冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成 - 中華臨床醫(yī)師雜志(_百度文庫(kù)

1、專家筆談冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成戴文龍趙全明支架內(nèi)血栓形成（stent thrombosis，ST）是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在金屬裸支架（bare唱metal stents，BMS）的時(shí)代，其發(fā)生率為暢。隨著高壓球囊及強(qiáng)效抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生率降低至?xí)?。盡管其發(fā)生率低，但是后果很嚴(yán)重，病死率高達(dá)唱。在藥物洗脫支架（drug唱eluting stents，DES）的時(shí)代，DES沒(méi)有增加ST的發(fā)生率。年WCCESC的會(huì)議上Camenzind 等公布的薈萃研究顯示，年的隨訪中第一代DES增加死

2、亡和Q波心肌梗死的發(fā)生率：在西羅莫司洗脫支架（sirolimus唱eluting stent，SES）與BMS的研究中，兩者發(fā)生率分別為暢暢（暢）；在紫杉醇洗脫支架（paclitaxel唱elutingstent，PES）與BMS的研究中，兩者發(fā)生率分別為暢暢（暢）。但是后來(lái)的研究證實(shí)，Camenzind的薈萃分析有方法上的錯(cuò)誤。年P(guān)fisterer 等在ACC大會(huì)上報(bào)告的BASKET唱LATE研究結(jié)果，也對(duì)DES的長(zhǎng)期安全性提出了質(zhì)疑：在個(gè)月中的死亡和心肌梗死事件上，DES和BMS沒(méi)有太多的差別，在停用氯吡格雷個(gè)月的隨訪期間，DES組發(fā)生死亡和心肌梗死的事件明顯高于BMS組（暢暢，暢），因S

3、T導(dǎo)致死亡的發(fā)生率是BMS組的倍。一、支架內(nèi)血栓的定義和分期年由美國(guó)和歐洲學(xué)者組成的學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（academic research consortium，ARC）提出了支架內(nèi)血栓的擴(kuò)展定義，將支架內(nèi)血栓分為明確的（definite）、很可能的（probable）和可能的（possible）三類，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。暢明確的ST：臨床出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀且伴有尸體解剖或造影明確的支架內(nèi)血栓。必須同時(shí)符合兩個(gè)條件：（）具有急性冠狀動(dòng)脈綜合征的下列表現(xiàn)之一：新出現(xiàn)的靜息缺血癥狀（典型的心絞痛持續(xù)min）；新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變提示急性缺血的發(fā)生；典型的心肌標(biāo)志物的升高（CK值正常上限的倍）或降低

4、。（）尸解證實(shí)的支架內(nèi)血栓或造影明確的血栓，TIMI 作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院特需醫(yī)療部通訊作者：趙全明，Email：zhaoqmsohucom血流可以為：級(jí)，伴有支架內(nèi)或支架近端和遠(yuǎn)端mm內(nèi)血栓形成造成的閉塞；、級(jí)，伴有支架內(nèi)或近端或遠(yuǎn)端mm內(nèi)血栓形成。如果僅為偶爾造影發(fā)現(xiàn)的支架內(nèi)閉塞，但沒(méi)有臨床癥狀（隱匿性或無(wú)癥狀性血栓），不診斷為明確的支架內(nèi)血栓。暢很可能的ST：有下列情況時(shí)考慮為很可能的ST：（）d內(nèi)發(fā)生的任何不明原因的死亡；（）術(shù)后無(wú)論何時(shí)發(fā)生的植入支架的冠狀動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域內(nèi)與明確的心肌缺血相關(guān)的任何心肌梗死，而沒(méi)有明顯的其他原因，未經(jīng)造影證實(shí)支架內(nèi)血栓。暢可能的ST：d

5、后發(fā)生的任何不明原因的死亡。臨床上根據(jù)支架植入術(shù)后至血栓發(fā)生的時(shí)間，一般將ST分為急性（h）、亞急性（d）和晚期（d）血栓。由于在DES植入術(shù)后，有些支架內(nèi)血栓發(fā)生在術(shù)后年以后，因此目前將支架內(nèi)血栓分為急性（h）、亞急性（hd）、晚期（d年）和非常晚期（年）血栓。二、ST可能的病理生理機(jī)制和影響因素ST的機(jī)制尚未完全闡明。PCI治療植入支架后常導(dǎo)致局部動(dòng)脈損傷，擠破粥樣硬化斑塊、血管內(nèi)膜甚至中膜損傷，暴露內(nèi)皮下促凝結(jié)構(gòu)，釋放血管性假血友病因子（vWF）等黏連蛋白，導(dǎo)致血小板黏附、聚集和激活，且激活的血小板釋放血栓素A（TXA）、唱羥色胺、二磷酸腺苷（ADP）及血小板因子，使得血小板進(jìn)一步聚集，

