血脂異常的治療進展課件

1、血脂異常的治療進展血脂異常的治療進展 動脈動脈粥樣硬化斑塊示意圖粥樣硬化斑塊示意圖“血管內(nèi)水餃血管內(nèi)水餃” LDL-C升高是冠心病的首要升高是冠心病的首要致病因素之一致病因素之一WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622無冠心病無冠心病膽固醇不高膽固醇不高LDL-C降低降低3525322623事件降低事件降低3

2、424233135從指南到實踐從指南到實踐臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)哪些病人需要查血脂？哪些病人需要查血脂？- 已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者- 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者- 有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者- 有家族性高脂血癥者有家族性高脂血癥者- 黃色瘤黃色瘤哪些可考慮作為血脂檢查的對象？哪些可考慮作為血脂檢查的對象？ - 40歲以上男性歲以上男性 - 絕經(jīng)期后女性絕經(jīng)期后女性 需要查哪些血脂項目？需要查哪些血脂項目？確定高危病人確定高危病人- 糖尿病糖尿病- 癥狀性頸動脈

3、病癥狀性頸動脈病- 腹主動脈瘤腹主動脈瘤- 周圍動脈疾病周圍動脈疾病- 10年冠心病的危險性年冠心病的危險性20%(Framingham 評分評分)JAMA 2001;285:2486-2497冠心病等危癥冠心病等危癥指發(fā)生主要冠脈事件的危指發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者同等，險性與已患冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復(fù)發(fā)的年內(nèi)新發(fā)和復(fù)發(fā)的CHD 事件危險事件危險20%。危險分層危險分層LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值啟用啟用TLC考慮藥物治療考慮藥物治療高度危險高度危險冠心病或其等危癥冠心病或其等危癥 (10年危險年危險20%) 100 (2.6)可選可選:100 (2.6) 100 (2.6):

4、考慮選用藥物考慮選用藥物中度高危中度高危 2+危險因子危險因子 (10年危險年危險10-20%) 130 (3.36)可選可選:130 (3.36) 100-129 (2.6-3.34)考慮選用藥物考慮選用藥物中度危險中度危險 2+ 危險因子危險因子 (10年危險年危險10%)160 (4.13)低度危險低度危險 0-1 risk factor 190 (4.91) 160-189 (4.13-4.89):考慮選用藥物考慮選用藥物基于近來臨床試驗的證據(jù)建議修改的基于近來臨床試驗的證據(jù)建議修改的ATP IIIATP III在不同危險類別在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點（治

5、療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點（mg/dL)mg/dL)Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239Science 1986; 231:34-47無藥物無藥物HMG-CoA還原酶抑制劑還原酶抑制劑血漿血漿血漿血漿LDLLDLLDLLDL肝肝肝肝腸腸腸腸他汀類藥物（他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34%

6、4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%Circulation, 2000;101:57 藥物藥物劑量劑量mg/dLDL-C 降幅降幅% * 阿托伐他汀阿托伐他汀10 39 洛伐他汀洛伐他汀40 31 普伐他汀普伐他汀4034 辛伐他汀辛伐他汀20-40 35-41 氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35 羅蘇伐他汀羅蘇伐他汀5-10 39-45現(xiàn)有各種他汀降現(xiàn)有各種他汀降LDL-CLDL-C達到達到30-40%30-40%左右左右所需的劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）所需的劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）Gr

7、undy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239*所估計的所估計的LDL-C降低幅度是基于美國降低幅度是基于美國FDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書批準(zhǔn)的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書他汀類治療的益處和安全性他汀類治療的益處和安全性貝特類藥物對脂代謝相關(guān)基因的調(diào)節(jié)貝特類藥物對脂代謝相關(guān)基因的調(diào)節(jié)Apo A-II 基因基因表達表達LPL 基因表基因表達達ABC-1 基因表達基因表達SR-BI 表達表達Apo A-I 基因表基因表達達Apo A-I產(chǎn)生產(chǎn)生Apo A-II產(chǎn)生產(chǎn)生LPL產(chǎn)生產(chǎn)生ABC-1產(chǎn)生產(chǎn)生SR-BI產(chǎn)生產(chǎn)生活化的活化的PPARa a劑量及用法劑量及用

8、法 吉非貝齊每日吉非貝齊每日0.91.2g, 分分23次服用次服用 非諾貝特一般非諾貝特一般0.1g/次次, 3/d, 有效后有效后0.1g/次次, 2次次/d 微粒化非諾貝特微?；侵Z貝特0.2/次次, 1次次/d 苯扎貝特苯扎貝特0.2g/次，次，2-3次次/d常用調(diào)脂藥物常用調(diào)脂藥物貝特類貝特類煙酸的作用機制煙酸的作用機制VLDLVLDLLDL劑量及用法：劑量及用法： 考來烯胺考來烯胺 (4g ),(4g ), 劑量：劑量：16-24 g/16-24 g/日日, , 分分 46次服用次服用 考來替泊考來替泊 ( 5g ), ( 5g ), 劑量：劑量：20-30 g/20-30 g/日日

9、, , 分分 2 2劑服用劑服用常用調(diào)脂藥常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑膽酸螯合劑常用調(diào)脂藥常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑膽酸螯合劑主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適腹脹、消化不良、便秘、胃部不適 干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂 溶性維生素等的吸收溶性維生素等的吸收降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測聯(lián)合使用調(diào)脂藥物聯(lián)合使用調(diào)脂藥物降低降低LDL-CLDL-C的附加作用的附加作用 - - 他汀類他汀類+ +膽酸螯合劑膽酸螯合劑(BAS)(BAS) - - 他汀類他汀類+ +膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑( (依折麥布依折麥布)

10、) - - 他汀類他汀類+ +膽酸螯合劑膽酸螯合劑 或依折麥布或依折麥布+ +煙酸煙酸降低顯著升高的甘油三酯降低顯著升高的甘油三酯 - - 貝特類貝特類+ +煙酸煙酸 - - 貝特類貝特類 或或 煙酸煙酸+ +魚油魚油 - - 貝特類貝特類+ +煙酸煙酸+ +魚油魚油混合性血脂異常的治療作用混合性血脂異常的治療作用 - - 他汀類他汀類+ +貝特類或煙酸貝特類或煙酸 - BAS - BAS 或或 依折麥布依折麥布+ +煙酸或貝特類煙酸或貝特類他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項使用小劑量他汀使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（避免用于腎功能不全者（Cr2.0mg/dL)Cr2.0mg/dL)避免與如下藥物同用避免與如下藥物同用 - - 環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素 - - 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 - - 紅霉素，克拉霉素紅霉素，克拉霉素 - - 蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑 - - 胺碘酮胺碘酮 - - 維拉帕米維拉帕米避免用于避免用于7070歲老年人，特