9輸血科持續(xù)改進(jìn)管理考核月

1、科室檢查人員檢查時(shí)間得分考核內(nèi)容 分值目標(biāo)內(nèi)容考核方法扣分存在問(wèn)題一人員資質(zhì)（5分）5輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核1、不符合要求的1例扣1分，建立科室人員檔案，未建立的扣1分。2、建立不完善的扣0.5分。二科室質(zhì)量管理小組（ 10分）31.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全組織:（1）有科室質(zhì)量與安全管理小組，小組成員至少3-5人，包含醫(yī)生護(hù)士，明確小組成員職責(zé).（2）科室設(shè)有兼或?qū)Ｂ毑v質(zhì)控人員（時(shí)間固定至少半年以上），每月進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)量抽查。（3）科室實(shí)行分級(jí)分組診療，有明確的分組，各級(jí)人員認(rèn)真履行職責(zé)，保障患者安全。1.無(wú)質(zhì)量與安全小組扣1分

2、，職責(zé)不明確扣0.5分。2.未設(shè)兼或?qū)Ｂ毑v質(zhì)控人員扣0.5分，無(wú)對(duì)病歷質(zhì)量檢查記錄、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落實(shí)每例扣0.2分。3.未實(shí)施分級(jí)分組診療扣1分，各級(jí)人員職責(zé)不明確、未認(rèn)真履職每項(xiàng)扣0.5分。22.召開(kāi)科室醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議（1）科室制定質(zhì)控計(jì)劃。（2）每月開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，科主任主持。（3）每月月底將質(zhì)控活動(dòng)記錄交醫(yī)務(wù)科備案。（4）參加人數(shù)不少于科室上班人數(shù)80%，參加人員親自簽字。（5）召開(kāi)質(zhì)控會(huì)但未對(duì)質(zhì)量安全核心指標(biāo)、存在的問(wèn)題缺陷、如何提高醫(yī)療服務(wù)能力及采取措施方便患者就醫(yī)進(jìn)行分析。4.無(wú)質(zhì)控計(jì)劃扣1分。5.未召開(kāi)、科主任未主持質(zhì)控會(huì)扣2分（未備案視為未召開(kāi)）。未

3、記錄扣1分。6.參加人數(shù)少于科室上班人數(shù)80%扣0.5分，參加人員未親自簽字扣0.2分。7.召開(kāi)質(zhì)控會(huì)未對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析、討論扣0.5分，記錄不詳每項(xiàng)扣0.2分。23.醫(yī)療制度、職責(zé)、規(guī)范的落實(shí)：有完善規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)8.一項(xiàng)不符合扣0.2分。抽查醫(yī)務(wù)人員不知曉一例扣0.2分，未認(rèn)真落實(shí)1項(xiàng)扣0.2分。24.各類(lèi)診療指南的更新培訓(xùn)和執(zhí)行專(zhuān)科主要疾病、抗菌藥物、腫瘤藥物、激素類(lèi)藥物均有指南。定期更新培訓(xùn)?？剖覍?duì)臨床檢查適宜性進(jìn)行分析與評(píng)估。9.缺少指南、規(guī)范每項(xiàng)扣0.5分。10.無(wú)更新扣0.5分；無(wú)培訓(xùn)扣0.5分，參加人員少于科室上班人數(shù)80%扣0.3分。11.抽查病歷，

4、未遵照?qǐng)?zhí)行發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。12.未開(kāi)展分析與評(píng)估每次扣0.2分。15.建立醫(yī)師個(gè)人檔案13.未建立醫(yī)師個(gè)人檔案扣0.5分，資料不完善或未更新發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分。三核心制度（10分）三核心制度（10分）21.值班制度及交接班制14.值班醫(yī)師必須取得合法資格，一線值班人員無(wú)證一票否決，扣1 分。15.不得擅自調(diào)班、離崗，必須離開(kāi)時(shí)，向主任或科秘書(shū)或院值班說(shuō)明去向，未在崗又不知去向每例扣0.5 分。16.值班表未報(bào)醫(yī)務(wù)科扣0.5 分。17.無(wú)交接班記錄或交接班缺失較多扣0.5 分。18.對(duì)特殊病例、疑難檢查進(jìn)行交接班記錄，無(wú)白天交夜班，扣0.8 分。19.白班交班夜班無(wú)應(yīng)答，夜班交班有處理未在病

