病案室工作制度匯編

1、 醫(yī)院工作制度行政部分十六、病案室工作制度1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病案管理評(píng)審工作2、貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關(guān)法律、法規(guī)、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定崗位責(zé)任制。3、與時(shí)完成病案資料的收集整理、歸檔、存儲(chǔ)、借閱、分類(lèi)、編碼、索引、登記、隨訪等工作。4、按照省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對(duì)歸檔病案做出評(píng)估，并將結(jié)果上報(bào)主管院長(zhǎng)與病案管理委員會(huì)。5、為醫(yī)療、教學(xué)、科研與滿足社會(huì)需求提供信息服務(wù)。6、負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理，嚴(yán)格掌握新表格的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行。7、建立病案管理信息網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展病案管理的科學(xué)研究。8、負(fù)責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人

2、員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。9、定期向主管院長(zhǎng)與病案管理委員會(huì)匯報(bào)工作。1、病案管理制度（1）病案室負(fù)責(zé)全院（門(mén)診、住院）的病案收集、整理和保管工作。根據(jù)病案管理規(guī)定住院病案必須在患者出院三日送至病案室，特殊死亡病案在七日送到。（2）門(mén)診病案在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)收回至病案室。復(fù)診患者的病案由病案管理人員送至需就診科室。由分診護(hù)士安排就診，如患者同時(shí)在多個(gè)科室就診時(shí)，由各科護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。（3）根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印衛(wèi)生部規(guī)定的部分病案資料，住院患者申請(qǐng)復(fù)印病區(qū)未歸檔的病案時(shí)，必須經(jīng)科主任同意簽字后方可到病案室復(fù)印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查閱，復(fù)印服務(wù)。特殊

3、情況例外。（4）任何人不能將病案帶出病案室。（如發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)務(wù)處借出者除外）。臨床教學(xué)、科研、公安、司法部門(mén)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要病案只能按照相關(guān)規(guī)定出具有效的合法證件后方可在病案室查閱或復(fù)印，跨科室查閱病案時(shí)需經(jīng)相關(guān)科主任同意簽字后方可查閱。（5）為保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全，同時(shí)保證醫(yī)療文件的真實(shí)性可靠性，病案嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或搶奪病案資料。（6）根據(jù)相關(guān)規(guī)定住院病案保留三十年，門(mén)診病案保留二十年。2、封存病歷程序 根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，家屬要求封存病歷時(shí)，值班人員可參照一以下程序執(zhí)行：（1） 家屬

4、或患者本人要求封存病歷時(shí)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員迅速補(bǔ)齊醫(yī)護(hù)相關(guān)記錄，同時(shí)請(qǐng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)到場(chǎng)審查病歷與文件，經(jīng)科主任同意后蓋章。（2） 值班人員同病人家屬一同到病案室按病案復(fù)印相關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷。（3） 在病案室清點(diǎn)復(fù)印件頁(yè)數(shù)并將復(fù)印件封存，在其封面上注明患者、年齡、性別、病案號(hào)、科室、床號(hào)、頁(yè)數(shù)、時(shí)間、醫(yī)患雙方簽字。（4） 封存件由病案室保存。（5） 值班人員將原始病歷帶回科。（6） 非正常上班時(shí)間病房值班人員與總值班聯(lián)系，總值班安排有關(guān)人員來(lái)院完成病歷封存全過(guò)程。（7） 醫(yī)、護(hù)人員必須在6小時(shí)之據(jù)實(shí)補(bǔ)充搶救等各種記錄，并在緊急封存病歷實(shí)施之前將各種護(hù)理文書(shū)整理完畢。醫(yī)療醫(yī)技部分十、病歷管理制度1、建

5、立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展四級(jí)病例質(zhì)量監(jiān)控體系： （1）一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病歷質(zhì)量檢查。 （2）二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行取職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、遠(yuǎn)行病歷存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)容，進(jìn)行量化管理。 （3）三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。 （4）四級(jí)質(zhì)控組織由有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員與主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷

6、涵質(zhì)量的審查。 2 、貫穿執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)）與我省醫(yī)療文書(shū)規(guī)與管理的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配，新調(diào)入醫(yī)師與進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)與技能培訓(xùn)。 3、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理與質(zhì)量監(jiān)控。 （1）病歷中的首次病程記錄，術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須申本院醫(yī)師審查簽名。 （2）平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在4小時(shí)查看患者、詢問(wèn)病

7、史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘查看與時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （3）新入院患者，48小時(shí)應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 （4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)與時(shí)黏貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)容計(jì)入病程記錄，同時(shí)將醫(yī)療文件馥郁本

8、院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。4、出院病歷一般應(yīng)在3天歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并與時(shí)報(bào)病案室登記備案。5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到病案室專人復(fù)印。6、依據(jù)醫(yī)院的要求與規(guī)定，建立科室與個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。十一、病歷復(fù)印、復(fù)制的管理制度一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：1、患者本人或其代理人；2、死者近親屬或其代理人；3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4、公安、司法機(jī)關(guān)；二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申

9、請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明材料：1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者與其代理人的有效明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明與其近親屬的有效明、申請(qǐng)人是死亡患者近親的法定證明材料；4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬與其代理的有效明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人

10、員的有效明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明與執(zhí)行公務(wù)人員的有效明后予以協(xié)助。7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核。三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時(shí)病案室工作人員應(yīng)在場(chǎng)監(jiān)督。復(fù)印、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信與復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處對(duì)復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章。五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)處、病案室均需登記備案。醫(yī)院

11、工作職責(zé)行政部分二十二、病歷檔案管理人員職責(zé)1、 負(fù)責(zé)病案的管理工作。2、 負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查病案回收并加以系統(tǒng)的組織編排、整理、審核、裝訂、歸檔工作，3、 負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查終未病案質(zhì)量評(píng)審工作，每月將結(jié)果向醫(yī)務(wù)處做出書(shū)面報(bào)告。4、 負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查病案保管工作，防止病案丟失和損壞，定期檢查病案庫(kù)房。5、 做好病案保管工作，保持庫(kù)房清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)，定期檢查。6、 根據(jù)相關(guān)的法律、法規(guī)做好為患者與其代理人、公安、司法部門(mén)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料工作，并維護(hù)好個(gè)人隱私權(quán)。7、 為配合醫(yī)療、教學(xué)與科研做好病案與資料準(zhǔn)備工作。8、 不斷學(xué)習(xí)、更新知識(shí)，提高科學(xué)管理病案水

12、平。病歷管理制度一、 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的各項(xiàng)要求。二、 醫(yī)院有病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的收集、整理、保存和管理工作。門(mén)診病歷由患者自行保管。三、 患者在住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、檢查單等檢查結(jié)果后24小時(shí)收入住院病歷。住院病歷在患者出院后48小時(shí)完成后由病案室派人收取，統(tǒng)一歸檔保存和管理。四、 受理病案的查閱，個(gè)人和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、 可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)

13、影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)與麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。六、 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)處或法制辦有關(guān)人員，在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下，封存疑難病例討論記錄、死亡病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由法制辦專人保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。病案管理員職責(zé)在醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)/處長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。經(jīng)常檢查各科病歷書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作

14、。查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。病歷管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷與保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。3. 對(duì)病歷應(yīng)

15、有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一與永久性的編號(hào)。4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)（試行）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病歷的涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5. 病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄與病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。6. 除涉與對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)