血管縫合及吻合基本技術(shù)與縫線材料指南與共識(shí)

1、血管縫合及吻合基本技術(shù)與縫線材料指南與共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)學(xué)組    針對(duì)主干動(dòng)、靜脈疾病或損傷的手術(shù)治療,最終需通過(guò)直接修復(fù)、補(bǔ)片成形或血管移植術(shù)等方法重建血流,血管縫合和吻合是整個(gè)手術(shù)操作中的基本技術(shù)之一。術(shù)后影響重建血管近、遠(yuǎn)期通暢率的主要因素有: (1)技術(shù)不當(dāng)是造成重建血管早期失敗的重要原因。諸如:縫合與吻合技術(shù)不良或失誤導(dǎo)致吻合口狹窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔內(nèi)血塊、栓子、內(nèi)膜碎片等異物形成或脫落。(2)移植血管及縫合材料選擇不適當(dāng),與自體血管不匹配均能影響通暢率。(3)原發(fā)疾病(如動(dòng)脈硬化)進(jìn)展,導(dǎo)致血管流入道、流出道和吻合口的狹窄

2、或閉塞,是影響通暢率的主要原因之一;吻合口鄰近的血管內(nèi)膜過(guò)度增生,糖尿病、高脂血癥、血液高凝狀態(tài)、吸煙等高危因素未予糾正或控制以及感染、低血壓、末梢動(dòng)脈痙攣以及動(dòng)脈栓塞(心源性或血管源性)等均是導(dǎo)致移植或修復(fù)血管狹窄或閉塞的重要因素。本文主要對(duì)血管縫合及吻合技術(shù)和縫線材料的選擇進(jìn)行闡述。1血管縫線與選用1. 1可用于血管縫合及吻合的常見(jiàn)縫線類(lèi)型與特性1. 1. 1蠶絲縫線不可吸收,但容易發(fā)生降解,過(guò)一段時(shí)間后會(huì)失去張力。且與以后的假性動(dòng)脈瘤形成有關(guān),現(xiàn)在基本不用于血管吻合。1. 1. 2編制的聚酯縫線如滌綸線、MERSILENE線等,也不可吸收,由聚酯纖維編織而成,具有較好的組織相容性和張力,

3、但滌綸線和MERSILENE線外層沒(méi)有覆蓋層,表面較粗糙,當(dāng)穿過(guò)組織或打結(jié)時(shí)會(huì)有牽拉感,影響手感。1. 1. 3聚丙烯縫線如Prolene線,是目前血管重建術(shù)中最常用的縫線材料,由人造的線形聚烯烴的單股細(xì)線制成,能持久維持其張力,并有很低的摩擦系數(shù)和良好操作的特性。1. 1. 4Polybutester縫線是一種新型單細(xì)線的不吸收縫線。較聚丙烯縫線更堅(jiān)固,并增加了柔韌性和一點(diǎn)記憶性,在縫合時(shí)能減少牽拉并改善組織的通過(guò)性,但目前使用這種縫線的經(jīng)驗(yàn)還比較少。1. 1. 5聚四氟乙烯縫線( PTFE) 如Gore2Tex縫線。具有良好的操作手感,沒(méi)有記憶性,柔韌性好,強(qiáng)度高,且生物相容性穩(wěn)定,不會(huì)引

4、起組織反應(yīng),具有極好的操作特性。另外,由于聚丙烯縫線用于PTFE移植物或補(bǔ)片時(shí)可引起少量的針孔出血,而PTFE縫線針與線比例為11,因而縫合穿過(guò)移植物后線周?chē)艨障遁^少,而且線體遇血后可發(fā)生體積膨脹,因而針眼出血相對(duì)較少。1. 2選用血管縫線的基本原則(1)在確?？p合足夠強(qiáng)度的前提下,盡可能選用細(xì)線; (2)為最大限度減少對(duì)血管的損傷,盡可能選用摩擦系數(shù)較小的光滑、單絲或外有被覆的縫線; (3)為盡量減少縫線穿過(guò)血管壁引起的針孔出血,應(yīng)選用圓形縫針,弧度合適(通常為1 /2及3 /8弧) ,縫線與縫針融合在一起的縫線; (4)由于多股編織縫線的絲與絲間隙中更易隱匿感染源, 因此應(yīng)盡可能選用單