6、形成血栓。另一方面，血小板活化后，還可顯著地加速凝血酶的生成，激活凝血系統(tǒng)。同時(shí)血管內(nèi)膜的損傷，組織因子的釋放，又激活了內(nèi)、外源性凝血途徑。另外，金屬支架表面的陽(yáng)離子電荷作用明顯增加血小板的激活和血凝過(guò)程，從而增加血栓的形成。ST形成的因素是多方面的，包括患者的臨床因素、支架釋放技術(shù)和藥物使用等。一般認(rèn)為術(shù)后d內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓（急性和亞急性支架內(nèi)血栓）主要是與操作相關(guān)的；術(shù)后d以上（晚期和極晚期支架內(nèi)血栓）發(fā)生的則可能和支架表面內(nèi)皮化延遲、晚期支架貼壁不良以及患者對(duì)聚合物的過(guò)敏反應(yīng)等有關(guān)。暢臨床因素：不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死等急性冠狀動(dòng)脈綜合征狀態(tài)下，斑塊破裂、血小板激活、體內(nèi)促凝物質(zhì)釋

7、放增加；左心射血分?jǐn)?shù)降低導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血流不暢等影響支架內(nèi)血栓的形成；糖尿病、慢性腎衰竭為DES支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素唱。EVASTENT研究分析了例SES患者接受阿司匹林氯吡格雷治療至少個(gè)月，隨訪d（年的隨訪率為暢），不良心臟事件（MACE）例（暢），ST例（暢）。例中例為亞急性血栓，例為晚期血栓。比較了年的ST發(fā)生率，糖尿病組是非糖尿病組的暢倍（暢vs暢，暢）。卒中、腎衰竭、低射血分?jǐn)?shù)、鈣化病變、長(zhǎng)支架、胰島素依賴性糖尿病是ST的預(yù)測(cè)因子。澳大利亞一項(xiàng)注冊(cè)研究回顧性分析（）比較DES和BMS，發(fā)現(xiàn)二者的晚期血栓發(fā)生率沒(méi)有差別（暢暢，暢）。糖尿病、腎衰竭、ST段抬高型心肌梗死和心源性休克為死亡

8、的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。暢病變的選擇和支架釋放技術(shù)：DES的非適應(yīng)證（off唱label）使用也容易增加血栓的形成。Weisz等對(duì)off唱label使用定義為：再狹窄病變，橋血管病變，左主干病變，開(kāi)口、分叉和慢性閉塞病變（CTO），急性心肌梗死和小血管彌漫病變。Mishkel等研究（，單中心）認(rèn)為DES在off唱label治療后容易出現(xiàn)晚期血栓（HR為暢，CI為暢暢，暢）。Zhang等隨訪例DES患者年，其中為off唱label使用，ST的發(fā)生率為暢，ST發(fā)生率在適應(yīng)證（on唱label）和off唱label無(wú)顯著差別（暢暢，暢）。文獻(xiàn)報(bào)道支架膨脹不全、殘余狹窄以及術(shù)后持續(xù)的慢血流等與DES血栓形成有

9、關(guān)，。Farb等分析例晚期ST的影響因素有：（）支架跨越主要分支的開(kāi)口；（）冠狀動(dòng)脈內(nèi)放射治療；（）支架邊緣mm的非支架段斑塊破裂；（）廣泛的支架后血管內(nèi)膜脫垂，新生內(nèi)膜不能及時(shí)覆蓋支架表面；（）彌漫支架內(nèi)再狹窄。暢藥物因素：急性期阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用不充分以及術(shù)后停用等都是ST的原因。過(guò)早的終止抗血小板的治療容易發(fā)生血栓。提前中斷抗血小板治療是DES血栓形成的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，且多發(fā)生于停服抗血小板藥物后不久（d）。術(shù)后理想的抗血小板治療是阿司匹林加氯吡格雷，目前通常建議BMS術(shù)后服用個(gè)月，DES術(shù)后個(gè)月甚至更長(zhǎng)的聯(lián)合抗血小板治療。如果由于以上藥物的過(guò)敏或需要手術(shù)等其他原因不能服用時(shí)，發(fā)生支架

