高血壓腦出血及2型糖尿病護理查房

1、高血壓腦出血合并2型糖尿病一.概述：高血壓腦出血：指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。其起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中，最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之一。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致。西方國家腦出血（ICH）占全部腦卒中8%-15%，而我國則高達21%-48%，1981年美國ICH年發(fā)病率為9/10萬人口，其中HICH占70.9%，病死率為67.9%。2000年Montes等報告，美國每年新發(fā)腦卒中70萬人，其中1/10為ICH，大多數(shù)為患高血壓的老年人，30天死亡率為35%-50%，其中半數(shù)死于發(fā)病后頭兩日內(nèi)，存活者多留有嚴重殘疾。在亞洲，19

2、66年日本曾報告HICH居死亡原因首位，其后的20余年，經(jīng)過控制高血壓及其相關(guān)疾病，腦卒中的死亡順序已降至第三位。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國HICH年發(fā)病率為50.6-80.7/10萬人口，被1997年世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測方案列為腦卒中高發(fā)國家。據(jù)2000統(tǒng)計，我國老年（大于60歲）人口已超過1.3億，不難看出，HICH這種以老年人罹患為主的疾患，正在嚴重威脅著人們的健康，因此，必須引起重視，不斷研究對其防治的有效措施。糖尿病：是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)，脂肪代謝異常。由于胰

3、島素的不足，機體對葡萄糖的代謝氧化作用降低，造成血糖升高，血糖的升高使腎小球濾過的葡萄糖增多，超過了腎臟近曲小管的重吸收能力，尿液中就會含有葡萄糖，因此稱為糖尿病。2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的95以上，可發(fā)生在任何年齡，但多見于40歲以上的成年人。型糖尿病起病緩慢；“三多一少”癥狀較輕，發(fā)病時多數(shù)體形肥胖或超重，一般情況下不會發(fā)生酮癥酸中毒。診斷糖尿病時，常發(fā)現(xiàn)已存在血管并發(fā)癥，表明患者可能已有510年的病程。此間病人的胰島B細胞尚存一定功能，口服降糖藥可降糖。無特殊情況下不用胰島素治療，少數(shù)病人口服降糖藥不佳時需加用胰島素。此型的主要病理生理改變?yōu)閺囊砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌

4、不足為主伴胰島素抵抗。二.病理機制：高血壓腦出血：一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一,又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血。2型糖尿病：大量研究已顯示，人體在高血糖和高游離脂肪酸（FFA）的刺激下，自由基大量生成,進而啟動氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激信號通路的激活會導(dǎo)致胰島素抵抗（IR）、胰島素分泌受損和糖尿病血管病變。由此可見，氧化應(yīng)激不僅參與了2型糖尿病的發(fā)病過程，也

5、構(gòu)成糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)病機制。氧化應(yīng)激與糖尿病相互促進,形成一個難以打破的怪圈。 胰島素抵抗可以先于糖尿病發(fā)生,在其作用下，疾病早期胰島素代償性分泌增加以保持正常糖耐量。當胰島素抵抗增強、胰島素代償性分泌減少或二者共同出現(xiàn)時，疾病逐漸向糖耐量減退和糖尿病進展，血糖開始升高。高血糖和高FFA共同導(dǎo)致ROS大量生成和氧化應(yīng)激，也激活應(yīng)激敏感信號途徑，從而又加重胰島素抵抗，臨床上表現(xiàn)為糖尿病持續(xù)進展與惡化。體外研究顯示，ROS和氧化應(yīng)激可引起多種絲氨酸激酶激活的級聯(lián)反應(yīng)。最近的抗氧化劑改善血糖控制試驗也證實，ROS和氧化應(yīng)激會引起胰島素抵抗。細胞也是氧化應(yīng)激的重要靶點 細胞內(nèi)抗氧化酶水平較低，故對

