另類心電圖學(xué)講義4--P波時(shí)限與電壓

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上3 P波時(shí)限與電壓分析上一節(jié)課我們講了P波的方向、形態(tài)特征與各種室上性心律的P波形態(tài)特征。今晚講P波的時(shí)限與電壓。1）P波時(shí)限正常P波時(shí)限0.11s。當(dāng)P波時(shí)限 0.11s為異常。P波時(shí)限增寬：當(dāng)P波時(shí)限 0.11s就認(rèn)為是增寬。一般稱P波時(shí)限 0.11s，又0.12s稱房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩，P波時(shí)限 0.12s稱房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。如P波時(shí)限 0.11s（或 0.12s），P波呈M型（雙峰型），峰間距0.04s，稱二尖瓣P(guān)波。一般書本上描述典型的二尖瓣P(guān)波為：P波增寬，時(shí)限 0.12s，呈雙峰樣（M型P波），峰間距> 0.04秒，后峰大于前峰。是否都是后峰大于前峰？ 很多書

2、都這樣描述，實(shí)際情況如此嗎？大家自己去觀察了！我以為后峰大于前峰的說法不妥，也可以前峰大于后峰。如下面兩份圖、所示，同一份圖內(nèi)既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰圖3-22 P波時(shí)限增寬-二尖瓣P(guān)波1本圖 P波時(shí)限0.14s，V3-V6導(dǎo)聯(lián)呈典型的M型P波，峰間距為0.060.07S，尚有V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向增大為-2mm。時(shí)限0.07s。PtfV1=-2×0.07s=-0.14mm.s。此圖V2V3的M型P波前峰大于后峰。V4-V6則后峰大于前峰。P波時(shí)間/P-R段時(shí)間=0.14/0.06=2.3 ，明顯大于診斷左房肥大的麥?zhǔn)现笖?shù)（P波時(shí)間/P-R段時(shí)間>1.6）的要求。圖3-2

3、2 P波時(shí)限增寬-二尖瓣P(guān)波2 這個(gè)圖的P波也呈M型，時(shí)限0.12秒，峰間距約0.06秒，也是部分前鋒高于后峰，部分后峰高于前峰。麥?zhǔn)现笖?shù)=0.12/0.05=2.4，也符合診斷左房肥大的標(biāo)準(zhǔn)。 目前也有些書本把P波正常時(shí)限改為0.12s，我以為不妥！不少輕中度左房肥大的P波時(shí)限屬于房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩的范圍內(nèi)。當(dāng)然，也有左房不大的，P波達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，但一些可以找到左房負(fù)荷過重的征象。我認(rèn)為，P波增寬，房?jī)?nèi)負(fù)荷還是增大了。我主張P波時(shí)限0.11為異常，0.12s算房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩，0.12秒才算房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯！二尖瓣P(guān)波就是房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯的一種！0.12秒，又不符合二尖瓣P(guān)波的診斷房?jī)?nèi)阻滯。圖3-23 P波時(shí)限

4、增寬-房?jī)?nèi)阻滯這個(gè)患者心房大小完全正常，但P波寬達(dá)0.12秒了，PtfV1=0.07mm.s ，超聲證實(shí)左房負(fù)荷過重。三個(gè)月后，得了急性心肌梗死，可惜沒有留下當(dāng)時(shí)的超聲報(bào)告！P波增寬的意義 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，或二尖瓣P(guān)波意義：常見于左房肥大、左房負(fù)荷過重（二尖瓣狹窄或返流）及房間（上房束）傳導(dǎo)阻滯。 2）V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（PtfV1）V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（PV1 terminal force；PtfV1又稱morris指數(shù)。是指當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)上的P波呈正負(fù)雙向時(shí)，測(cè)量P波負(fù)向部分的寬度（s）與負(fù)向部分振幅（mm）的乘積，稱為V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)。正常PtfV1值-0.03mm.s 。當(dāng)P波負(fù)向明顯

5、增大，PtfV1值 -0.04mm.s 稱PtfV1值異常。圖3-24 PtfV1值異常圖之一 本圖是V1導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波群放大圖，清楚顯示P波正負(fù)雙向的形態(tài)（這是心電工作站的優(yōu)點(diǎn)之一），可以較準(zhǔn)確測(cè)定P波負(fù)向部分的時(shí)限與電壓。這份圖比常規(guī)心電圖放大10倍，100mm=1mV，現(xiàn)在有15mm,就相當(dāng)1.5mm走紙250mm/s，一個(gè)中方格相當(dāng)0.02秒，這里接近4個(gè)中方格，實(shí)際有0.07秒這樣PtfV1值= -1.5mm× 0.07s= -0.105mm.s。圖3-25 PtfV1值異常圖之二本圖是另一份V1導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波群放大圖。這里P波前有U波，起點(diǎn)較難定，因?yàn)槠銹-R

