tka術(shù)后感染的診斷和治療課件

1、tka術(shù)后感染的診斷和治療陳述祥陳述祥 主任醫(yī)師主任醫(yī)師江江 門門 市市 五五 邑邑 中中 醫(yī)醫(yī) 院院暨暨 南南 大大 學(xué)學(xué) 附附 屬屬 第第 六六 醫(yī)醫(yī) 院院TKA術(shù)后感染的診斷和治療術(shù)后感染的診斷和治療tka術(shù)后感染的診斷和治療TKA術(shù)后術(shù)后翻修原因翻修原因n無菌性松動無菌性松動n關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)活動受限關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)活動受限n假體周圍骨折假體周圍骨折n假體周圍感染假體周圍感染1 Engh GA,Ammeen DJ.Bone loss with revision total knee arthroplasty:defect classification and alternatives fo

2、r reconstructionJ.Instr Course Lect,2010,48:167175.tka術(shù)后感染的診斷和治療概論概論n假體周圍感染假體周圍感染是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴(yán)是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。重的并發(fā)癥。n初次初次TKATKA和翻修和翻修TKATKA術(shù)后的感染率分別介于術(shù)后的感染率分別介于0.5%0.5%2%2%和和2%2%4%4%之間。之間。2 陳曦陳曦,呂厚山呂厚山.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的研究進(jìn)展全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的研究進(jìn)展J.中華骨科雜志中華骨科雜志,2011,31(9):993996.3 Bozic KJ,KurtzSM,LauE,et al.T

3、he epidemiology of revision total kneearthroplasty In the United StatesJ.Clin Orthop Relat Res,2009,468:4551.tka術(shù)后感染的診斷和治療概論概論n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎n免疫抑制免疫抑制n糖尿病糖尿病n肥胖肥胖n局部多次手術(shù)局部多次手術(shù)易感人群易感人群降低感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素在于預(yù)防，目前缺乏足夠的循證研究文獻(xiàn)來制定最佳的預(yù)防措施。降低感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素在于預(yù)防，目前缺乏足夠的循證研究文獻(xiàn)來制定最佳的預(yù)防措施。tka術(shù)后感染的診斷和治療概論概論n每一例出現(xiàn)疼痛的每一

4、例出現(xiàn)疼痛的TKA病例都應(yīng)被懷疑可能是病例都應(yīng)被懷疑可能是由于感染所導(dǎo)致的，需要進(jìn)一步檢查直至排除由于感染所導(dǎo)致的，需要進(jìn)一步檢查直至排除這種可能性。這種可能性。n對這些病例的處理方案應(yīng)包括通過標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)對這些病例的處理方案應(yīng)包括通過標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室篩查來檢測是否存在感染。室篩查來檢測是否存在感染。 n普通普通X線片、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)穿刺抽吸、先線片、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)穿刺抽吸、先進(jìn)的影像技術(shù)以及術(shù)中檢測等相關(guān)工具都能協(xié)進(jìn)的影像技術(shù)以及術(shù)中檢測等相關(guān)工具都能協(xié)助疑似感染助疑似感染TKA的診斷。的診斷。tka術(shù)后感染的診斷和治療ESR/CRP:ESR/CRP:均為陽性？均為陽性？是是關(guān)節(jié)腔穿刺抽液關(guān)節(jié)

5、腔穿刺抽液細(xì)菌分類計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽性？細(xì)菌分類計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽性？否否是是細(xì)菌分類計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽性？細(xì)菌分類計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽性？否否不太可能感染不太可能感染是是關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)否否是否手術(shù)是否手術(shù)核醫(yī)學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查否否可能感染可能感染否否是是是是冰凍切片和冰凍切片和/ /或或術(shù)中滑液白細(xì)術(shù)中滑液白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)胞分類計(jì)數(shù)培養(yǎng)陽性？培養(yǎng)陽性？是是4 Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint I

6、nfection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.診斷診斷tka術(shù)后感染的診斷和治療n診斷診斷TKA術(shù)后感染最重要的工作首先是詳細(xì)了術(shù)后感染最重要的工作首先是詳細(xì)了解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。n注意疼痛的部位及其特點(diǎn)，必須排除來自于髖注意疼痛的部位及其特點(diǎn)，必須排除來自于髖關(guān)節(jié)以及腰椎的牽涉性疼痛，還應(yīng)確定疼痛發(fā)關(guān)節(jié)以及腰椎的牽涉性疼痛，還應(yīng)確定疼痛發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間生的準(zhǔn)確時(shí)間。n一般而言，每一例一般而言，每一例TKA術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例均術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例均應(yīng)被懷疑是感染所致

7、，直至確認(rèn)非感染為止。應(yīng)被懷疑是感染所致，直至確認(rèn)非感染為止。診斷診斷tka術(shù)后感染的診斷和治療診斷診斷n確定疼痛發(fā)生時(shí)間，如手術(shù)過后就持續(xù)存在還確定疼痛發(fā)生時(shí)間，如手術(shù)過后就持續(xù)存在還是術(shù)后疼痛曾經(jīng)消失一段時(shí)間后再次出現(xiàn)的？是術(shù)后疼痛曾經(jīng)消失一段時(shí)間后再次出現(xiàn)的？n疼痛程度是否隨活動程度而變化？疼痛程度是否隨活動程度而變化？n膝關(guān)節(jié)周圍是否存在發(fā)熱或發(fā)紅現(xiàn)象？膝關(guān)節(jié)周圍是否存在發(fā)熱或發(fā)紅現(xiàn)象？n初次手術(shù)后是否存在傷口愈合困難或滲液等問初次手術(shù)后是否存在傷口愈合困難或滲液等問題？題？n此前是否因懷疑感染使用過抗生素治療？此前是否因懷疑感染使用過抗生素治療？nTKATKA術(shù)后患者是否接受過可能導(dǎo)