5、絲縫線。(5)從220到720的血管縫線可以基本滿足從大血管到外周血管的縫合及吻合的需要。大血管以320及420的血管縫線最為常用。外周血管以520及620的血管縫線最為常用。1. 3選用血管縫線類(lèi)型的建議既往,將精密編制的絲線用無(wú)菌石蠟油或骨臘潤(rùn)滑后具有良好的手感,用于縫合自體組織尤其是靜脈組織效果滿意,而PTFE包裹的滌綸縫線和單絲的聚丙烯縫線因具有更好的強(qiáng)度及耐久性和較小的組織反應(yīng)而更常用作動(dòng)脈縫合。如今,無(wú)論是靜脈還是動(dòng)脈的首選縫線都是聚丙烯縫線。另外,可吸收縫線比如聚二惡烷酮縫線半衰期長(zhǎng),現(xiàn)在已經(jīng)在小兒血管外科中應(yīng)用,以適應(yīng)兒童組織的生長(zhǎng)。使用雙頭縫線進(jìn)行血管縫合更方便、快捷,現(xiàn)在已

6、經(jīng)普遍應(yīng)用。近些年開(kāi)始使用的PTFE縫線為單股、不可吸收縫線,針線比例為11,線體遇血后可發(fā)生體積膨脹,因而針眼出血相對(duì)較少。具有良好的操作手感,沒(méi)有記憶性,柔韌性好,強(qiáng)度高,且生物相容性穩(wěn)定,不會(huì)引起組織反應(yīng),主要應(yīng)用于各種PTFE相關(guān)產(chǎn)品。在必須完成血管縫合(吻合)而又無(wú)合適的血管縫線備用條件下,尼龍線甚至絲線仍可選用。1. 4選用血管縫線尺寸的建議220、320:主動(dòng)脈420:髂動(dòng)脈520:腋動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈520、620:頸內(nèi)動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、肱動(dòng)脈720、820:脛動(dòng)脈或踝下動(dòng)脈注意PTFE縫線以CV來(lái)表示,最大尺寸為CV20,最小尺寸為CV28。CV23相當(dāng)于220,

7、CV24相當(dāng)于320, CV25相當(dāng)于420, CV26相當(dāng)于520,以此類(lèi)推。2血管縫合與吻合技術(shù)2. 1血管顯露和血流控制血管顯露是血管手術(shù)的必然步驟,控制血流才能提供無(wú)血視野完成手術(shù)操作。接觸目標(biāo)動(dòng)脈時(shí),搏動(dòng)可作為引導(dǎo),但術(shù)者必需熟悉局部血管、側(cè)支循環(huán)及周?chē)M織的解剖,依此尋找和顯露手術(shù)血管,靜脈因與同名動(dòng)脈伴行而不難找到。動(dòng)、靜脈常為同一血管鞘包裹,切開(kāi)該層就可見(jiàn)血管,動(dòng)脈表面都有典型的滋養(yǎng)血管,而靜脈則表面呈藍(lán)色。根據(jù)手術(shù)需要,沿血管外疏松組織,游離動(dòng)脈或靜脈。通?？刂蒲鞯捻樞蚴窍瓤刂屏魅氲姥芏?然后控制流出道與屬支血管。如果屬支口徑較大,則應(yīng)先于流出道予以控制?？刂蒲饔玫钠餍?/p>