6、段是平直的，所以用P-R段做基線算PtfV1值了！這份圖的PtfV1值=-1.5mm×0.073s=-0.1095mm.s，也是明顯小于0.04mm.s。這2份圖P波時(shí)間是多少？上面兩份圖PtfV1值都小于-0.10mm.s，但第一份P波時(shí)間，按照V1導(dǎo)聯(lián)算，也就0.11秒（實(shí)際P波時(shí)間稍寬），第2份圖按照V1導(dǎo)聯(lián)算整整0.12秒，但按照全圖P波起始點(diǎn)側(cè)量則0.134秒。兩份圖都是風(fēng)心左房肥大患者的心電圖，同時(shí)又有左房負(fù)荷過重。要注意的是左房肥大時(shí)一般P波增寬，PtfV1負(fù)值增大，但沒有絕對(duì)對(duì)應(yīng)關(guān)系的。請(qǐng)看下面這份圖圖3-26 PtfV1值異常圖之三 - P波增寬與左房大小不平衡心電

7、圖這是光電9130十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)做的心電圖。這份圖的左房已經(jīng)顯著增大，達(dá)到巨大左房標(biāo)準(zhǔn)(左房大小為8.6*9.1CM)，但P波不是很寬，僅0.13秒，PtfV1負(fù)值增大也沒有前兩例大，所以PtfV1負(fù)值增大也是與左房大小不平衡的。 不要以為P波越寬，PtfV1負(fù)值越大，心房就越大！P波寬及PtfV1負(fù)值大小受很多因素影響，除了心房徑線大小外，還受左房負(fù)荷大小與房間傳導(dǎo)纖維的傳導(dǎo)速度影響。所以一些人P波寬，呈二尖瓣P(guān)波，PtfV1負(fù)值也大，但心房并不大；一些心房明顯肥厚或擴(kuò)大了，但由于其傳導(dǎo)功能很好，當(dāng)時(shí)負(fù)荷也不是很重，所以P波雖已經(jīng)增寬，但P波不是很寬，PtfV1負(fù)值也不是很大；部分還是早期

8、負(fù)荷過重， P波增寬了，PtfV1負(fù)值稍大了，但代償功能還好，實(shí)際心房還沒有肥大或擴(kuò)大！ 注意PtfV1值 = -0.03mm.s與PtfV1值 =-0.02mm.s（正常值），誰大誰小？還有些人弄不清楚的嗎？表示小于等于的意思。就是大于等于的意思。負(fù)值越大數(shù)值越小，如-0.105的數(shù)值比-0.03小。當(dāng)然-0.03比-0.02小。PtfV1值異常的意義 與P波增寬相似，提示左房負(fù)荷過重、左房肥大或房間傳導(dǎo)阻滯。 下面講P波電壓增高。3） P波電壓增高 正常P波較低鈍，一般肢導(dǎo)聯(lián)電壓0.25mV ，胸導(dǎo)聯(lián)電壓0.20mV。超過這個(gè)范圍，就是P波電壓增高，如P波同時(shí)呈尖峰型也稱肺型P波。肺型P波

9、診斷標(biāo)準(zhǔn)： P波呈尖峰狀，時(shí)限正常，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)電壓0.25mV，低電壓時(shí)，同導(dǎo)聯(lián)P波大于1/2R。V1導(dǎo)聯(lián)P波直立或雙向時(shí)，正向部分P波電壓0.15mV ，呈雙向時(shí)，其電壓的算術(shù)和 0.20mV (國家考試中心用要求)。PV1初始電勢(shì)（即V1導(dǎo)聯(lián)P波前部正向部分的振幅與時(shí)限乘積）0.06mm.s。麥?zhǔn)现笖?shù)1.0。符合這些標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)在肺心病患者稱肺型P波，常在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯。出現(xiàn)于先天性心臟病患者稱先天性P波或先心性P波，常在I、II導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯。PV1初始電勢(shì)沒有PtfV1常用，以往少見報(bào)道，近年來有些文章報(bào)道對(duì)診斷右房肥大還是有一定意義的。P波電壓增高或肺型

10、P波意義：常見于右房肥大、右房負(fù)荷過重及房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。附：麥?zhǔn)现笖?shù)：麥?zhǔn)现笖?shù)，又稱Macrua指數(shù)（Macrua index），即指心電圖P波寬度（時(shí)間）/P-R段時(shí)間之比值。其正常范圍在1.0-1.6之間，當(dāng)1.6時(shí)，提示左房肥大；1.0時(shí)提示右房肥大。下面同大家一起學(xué)習(xí)幾例肺型P波圖片圖3-27 P波電壓增高1-肺型P波本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波基底窄，頂尖型，電壓0.400.50mV，P波電軸+80度，符合肺型P波診斷標(biāo)準(zhǔn)。這是個(gè)肺心病患者心電圖，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波電壓遠(yuǎn)大于0.25mV，達(dá)到0.400.50mV，符合肺型P波標(biāo)準(zhǔn)。該患者心電圖的P波電壓是時(shí)高時(shí)低，但都超

