病灶試驗(yàn)將決定跟單純放療相比，放療后增加化療是否會(huì)提高生存試驗(yàn)將決定幕上非間變性室管膜瘤完全切除或放療后完全切除后，在不進(jìn)行放療的情況下，治療是否是成功的。* 殘留病灶；無轉(zhuǎn)移病灶試驗(yàn)將決定與之前研究中兒童在放療后沒有接受化療相比，放療前和放療后增加化療是否能提高生存。* 目前的臨床試驗(yàn)有關(guān)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)的信息在NCI website（NCI網(wǎng)站）上有。臨床試驗(yàn)?zāi)芨鶕?jù)部位、藥物、干預(yù)和其他標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)