8、,可根據(jù)血管大小及解剖部位, 選用不同類(lèi)型的無(wú)損傷血管鉗(夾) 、柔軟而有彈性的膠質(zhì)帶,或用球囊導(dǎo)管經(jīng)血管腔內(nèi)阻斷血流。2. 2血管的切開(kāi)和縫合2. 2. 1血管切口的選擇切口有縱行與橫行兩種方式。無(wú)論血管切口是縱切口還是橫切口,縫合時(shí)都會(huì)引起血管橫斷面積的減少,在血壓正常情況下,如果血管直徑減少接近50%就會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)的改變。而在低血流、高阻力的情況下,這種情況對(duì)血流的干擾更明顯,尤其是術(shù)后的病人往往處于高凝狀態(tài),并有血管內(nèi)膜的損傷、異物的存留(縫線)等,很容易導(dǎo)致血栓形成,這就要求在切開(kāi)及縫合時(shí)要盡量減少血管的縮窄。血管的縱切口能提供良好的顯露并且容易延伸,另外一個(gè)好處是必要時(shí)可

9、以隨時(shí)轉(zhuǎn)化為端2側(cè)吻合。但在口徑較小的血管(直徑< 4mm) ,縱切口關(guān)閉后較橫切口更易引起明顯的狹窄并導(dǎo)致血栓形成,因此以使用橫切口為宜,如必須選擇縱切口的,可以用自體靜脈或人工材料做成橢圓形補(bǔ)片來(lái)修復(fù)。如決定做端2側(cè)或端2端吻合時(shí),顯然要選擇縱切口。2. 2. 2血管縫合血管縫合時(shí)應(yīng)遵循下列基本操作技能:(1)縫合時(shí)應(yīng)避免外膜進(jìn)入血管腔內(nèi)引起血栓形成。必要時(shí)可修剪切口周?chē)嘤嗟耐饽ぁ? 2)要全層縫合,尤其不要漏掉血管內(nèi)膜。(3)避免直接鉗夾造成內(nèi)膜損傷。( 4)清除血管腔內(nèi)血塊、組織碎屑等異物。( 5)盡可能自血管腔內(nèi)向腔外進(jìn)針,尤其是在動(dòng)脈硬化者,由外向內(nèi)進(jìn)針很易將動(dòng)脈硬化斑塊掀

10、起造成漂浮的內(nèi)膜片,在血流沖擊下很可能形成夾層及繼發(fā)血栓形成,導(dǎo)致動(dòng)脈的閉塞(見(jiàn)圖12) 。(6)連續(xù)縫合的縫線一定要拉緊,過(guò)于松弛會(huì)引起出血,如果拉緊后仍有針眼滲血,可采用壓迫止血,多數(shù)情況下可以止住出血,或?qū)⑧徑饽たp合覆蓋于出血點(diǎn)以止血。(7)在縫合血管切口“角”時(shí),注意不要縫到血管的對(duì)側(cè)壁,從管腔開(kāi)口插入一個(gè)鈍頭的神經(jīng)拉鉤可以防止這種錯(cuò)誤的發(fā)生。常用的血管縫合方法有間斷縫合、連續(xù)縫合、補(bǔ)片縫合?？p合小血管應(yīng)采取間斷縫合,此外,兒童病人也應(yīng)該行間斷縫合以便于血管的生長(zhǎng)。大多數(shù)動(dòng)脈可采取連續(xù)縫合來(lái)關(guān)閉,除了大血管或血管壁特別厚的血管,一般間距和邊距都可為1mm。間斷或連續(xù)水平褥式縫合可以使

11、血管外翻,從而保持內(nèi)膜的光滑,減少血栓形成的概率,但因?yàn)榭梢鹈黠@的血管縮窄,現(xiàn)在已較少應(yīng)用。其實(shí),在大多數(shù)情況下,更簡(jiǎn)單的連續(xù)縫合即可使血管壁外翻,可以在第一針縫合“角”時(shí)采用水平褥式縫合,之后連續(xù)縫合,并用鑷子輕輕外翻血管壁就能形成外翻效果(Kunlin技術(shù)) 。此外,還有醫(yī)生采用3個(gè)褥式縫合能縮短手術(shù)時(shí)間,并有良好的效果。2. 3血管吻合2. 3. 1端端吻合端端吻合有3種常用方法: ( 1)自兩側(cè)角用兩根雙頭針縫法(2)自后壁中點(diǎn)用1根雙頭針縫法(3)三點(diǎn)式縫法。具體步驟如下: ( 1)自兩側(cè)角用兩根雙頭針縫法。通常從吻合口的兩個(gè)角開(kāi)始縫,雖然采取單純縫合,但是起始部做一個(gè)水平褥式縫合