10、內(nèi)血栓的幾率會(huì)明顯增加。三、ST的預(yù)防和治療ST與支架植入的機(jī)械因素及停用抗血小板治療有密切關(guān)系。暢支架技術(shù)的改良：采用細(xì)致的支架技術(shù)，選擇合適大小的支架，定位準(zhǔn)確，必須充分覆蓋整個(gè)病變，并使支架覆蓋至少超過(guò)病變兩端mm；有時(shí)需要高壓充盈球囊后擴(kuò)張使支架充分膨脹和貼壁良好，利用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)可能有利于確定最佳的支架釋放技術(shù)。認(rèn)真選擇病例，應(yīng)該綜合評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于off唱label 病變，Applegate等認(rèn)為慎重PCI治療，建議外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。暢加強(qiáng)抗血小板治療：接受阿司匹林氯吡格雷常規(guī)抗血小板治療者支架內(nèi)血栓發(fā)生率暢。手術(shù)前進(jìn)行ST風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，評(píng)價(jià)患者的潛在病癥。若患者潛在有需要外科手

11、術(shù)治療的疾病時(shí)，BMS可能是首選。如果在植入DES后需要行擇期手術(shù)，最好在PCI術(shù)后應(yīng)用抗血小板治療年或更長(zhǎng)時(shí)間后再施行。對(duì)已有研究顯示支架內(nèi)血栓發(fā)生率增加的情況如腎功能不全、植入長(zhǎng)支架、分叉病變、糖尿病的患者，或重要部位如左主干病變患者，以及有動(dòng)脈瘤或晚期貼壁不良的患者，術(shù)前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍，必要時(shí)術(shù)中和術(shù)后加用血小板膜GPba受體拮抗劑，術(shù)后延長(zhǎng)雙重抗血小板藥物的使用時(shí)間。Carlsson等認(rèn)為即使在臨床穩(wěn)定的患者中，單用阿司匹林也容易出現(xiàn)ST，例ST分別于單用阿司匹林后的、個(gè)月后出現(xiàn)血栓。非常晚期的支架內(nèi)血栓可以在年以后甚至更晚期發(fā)生，因此有些患者可能需要長(zhǎng)期服用，這樣就要求長(zhǎng)

12、期使用阿司匹林加氯吡格雷二聯(lián)抗血小板的藥物治療，甚至終身二聯(lián)抗血小板治療。該如何合理使用抗血小板藥，需要服用多長(zhǎng)時(shí)間以及長(zhǎng)期服用是否會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)。對(duì)于有氯吡格雷抵抗或已經(jīng)發(fā)生ST者，以后的抗血小板治療一般使用華法林西洛他唑阿司匹林氯吡格雷三聯(lián)治療或加上西洛他唑四聯(lián)治療。暢治療：一旦出現(xiàn)ST，死亡率即高達(dá)暢，急診PCI可以改善不良后果。靜脈溶栓治療效果不肯定。四、展望急性和亞急性血栓形成主要影響因素是器械操作及臨床情況，減少這類血栓的主要措施是選擇合適的適應(yīng)證、合適的支架，充分的預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張，使支架良好貼壁。而預(yù)防晚期和極晚期血栓的措施，除了適當(dāng)?shù)目寡“逯委熗?/p>

13、，需要改進(jìn)支架的設(shè)計(jì)，如沒(méi)有多聚物層的DES支架、促進(jìn)內(nèi)皮生長(zhǎng)的DES支架及可降解的DES支架。在使用現(xiàn)有DES的情況下，充分的抗血小板和抗凝治療，對(duì)防止血栓形成至關(guān)重要。如對(duì)血栓形成的高危患者，PCI術(shù)中使用血小板ba受體拮抗劑，早期給予雙倍劑量的雙聯(lián)抗血小板治療；采用較長(zhǎng)時(shí)期的雙聯(lián)抗血小板治療（DES 后年或更長(zhǎng)）。參考文獻(xiàn)Kereiakes DN，Choo JK，Young JJ，et alThrombosis and drug唱eluting stents：a critical appraisalRev Cardiovasc Med，（）：Wang F，Stouffer GA，Waxm

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