11、過0.25mV。肺心病P波電軸要求偏右，在+70+90度間。本圖P波電軸+80度，同時(shí)呈順著向轉(zhuǎn)位，可以考慮肺源性心臟病心電圖改變。超聲顯示：右室大，雙房稍大?？紤]肺心合并冠心。這樣V3-V6導(dǎo)聯(lián)的T波改變就要考慮是缺血性T波了，這些T波頂稍尖，兩支對(duì)稱。P電軸計(jì)算方法與QRS一樣，一般12導(dǎo)聯(lián)自動(dòng)分析報(bào)告的心電圖機(jī)或心電工作站都給出P電軸的結(jié)果。圖3-28 P波電壓增高2-肺型P波這個(gè)圖與圖3-27是同一個(gè)病人，同樣右房右室大，后者可能更大，10個(gè)月后肺心急發(fā)再次住院的圖的P波電壓卻有所降低。后一次圖心率還稍快，為何P波電壓會(huì)變低呢？電壓時(shí)高時(shí)低，可能與肺部感染病情不同，右房負(fù)荷輕重不一有關(guān)

12、。進(jìn)一步說明肺型P波與右房負(fù)荷有密切關(guān)系。圖3-29 P波電壓增高3-先心性P波1 這是典型先天性心臟病患者的心電圖。胸導(dǎo)聯(lián)的P波電壓都高于正常，而肢導(dǎo)聯(lián)僅II導(dǎo)聯(lián)稍高。本圖V1-V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓均高于肢導(dǎo)聯(lián)，其中V1導(dǎo)聯(lián)的P波雙向，且尖窄，其正向部分P波電壓達(dá)0.35mV，正負(fù)算術(shù)和0.45mV。V2-V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高達(dá)0.3-0.48mV。符合前面所說的先心性P波的條件。先心性P波主要見于先天性心臟病，偶見于肺心病患者。有作者認(rèn)為先心性P主要是I、II導(dǎo)聯(lián)P波增高，可能是不全面的。我所見到的先心性P波還是胸導(dǎo)聯(lián)V1V2電壓增高為主的較多。寫在書本上的東西，不一定就是正確的，希望大家注意

13、繼續(xù)總結(jié)。圖3-30 先心性P波2： 這是5歲男孩房缺右房右室大心電圖。V1導(dǎo)P波電壓高0.45mV，V2導(dǎo)0.2mV，其它P波都正常。心電圖與超聲影像都符合右房右室大特征。這例僅V1V2導(dǎo)聯(lián)的P波電壓增高。注意：測(cè)量P波電壓基點(diǎn)要以P波起點(diǎn)處測(cè)量，不能以Q波起點(diǎn)處測(cè)量。圖3-31 先心性P波4 這是11個(gè)月大的患兒的心電圖。大家猜一猜，這患兒的心電圖圖考慮什么??？心電圖特征是：P波在胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3導(dǎo)聯(lián)增高，正向部分電壓大于0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)無明顯增高。電軸右偏（對(duì)于這個(gè)患兒不算偏），順鐘向轉(zhuǎn)位，aVR導(dǎo)聯(lián)呈錯(cuò)綜復(fù)雜的qrsr型四相波，胸導(dǎo)聯(lián)R波呈RV2>RV3>RV4>R

14、V5<RV6，符合胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失或逆遞增的心電圖特征，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波電壓深度與R波接近了，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于1/4R，達(dá)到1/2R多，符合異常Q波的標(biāo)準(zhǔn),還有QRS時(shí)限也稍增寬。這個(gè)患兒才11個(gè)月大?？迺r(shí)全身青紫，不哭時(shí)不明顯。就診后先來做心電圖！臨床診斷先天性心臟病-法4可能！最后超聲證實(shí)是個(gè)單心房心室的患兒！圖3-32 先心性P波4超聲影像 超聲影像顯示心臟只有一個(gè)心房一個(gè)心室。4）雙房肥大心電圖下面講雙房肥大圖3-33 雙房肥大的P波1-電壓高時(shí)限寬的P波：該心電圖患者，男28歲，先心室缺雙房雙室均大。當(dāng)P波電壓增高，時(shí)間也增寬時(shí)考慮雙房肥大。這幅圖P波時(shí)限達(dá)到0.16秒，P