6、ROS較為敏感。ROS可直接損傷胰島細胞，促進細胞凋亡，還可通過影響胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路間接抑制細胞功能。細胞受損，胰島素分泌水平降低、分泌高峰延遲，血糖波動加劇，因而難以控制餐后血糖的迅速上升，對細胞造成更為顯著的損害。 三.生理功能：大腦：1額葉：也叫前額葉。位于中央溝以前。在中央溝和中央前溝之間為中央前回。在其前方有額上溝和餓下溝，被兩溝相間的是額上回、額中回和額下回。額下回的后部有外側(cè)裂的升支和水平分支分為眶部、三角部和蓋部。額葉前端為額極。額葉底面有眶溝界出的直回和眶回，其最內(nèi)方的深溝為嗅束溝，容納嗅束和嗅球。嗅束向后分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)嗅紋，其分叉界出的三角區(qū)稱為嗅三角，也稱為前穿質(zhì)，前部

7、腦底動脈環(huán)的許多穿支血管由此入腦。在額葉的內(nèi)側(cè)面，中央前、后回延續(xù)的部分，稱為旁中央小葉。負責思維、計劃，與個體的需求和情感相關(guān)。 2、頂葉：位于中央溝之后，頂枕裂于枕前切跡連線之前。在中央溝和中央后溝之間為中央后回。橫行的頂間溝將頂葉余部分為頂上小葉和頂下小葉。頂下小葉又包括緣上回和角回。響應(yīng)疼痛、觸摸、品嘗、溫度、壓力的感覺，該區(qū)域也與數(shù)學(xué)和邏輯相關(guān)。 3、顳葉：位于外側(cè)裂下方，由顳上、中、下三條溝分為顳上回、顳中回、顳下回。隱在外側(cè)裂內(nèi)的是顳橫回。在顳葉的側(cè)面和底面，在顳下溝和側(cè)副裂間為梭狀回，側(cè)副裂與海馬裂之間為海馬回，圍繞海馬裂前端的鉤狀部分稱為海馬鉤回。負責處理聽覺信息，也與記憶和

8、情感有關(guān)。 4、枕葉位于枕頂裂和枕前切跡連線之后。在內(nèi)側(cè)面，距狀裂和頂枕裂之間為楔葉，與側(cè)副裂候補之間為舌回。負責處理視覺信息。 5、島葉：位于外側(cè)裂的深方，其表面的斜行中央鉤分為長回和短回。 6、邊緣系統(tǒng)：與記憶有關(guān)，在行為方面與情感有關(guān)。 胰腺：（1）胰島素對糖代謝的作用胰島素能促進葡萄糖進入細胞，促進各種組織利用葡萄糖，同時抑制糖異生作用，從而起到降低血糖，維持機體血糖處于一個穩(wěn)定狀態(tài)的作用。當血糖濃度升高時，胰島素分泌明顯增加，從而促進血糖降低。當血糖濃度下降至正常水平時，胰島素分泌也迅速回到基礎(chǔ)水平。在持續(xù)高血糖刺激下，胰島素的分泌可分為3個階段：血糖升高5min內(nèi)，胰島素的分泌可增

9、加10倍，這主要來源于細胞內(nèi)貯存的胰島素釋放，因此持續(xù)時間不長，510min后胰島素的分泌就會下降50；血糖升高15min后，出現(xiàn)胰島素分泌的第二次增多，在23h內(nèi)可達高峰，并持續(xù)較長的時間，分泌速率也遠大于第一階段，這主要是激活了細胞的胰島素合成酶系，加速其合成和釋放；倘若高血糖持續(xù)1周左右，胰島素的分泌可進一步增加，這可能是由于長時間的高血糖刺激細胞增殖而引起的。胰島素促進葡萄糖進入細胞是通過促進葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（Glut）的合成或/及其內(nèi)轉(zhuǎn)移來實現(xiàn)的。但在肝臟中不含葡萄糖轉(zhuǎn)移蛋白，葡萄糖進入肝細胞是由于胰島素促進肝細胞中的葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?6-磷酸，使肝臟中游離葡萄糖濃度下降，從而使葡萄