12、可以使內(nèi)膜輕度外翻,并使內(nèi)膜跟內(nèi)膜靠近,角部縫線要打結(jié),并使兩頭的縫線等長(zhǎng)。用一個(gè)針做連續(xù)縫合到吻合口一側(cè)的中部,與另一根縫線會(huì)合并打結(jié),完成吻合口前半部的縫合。移動(dòng)血管鉗將血管翻轉(zhuǎn)180°,顯露血管的后半部。采用相同的方法完成整個(gè)吻合口的縫合。如果血管的活動(dòng)度不允許翻轉(zhuǎn)180°,手術(shù)者可以從腔內(nèi)縫合吻合口的后半部分,或者從吻合口的后半部分的中點(diǎn)開(kāi)始,連續(xù)縫合至前半部分的中點(diǎn),這樣只需要輕微地翻轉(zhuǎn)即可完成整個(gè)縫合。文獻(xiàn)報(bào)道顯示對(duì)于小血管的吻合,先做后壁的連續(xù)縫合,同樣具有良好的效果。(2)自后壁中點(diǎn)用1根雙頭針縫法。通常從吻合口的一個(gè)角開(kāi)始縫,雖然采取單純縫合,但是起始部做

13、一個(gè)水平褥式縫合可以使內(nèi)膜輕度外翻,并使內(nèi)膜跟內(nèi)膜靠近,角部縫線要打結(jié),并使兩頭的縫線等長(zhǎng)。用兩個(gè)針?lè)謩e向血管兩側(cè)做連續(xù)縫合到另一側(cè)角,完成吻合口的縫合后兩根縫線會(huì)合并打結(jié)。移動(dòng)血管鉗將血管翻轉(zhuǎn)180°,可顯露血管的后半部以便于縫合。如果血管的活動(dòng)度不允許翻轉(zhuǎn)180°,手術(shù)者可以從腔內(nèi)縫合吻合口的后半部分。(3)三點(diǎn)式縫法。手術(shù)者放置3根縫線,每根之間的夾角都是120°,從一根到另一根依次縫合,翻轉(zhuǎn)血管使正縫合的一邊始終朝向術(shù)者。三點(diǎn)式縫合避免了兩根縫線成180°而不容易縫到對(duì)側(cè)血管壁,適用于不易顯露的小血管(見(jiàn)圖3) 。三點(diǎn)式縫合一些特殊情況的處理方法

14、: ( 1)血管斷端修剪。如果端端的兩根血管管徑很細(xì)(比如直徑25mm) ,可將管口修剪成45°斜面來(lái)擴(kuò)大吻合口面積。術(shù)者將兩根血管各自縱向剖開(kāi),長(zhǎng)度約等于血管直徑,成180°反向,并將邊角修剪圓滑。這種縫合方法可以避免圓形吻合面的收縮效應(yīng),適合于小血管吻合。(2)避免“收縮效應(yīng)”。采用連續(xù)縫合做端端吻合時(shí),收緊縫線后會(huì)有“收縮效應(yīng)”,因此在吻合更小的血管時(shí)間斷縫合更為適合。如果采用連續(xù)縫合,可用如下方法盡量減少“收縮效應(yīng)”:用雙頭的單絲滑線縫合完畢后暫不收緊打結(jié),緩緩松開(kāi)阻斷鉗,在血流沖擊下管腔膨脹,而足夠光滑的縫線會(huì)適應(yīng)這種膨脹而避免“收縮效應(yīng)”,此時(shí)重新阻斷血管、打結(jié)