5、歷中體現(xiàn)，每例扣0.2 分。20.交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)交接班時(shí)間、無(wú)交接班人員簽字等）每例扣0.1 分。22.疑難病例討論21.疑難病例討論至少每月1次，無(wú)疑難病例討論扣0.5分。22.參加人員少于科室上班人數(shù)的80%扣0.8分。23.討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人的具體意見(jiàn)、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄人員簽名、無(wú)主持者簽名等。33.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入24.未建立醫(yī)療技術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理檔案扣1分。25.未公開(kāi)準(zhǔn)入管理權(quán)限扣0.5分。26.查看排班表，人員資質(zhì)發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。（輸血專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求：應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)

6、任職資格；輸血醫(yī)師資質(zhì)要求：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；不同崗位有針對(duì)性上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。）34.三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核27.要有科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)計(jì)劃、考核及成績(jī)，無(wú)扣1分。28.不參加全院三基三嚴(yán)培訓(xùn)的1例扣0.2分。29.全院三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核不合格1例扣0.5分。四科室管理（40分）四科室管理（40分）四科室管理（40分）31.建立臨床用血質(zhì)量管理體系30.建立臨床用血質(zhì)量管理體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、管理性規(guī)程、技術(shù)性規(guī)程和記錄表格等。體系健全，程序完善，文件完整，一項(xiàng)不符合要求扣0.2分。52.制定完善的臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃及

7、紅細(xì)胞庫(kù)存預(yù)警機(jī)制，根據(jù)庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血31.未有完善的臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃及紅細(xì)胞庫(kù)存預(yù)警機(jī)制，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。32.未根據(jù)庫(kù)存情況及時(shí)向臨床通報(bào)預(yù)警狀態(tài)的扣0.2分。53.開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，有血液驗(yàn)收、貯存質(zhì)量管理制度，負(fù)責(zé)血液的預(yù)定、入庫(kù)、儲(chǔ)存33.未有完善制度，包括保證血液貯存、運(yùn)輸符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0.2分。34.血液內(nèi)外包裝驗(yàn)收合格率100%，不符要求扣0.5分。35.血液出入庫(kù)記錄完整率為100%，不符要求扣0.5分。36.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄：不同血型的血液制品在不同的冰箱存放或分層存放，標(biāo)識(shí)明顯；儲(chǔ)血冰箱有不間斷溫度監(jiān)測(cè)

8、與記錄，記錄完整率100%；血液保存溫度和保存期符合要求；貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整，血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。37.血液在有效期內(nèi)使用率為100%，不符要求扣0.5分。24.有完整的標(biāo)本采集、運(yùn)輸、驗(yàn)收、交接、登記流程38.標(biāo)本采集運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%，每降低1%扣0.2分。39.血標(biāo)本驗(yàn)收、交接、登記差錯(cuò)為0，標(biāo)本保存符合規(guī)范，一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。55.有輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室管理制度，保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性40.未有完善的輸血前輸血相容性檢測(cè)管理制度，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0.2分。41.獻(xiàn)血者血型復(fù)檢率100%；血型正、反定型檢查率10

9、0%。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。42.ABO及RhD血型鑒定差錯(cuò)為0；輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性100%。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。43.用于輸血相容性檢測(cè)的試劑符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，在有效期內(nèi)使用率100%，血型鑒定試劑質(zhì)檢合格率100%。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。44.用于輸血相容性檢測(cè)的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求；對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)，有記錄；有專(zhuān)人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理；儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。56.常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。45.建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，包含質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義、適當(dāng)?shù)姆治龇椒ā?/p>

10、有效性判斷標(biāo)準(zhǔn)，失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。46.保證每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。47.室間質(zhì)評(píng)合格率100%。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。37.有血液發(fā)放核對(duì)制度48.有完善的血液發(fā)放核對(duì)制度。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。49.冰凍血漿和冷層淀發(fā)放前需在血液解凍機(jī)內(nèi)融化后方可發(fā)出。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。50.血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)記錄，記錄單格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。51.發(fā)血者和取血者按規(guī)定共同核對(duì)并簽名，簽署率100%。一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。28.建立輸血管理信息系統(tǒng)5