10、糖自由擴散進入其中。（2）胰島素能夠促進脂肪的合成，并抑制脂肪分解，從而達到降低甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白及游離脂肪酸的目的。同時，胰島素抑制脂肪酸及氨基酸向酮體轉(zhuǎn)化，加速酮體利用，降低血酮。（3）胰島素能促進氨基酸通過細胞膜進入細胞，并促進合成蛋白質(zhì)的mRNA的生成，從而使蛋白質(zhì)的生成增加，分解減少。四.臨床表現(xiàn)：高血壓腦出血：多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓。體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強直等癥狀。上述癥

11、狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰?；坠?jié)出血 約占腦出血的70，殼核出血多見，由于出血累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱內(nèi)囊區(qū)出血。1)殼核出血 表現(xiàn)為對側(cè)偏癱 同向性偏盲 偏身感覺缺失 失語 2)丘腦出血 表現(xiàn)突發(fā)對側(cè)偏癱 偏身感覺障礙 甚至偏盲，雙眼內(nèi)凝 雙側(cè)瞳孔縮小或大小不等 。 3)腦葉皮質(zhì)下白質(zhì)出血 表現(xiàn)為頭痛 嘔吐 腦神志混亂 煩躁不安 全身抽搐 等癥狀。 4)腦橋出血 病人可出現(xiàn)深昏迷 瞳孔呈針尖樣大小 中樞性高熱等癥狀。 5）小腦出血 發(fā)病初期大多意識清楚或又輕度意識障礙，表現(xiàn)眩暈 頻繁嘔吐 枕部劇烈頭痛和平衡障礙2型糖尿?。?、口渴、多飲、多尿：癥狀都較輕，其中喝水增多

12、較為常見，但增多程度不大，多尿在老年人常被誤認為是前列腺病、尿路感染、尿失禁或服利尿藥所引起而被忽視。2、食欲改變：進食明顯增加的患者，血糖較難控制，已控制者又會明顯升高。老年患者多食癥狀往往不明顯，甚至可出現(xiàn)食欲明顯下降，導(dǎo)致嚴重的營養(yǎng)不良。3、體重改變和疲乏：雖然2型糖尿病以肥胖多見，但長期和重癥患者血糖控制不佳，大量尿糖排出，進食又無相應(yīng)增加，可出現(xiàn)明顯消瘦?；颊吒械狡７?，虛弱無力。但部分患者經(jīng)治療后，在血糖控制、尿糖消失、進食增加的情況下，體重反而可增加。4、皮膚瘙癢：尤其外陰瘙癢，是由于尿糖刺激局部所引起，常見于女陰部。脫水以后皮膚干燥，也可以出現(xiàn)皮膚瘙癢，但比較少見。5、反應(yīng)性低血

13、糖：2型糖尿病可在較長時間內(nèi)，以反復(fù)的低血糖為主要表現(xiàn)，常導(dǎo)致誤診?；颊呖崭购筒秃?小時血糖升高，但在餐后45小時，因為胰島素不適當?shù)胤置谶^多而出現(xiàn)低血糖癥狀。此時患者有饑餓感、出冷汗、面色蒼白、全身無力、心跳加快，并可有行為改變，嚴重時出現(xiàn)昏迷。五.治療方案：高血壓腦出血；一.保守治療： 觀察要點：1 意識改變 意識改變往往提示病情輕重，與其預(yù)后關(guān)系密切。高血壓腦出血好發(fā)于大腦基底核處，約占腦出血的2/3。 般在發(fā)病時常突感頭部劇痛，頻繁嘔吐，收縮壓180 mmHg以上，常見抽搐，嚴重者常于30s或 十分鐘內(nèi)神志轉(zhuǎn)為昏迷，伴大小便失禁。嚴 重者因顱內(nèi)壓增高，形成腦疝而死亡。因此，護士通過簡單

14、的語言交流、角膜反射、壓迫反射及針刺皮膚，判斷患者是清醒、嗜睡還是昏迷。 2 瞳孔的觀察 正常瞳孔25mm，光反射靈敏，若患側(cè)瞳孔早期縮小，或忽大忽小，表明有出血的可能。逐漸增大并6mm，且邊緣不整齊，對光反射遲鈍或消失，提示小腦幕切跡疝。若雙側(cè)瞳孔散大，直徑在6mm以上，對光反射減弱或消失，提示腦干損傷或形成小腦扁桃體疝；雙側(cè)瞳孔縮小固定，并不規(guī)則，對光反射消失，可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血波及腦橋所致。觀察瞳孔變化，須從患者入院開始，以后須次觀察對照， 對判斷患者是 原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性病變有重要意義。 3 生命體征的觀察 體溫升高是腦出血的常見癥狀，尤其是中樞性熱最多見，血壓可反映顱內(nèi)壓情況的改