8、致菌血癥的操術(shù)后患者是否接受過可能導(dǎo)致菌血癥的操作，如：處理牙科病變、結(jié)腸鏡檢查、或經(jīng)尿作，如：處理牙科病變、結(jié)腸鏡檢查、或經(jīng)尿路的操作等？路的操作等？tka術(shù)后感染的診斷和治療假體周圍感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)假體周圍感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)n與關(guān)節(jié)腔相通的與關(guān)節(jié)腔相通的竇道竇道；n兩次獨(dú)立從病變關(guān)節(jié)采集的組織或液體標(biāo)本培兩次獨(dú)立從病變關(guān)節(jié)采集的組織或液體標(biāo)本培養(yǎng)得到同一種病原菌；養(yǎng)得到同一種病原菌；n符合符合6 6條標(biāo)準(zhǔn)中的條標(biāo)準(zhǔn)中的4 4條。條。這這6 6條標(biāo)準(zhǔn)包括：條標(biāo)準(zhǔn)包括：ESRESR或或CRPCRP水平升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升水平升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞比例升高、病變關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)膿

9、液、組織高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞比例升高、病變關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)膿液、組織或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出病原微生物、假體周圍組織冰凍切片或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出病原微生物、假體周圍組織冰凍切片鏡檢時(shí)鏡檢時(shí)5 5個(gè)高倍鏡（個(gè)高倍鏡（400400）視野中的中性細(xì)胞數(shù)均大于）視野中的中性細(xì)胞數(shù)均大于5 5個(gè)個(gè)。5 Kim YH,Choi Y,Kim JS.Treatment based on the type of infected TKA improves infeetion controlJ.Clin Orthop Relat Res.2011 Apr;469(4):977一一984.tka術(shù)后感染的診斷和治療治療n抗生素

10、治療并保留假體抗生素治療并保留假體n開放清創(chuàng)沖洗并更換聚乙烯襯墊開放清創(chuàng)沖洗并更換聚乙烯襯墊n取除假體取除假體關(guān)節(jié)切除成形關(guān)節(jié)切除成形關(guān)節(jié)融合關(guān)節(jié)融合一期翻修置換一期翻修置換二期翻修置換二期翻修置換截肢截肢tka術(shù)后感染的診斷和治療治療 Positive intraoperative culture Two or more positive cultures obtained at surgery Early postoperative infection Infection within first 4 weeks after surgery Acute hematogenous infec

11、tion Seeding of a previously well -functioning joint Chronic(late) infection Symptoms present for more than 1 monthTypeDescriptionDefinitionTreatmentAppropriate antibiotic-directed therapyAttempted irrigation anddebridementAttempted irrigation andDebridement versus Prosthsis removalProsthesis remova

12、l withTwo-stage exchange arthroplasty6 TsukayamaDT,EstradaR,GustiloRB.InfeetionaftertotalhiParthroPlasty.Astudyofthetreatment ofonehundredandsixinfeetions.JBoneJointSurgAm,1996,78(4):512523.tka術(shù)后感染的診斷和治療治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥成功率成功率優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)一期翻修一期翻修低毒、全身情低毒、全身情況好、感染時(shí)況好、感染時(shí)間短間短國外報(bào)道：國外報(bào)道：約約77%77%95%95%。國內(nèi)報(bào)道：國內(nèi)報(bào)道：約約50

13、%50%70%70%。住院時(shí)間短、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、患費(fèi)用低、患者滿意度高者滿意度高手術(shù)要求高、手術(shù)要求高、感染清除困感染清除困難、術(shù)后復(fù)難、術(shù)后復(fù)發(fā)率高發(fā)率高二期翻修二期翻修慢性感染慢性感染5 5年為年為85%85%，1010年為年為78%78%感染清除率感染清除率高、關(guān)節(jié)功高、關(guān)節(jié)功能良好能良好骨量丟失多，骨量丟失多，費(fèi)用高，間費(fèi)用高，間隔時(shí)間不確隔時(shí)間不確定定tka術(shù)后感染的診斷和治療手術(shù)方法n一期清創(chuàng)，放置骨水泥間隔一期清創(chuàng)，放置骨水泥間隔 步驟步驟1 1 清創(chuàng)取出假體清創(chuàng)取出假體 步驟步驟2 2 制骨水泥間隔假體制骨水泥間隔假體 步驟步驟3 3 放置活動骨水泥間隔放置活動骨水泥間隔n二期植入翻修假體二期植入翻修假體 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用6 6周（監(jiān)測周（監(jiān)測WBCWBC、ESRESR、CRPCRP） 3 3個(gè)月以后個(gè)月以后 - -確認(rèn)感染控制確認(rèn)感染控制 - -可行二期手術(shù)植入翻修假體可行二期手術(shù)植入翻修假體tka術(shù)后感染的診斷和治療病例 1ESR 77mm/h，CRP 82.77mg/l，WBC 7.73109/L ，NEUT% 74.6%。tka術(shù)后感染的診斷和治療抽取關(guān)節(jié)積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性抽取關(guān)節(jié)積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性tka術(shù)后感染的診斷和治療放置骨水泥間隔假體tka術(shù)后感染的診斷和治療無痛活動或部分負(fù)重；增加病人滿意度；無痛活