15、波電壓在II、III、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.250.5mV，PtfV1達(dá)到-0.45mm.s。符合典型的雙房肥大心電圖特征。P-R段壓低明顯，考慮左房也存在心肌缺血。V1導(dǎo)聯(lián)P波正向小于0.15mV，但加上負(fù)向部分之和，還是大于肢導(dǎo)聯(lián)的P波電壓。由于心動(dòng)過速，T-P段高，P波的電壓測(cè)量就不能以P-R段做基線了，要以P波起點(diǎn)處為基點(diǎn)測(cè)量。前面我講了，先心性P主要以V1V2導(dǎo)聯(lián)的P波增高為主。但以V1V2導(dǎo)聯(lián)的P波增高為主的也不完全是先心！圖3-34 雙房肥大的P波2：這個(gè)就是肺心患者的雙房肥大心電圖！男70歲，慢性肺源性心臟病。P波寬勉強(qiáng)達(dá)到0.12秒，V1導(dǎo)聯(lián)P波正向部分達(dá)到0.20mV，V

16、2更是接近0.3mV。但I(xiàn)I、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P電壓不高，肺心病的異常P波類似先心性P波。通過這份圖可以看到右房大不一定在下壁導(dǎo)聯(lián)P波電壓高，是否下壁導(dǎo)聯(lián)P波電壓高或V1V2導(dǎo)聯(lián)P波電壓高，與心房除極產(chǎn)生的向量主方向有關(guān)，即是向下為主，還是向前為主。向前為主時(shí)V1V2導(dǎo)聯(lián)P波電壓高，向下為主時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高為主。肺心病患者一般I導(dǎo)聯(lián)P波電壓相對(duì)低，額面P波電軸在+70+90度間。這個(gè)圖的P電軸為+78度（1-0.5、III-1.8），符合肺心病P波電軸偏右的特征。注意P波電軸偏右不等于P波電軸右偏肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)里就有肺心病P波電軸偏右一點(diǎn)，額面P波電軸在+70+90度

17、間（見上海第一醫(yī)學(xué)院林兆榰編實(shí)用內(nèi)科學(xué)。大家在看一例先心病術(shù)前術(shù)后心電圖的P波改變特征圖3-35 P波電壓高-先心病術(shù)前心電圖：這是術(shù)前圖：II、III、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)P波呈頂尖型，其中II、aVF電壓分別為約0.30與0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3的P波正向部分電壓分別約為0.20、0.35、0.20mV。這份先心性P波是以V2電壓增高最明顯。圖3-36 P波電壓高-先心病術(shù)后心電圖這是術(shù)后5天的心電圖，定標(biāo)電壓是減半的。與術(shù)前心電圖明顯不同的是P波變鈍了，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高了。這份圖ST段還因?yàn)槭中g(shù)損傷而抬高，與急性心包炎相似的ST段改變.。術(shù)后當(dāng)天心包出血積血明顯，被迫再次開胸

18、處理。 先心手術(shù)后出現(xiàn)明顯ST段抬高，類似急性心包炎心電圖時(shí)要考慮心包出血！就是這一例術(shù)后發(fā)現(xiàn)ST明顯抬高，有術(shù)后出血的心電圖?；颊弋?dāng)時(shí)有心包填塞癥狀，再次開胸真的有心包明顯積血！可惜沒留下明顯抬高的圖。雖然術(shù)后圖定標(biāo)電壓是1/2的，但可以明顯看出術(shù)后P波電壓降低了，P波頂部變鈍了，除V2V3導(dǎo)聯(lián)正向部分P波還達(dá)到0.15-0.20mV外,其它已經(jīng)達(dá)不到肺型P波的標(biāo)準(zhǔn)了。這個(gè)圖還出現(xiàn)房室傳導(dǎo)異常。圖3-36 P波電壓高-先心病術(shù)后心電圖部分放大圖術(shù)后圖中R-R不規(guī)則，是什么原因 -看放大圖！大家看我標(biāo)志的藍(lán)色P波線，P-P是基本規(guī)則的。所以就沒有房早或交界早的問題。其次P波與QRS的關(guān)系很有規(guī)律性，每四個(gè)一組，P-R短P-R稍長(zhǎng)P-R顯著延長(zhǎng)，然后落在QRS后ST段初始部分的P波沒有下傳，結(jié)束了一個(gè)周期。圖形的R-R間期呈寬-寬-窄-寬-寬-窄特征。房室傳導(dǎo)呈4：3下傳，P-R逐搏延長(zhǎng)，第三個(gè)P波落在T波頂峰稍后，下傳的P-R比第二個(gè)明顯延長(zhǎng)，達(dá)到一倍以上（0.16秒與0.40秒）?？紤]轉(zhuǎn)慢徑路傳導(dǎo)。能否排除干擾性P-R延長(zhǎng)，一些書本上類似圖還是解釋為干擾性P-R延長(zhǎng)。我支持慢徑路傳導(dǎo)一般學(xué)者認(rèn)為文氏型房室傳導(dǎo)時(shí)，第三個(gè)P-R比第二個(gè)P-R延長(zhǎng)大于50