15、變。急性顱內(nèi)壓增高，可致血壓增高，應(yīng)警惕再出血。高血壓性腦出血多為短暫性出血，血腫擴大多在6h內(nèi)，因此應(yīng)及時控制血壓，同時要密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度和呼吸道是否通暢。保守治療的適應(yīng)癥：1.出血量較小者.一般認為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml 或血腫直徑在3cm以下可進行內(nèi)科治療.2.出血后意識一直清楚或僅嗜睡者.3.發(fā)病后即陷入深昏迷,或病情已發(fā)展至晚期,昏迷不宜手術(shù)治療.4. 患者年齡大大,且有心,肺及腎臟疾患,或有嚴重糖尿病者. 1.一般治療：a.安靜臥床休息，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，拍背，防止肺炎、壓瘡。b.對煩躁不安或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。c.頭部降

16、溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。2.調(diào)整血壓腦出血患者血壓升高，是為保證腦組織供血的代償性反應(yīng)，血壓會隨顱內(nèi)壓下降而降低。一般不應(yīng)使用降血壓藥物，尤其是強力降壓劑。對嚴重高血壓的處理應(yīng)比腦梗塞積極。如果血壓比平時過高，收縮壓在200mmHg(266kpa)以上時，可適當用速尿等溫和降壓藥。5硫酸鎂10ml肌注。如清醒或鼻飼者可口服復(fù)方降壓片1-2片，2-3次/d，血壓維持在20.021.3/12.013.3kpa左右為宜。急性期血壓驟降為病情嚴重，應(yīng)適當給予升壓藥物以保證腦，供血量。對急性期過后持續(xù)的血壓過高可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。3.降低顱內(nèi)壓：腦出血

17、后且有腦水腫，其中約有2/3發(fā)生顱內(nèi)壓增高，積極降低顱內(nèi)壓，阻斷上述病理過程極為重要?？蛇x用下列藥物： 脫水劑：20%甘露醇125250ml于30分鐘內(nèi)靜滴完畢，依照病情每6-8小時1次，7-15天為一療程。甘油果糖一般250一500ml次、12次d。每500m1需滴注23h，250ml滴注1-1.5h; 利尿劑：速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml靜注。4.注意熱量補充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。5. 冬眠低溫療法：體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。 6.巴比妥治療：大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增

18、加腦對缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為35mg/kg靜脈滴注，給藥期 中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測定。有效血濃度為2535mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時應(yīng)即增補劑量，可按23mg/kg 計算。 7.激素治療：地塞米松510mg靜脈或肌肉注射，日23次；氫化可的松 100mg靜脈注射，日12次；強地松510mg口服，日13次，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高 8.神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用這類藥物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、細胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿、多肽類腦蛋白水解物等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。應(yīng)用2周。9.防治并發(fā)癥。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用需

19、選擇高效廣譜抗感染藥物，如頭孢他啶，先鋒必素等，有微生物培養(yǎng)藥敏結(jié)果，根據(jù)藥物敏感實驗結(jié)果選擇抗感染藥物。護胃，預(yù)防消化道出血：使用下列一種：西米替丁02g，靜脈注射，每68小時1次。雷尼替丁50mg，靜脈注射，每日2次。 奧美拉唑40mg，經(jīng)脈點滴，每日2次。手術(shù)治療：進行開顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。認為高血壓腦出血手術(shù)治療的適應(yīng)證為: （1）出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。 （2）出血量：腦葉出血30ml;基底節(jié)出血30ml;