11、2.有輸血管理信息系統(tǒng)，且涵蓋血液出入庫(kù)及配發(fā)血的全過(guò)程，無(wú)不得分。53.有冷鏈自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)，無(wú)扣0.2分。5加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制建立生物安全管理責(zé)任制，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為生物安全管理第一責(zé)任人。建立有生物安全管理制度，包括：清潔與消毒管理規(guī)程；輸血科醫(yī)院感染散發(fā)與暴發(fā)管理規(guī)程；職業(yè)暴露的預(yù)防和處理管理規(guī)程；醫(yī)療廢物管理規(guī)程；文件管理程序；記錄管理程序；輸血相關(guān)不良事件管理程序；應(yīng)急用血管理程序。54.建立生物安全管理責(zé)任制，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為生物安全管理第一責(zé)任人。55.建立有生物安全管理制度。56.建立臨床輸血培訓(xùn)管理程序，組織開(kāi)展本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的培訓(xùn)，并實(shí)行考核合格上崗制度。57.對(duì)輸血科

12、工作人員定期健康體檢，必要時(shí)進(jìn)行免疫接種，并有相應(yīng)記錄。58.明確規(guī)定實(shí)驗(yàn)范圍，不從事超范圍實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，具備與實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)的設(shè)備設(shè)施。如未執(zhí)行每項(xiàng)扣0.5分，不合格每項(xiàng)扣0.3分。5與臨床建立有效的溝通與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過(guò)多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢(xún)，定期對(duì)咨詢(xún)情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題開(kāi)展培訓(xùn)。59.無(wú)溝通工作記錄不得分。60.通過(guò)有效的途徑（如參與臨床早交班、質(zhì)控會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問(wèn)。無(wú)工作記錄不得分。61.建立與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度每年 1-2 次，共同改進(jìn)輸血工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。無(wú)工作記錄不得

13、分。五服務(wù)能力（10分）5具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要62.制定臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，無(wú)協(xié)議不得分。63.有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)，不符合要求不得分。3有緊急用血及特殊用血預(yù)案，并能得到落實(shí)64.無(wú)緊急用血預(yù)案，不得分。65.火急用血要求收到標(biāo)本15分鐘內(nèi)發(fā)血；緊急用血要求30分鐘內(nèi)發(fā)血。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)血的不得分。2參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)66.有開(kāi)展貯存式自體輸血的管理制度，不完善的發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0.2分。67.未開(kāi)展貯存式自體輸血，扣0.2分。68.有非法定渠道用血和自采、自供異體血液的行為，扣1分。

14、六臨床用血質(zhì)量管理能力（20分）51.嚴(yán)格監(jiān)督臨床用血分級(jí)申請(qǐng)審核情況。69.嚴(yán)格執(zhí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度，輸血申請(qǐng)單審核率100%，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.2分。52.制訂輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，建立用血前評(píng)估以及用血后效果評(píng)價(jià)制度。70.制度完善，一項(xiàng)不符合要求，扣0.2分。71.發(fā)現(xiàn)不合理用血及時(shí)反饋，有定期分析總結(jié)，反饋，有記錄。一項(xiàng)未開(kāi)展扣0.5分。53.督導(dǎo)檢查輸血治療病歷文書(shū)完善情況。72.有定期督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施，未開(kāi)展扣0.5分。34.建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度。73.每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，未開(kāi)展不得分。25.參與輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢(xún)。74.臨床通知輸血治療病例的會(huì)診必須參加，未參加不得分。26.控制輸血嚴(yán)重危害的方案75.無(wú)控制輸血嚴(yán)重危害的方案或未落實(shí)，不得分。76.輸血科根據(jù)不良反應(yīng)匯報(bào)，能迅速反應(yīng)，立即調(diào)查，記錄及時(shí)，規(guī)范，評(píng)價(jià)結(jié)果反饋率100%。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.2分。七醫(yī)療安全（5分）31.醫(yī)療投訴77.每發(fā)生一次責(zé)任性投訴扣0.2分；未分析總結(jié)糾紛投訴者，每次扣0.2分；因疏于預(yù)防或溝通等發(fā)生責(zé)任性糾紛投訴者每次扣0.5分；發(fā)生責(zé)任性糾紛投訴并產(chǎn)生賠償者，每次扣1分。2.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告不良事件主動(dòng)上報(bào)，建立防范意外傷害與處置突發(fā)事件