15、。這種技術(shù)在使用靜脈或人工補(bǔ)片時(shí)也可使用。(3)墊片加固。如果血管動(dòng)脈硬化嚴(yán)重或血管質(zhì)地較差時(shí),吻合時(shí)可每針加一墊片,以防止打結(jié)時(shí)造成血管的切割,也有報(bào)道應(yīng)用人工材料做成圍領(lǐng),以加固腹主動(dòng)脈瘤近端吻合口,對(duì)比研究顯示能減少出血及縮短阻斷時(shí)間(見(jiàn)圖4) 。近年,有的醫(yī)生也在嘗試新的端端吻合方法,如激光輔助的白蛋白血管外支架法,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用顯示具有良好的效果,但尚未見(jiàn)有臨床應(yīng)用的報(bào)道。2. 3. 2端側(cè)吻合端2側(cè)吻合常用于旁路移植時(shí)。一般在“側(cè)”側(cè)血管前壁或側(cè)壁做縱切口或剪除部分血管使之成橢圓形切口,“端”側(cè)血管修剪成斜面或略呈“S”形,使逢合完成后吻合口為一銳角以減少湍流,動(dòng)脈吻合一般以人工

16、血管剪裁方法3045°為宜。端側(cè)吻合步驟如下: ( 1)將“端”側(cè)血管修剪成斜面,其長(zhǎng)度至少是“側(cè)”側(cè)血管直徑的2倍; (2)用雙頭縫線自吻合口的“足跟”部開(kāi)始分別向兩側(cè)壁縫合,連續(xù)縫合至每一邊的中間; ( 3)然后另用一根雙頭縫線從吻合口的“足尖”部開(kāi)始連續(xù)縫合至側(cè)邊中間與前線會(huì)合(見(jiàn)圖57) 。此法既保證了顯露最困難的部位(足跟)的嚴(yán)密縫合,防止漏血,又使交界部位(足尖)精確縫合,防止狹窄,是常用的吻合方法之一。完成端側(cè)吻合也可以采用其他多種方法。如“足尖”和“足跟”部的縫合可以采用單純縫合或水平褥式縫合,水平褥式縫合有助于吻合口外翻,但是在較細(xì)的血管會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄。在較細(xì)的血管

17、吻合口“足尖”部采用間斷縫合代替連續(xù)縫合,這樣能允許吻合口隨動(dòng)脈搏動(dòng)而伸縮,并且不受連續(xù)縫合長(zhǎng)度的限制。另外,也有報(bào)道使用血管吻合器來(lái)吻合,優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、針眼出血少,在吻合主動(dòng)脈時(shí)有良好的效果,但在吻合口徑較小的血管時(shí)其精確性仍有欠缺,有較高的狹窄率。降落傘技術(shù):降落傘技術(shù)跟常規(guī)的端2側(cè)吻合的不同之處在于“足跟”部和“足尖”部的縫線最初并不拉緊。因而,旁路血管距動(dòng)脈切口尚有數(shù)厘米的距離,不會(huì)影響“足跟”和“足尖”部的縫合操作。先在旁路血管和動(dòng)脈上做數(shù)針縫合,然后再輕輕提拉縫線的兩端,隨著兩端的縫合線以交替提拉的方式收緊,旁路血管漸漸靠近動(dòng)脈切口。但要注意,如果連續(xù)5針以上縫線未收緊,則可能較難收緊縫線,這時(shí)可用神經(jīng)拉鉤將根部中央的線圈鉤起,拉緊縫線的兩端就可以收緊縫線。降落傘技術(shù)特別適用于小血管或位置較深的血管。因?yàn)樵谶@種情況下,最初在“足跟”部和“足尖”部的幾針縫合可能顯露不滿意,而采用降落傘技術(shù)可以使這些部位的顯露和操作變得容易(見(jiàn)圖8) 。圖8降落傘技術(shù)2. 3. 3側(cè)2側(cè)吻合側(cè)2側(cè)吻合在臨床上應(yīng)用相對(duì)較少,比較常見(jiàn)的有門(mén)2腔分流,主2肺動(dòng)脈分流以及構(gòu)建血透通路的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等。具體方法: (1)將待吻合的兩血管靠近,并用