20、丘腦出血10ml;小腦出血10ml;腦室腦出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;顱內(nèi)出血量雖未達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。 （3）病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。 （4）意識障礙：神志清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應(yīng)積極進行手術(shù)。 （5）其他：年齡多不作為考慮手術(shù)的因素。 禁忌證為: （1）腦干功能衰竭; （2）凝血機制障礙、有嚴重出血傾向者; （3）發(fā)病后血壓過高，26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、腎等重要器官嚴重疾患的。 術(shù)前護理：a.意識及瞳孔

21、：b.生命體征的觀察：c. 術(shù)前宣教（1）嚴密觀察病人生命體征及意識、瞳孔、肢體活動情況，及時判斷病人是否出現(xiàn)休克、腦疝。（2）吸氧:氧氣吸入是輔助人體維持組織正常氧合及基本新陳代謝需要而實施的治療措施（3）迅速建立靜脈通路，對腦疝病人立即靜脈快速滴注脫水藥。（4）積極做好手術(shù)病人的各項工作：備頭皮:為了防止在手術(shù)時毛發(fā)掉入傷口形成異物而引起感染術(shù)前化驗、保留導(dǎo)尿等。（5）保持呼吸道通暢：對重度顱腦損傷病人所致不同程度意識障礙，應(yīng)采取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，必要時可行氣管切開。 術(shù)后護理：1、體位護理 術(shù)后全麻未清醒的病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，6小時后血壓平穩(wěn)抬高床

22、頭1530，以改善顱內(nèi)靜脈血液的回流。切勿臥于手術(shù)側(cè)，以免壓迫手術(shù)部位及引流管，影響引流。 2、術(shù)后病情的觀察 術(shù)后24小時內(nèi)是腦出血再發(fā)的危險期，一周內(nèi)為腦水腫的高峰期。因此密切監(jiān)測神志、瞳孔及顱內(nèi)壓的變化極為重要。術(shù)后24h內(nèi)30min測1次，2472h內(nèi)改 為1h測1次。1周后改為4h測1次，直至血壓穩(wěn)定或患者出院或死亡。監(jiān)測血壓的同時進行意識、瞳孔、心率、呼吸、體溫的監(jiān)測，并盡量排除咳嗽、吸痰、翻身、用力排便等因素的影響。 術(shù)后護理人員應(yīng)了解術(shù)中詳細情況，以便對病情有基本評估。做好術(shù)后第次生命體征、 意識、瞳孔、肢體活動的監(jiān)測等（后半小時監(jiān)測1次）并記錄，以利進行病情動態(tài)觀察對比分析。

23、觀察意識、瞳孔變化，是判斷病情輕重和變化的重要指標。通過呼喚和給予刺激觀察意識障礙程度，對瞳孔大小、形狀、光反射嚴密觀測，一旦有異常改變立即報告醫(yī)生。如護理觀察中發(fā)現(xiàn)意識狀況改變，有加深之趨勢；患者病情曾一度有好轉(zhuǎn)，意識障礙減輕或神志基本清楚，后又漸漸轉(zhuǎn)變成反應(yīng)遲鈍、神志不清；或有不同程度術(shù)側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)減弱，應(yīng)報告醫(yī)生行CT復(fù)查證實顱內(nèi)有無再次出血。3、控制血壓 保持術(shù)后血壓穩(wěn)定，避免發(fā)生再出血 術(shù)后血壓波動大或急劇增高是發(fā)生再出血的重要原因，故監(jiān)控血壓尤為重要，術(shù)后出血一般發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，況且術(shù)后72 h內(nèi) 為腦水腫高峰期，因此有條件者應(yīng)采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓。監(jiān)測血壓的袖

24、帶不能太 緊，也不能太松，盡量使用同側(cè)肢體監(jiān)測，每8h1次松開袖帶一次，每次數(shù)10min，每24h關(guān)機休息30min以減少誤差，同時，血壓的監(jiān)測應(yīng)與意識、瞳孔的判斷和體溫、脈搏、呼吸、心電圖的監(jiān)測及其它臨床資料結(jié)合起來才能對預(yù)后作出客觀的判斷。根據(jù)血壓的監(jiān)測數(shù)據(jù),早期可 遵醫(yī)囑靜脈滴注5%葡萄糖250 mL加硝酸甘油20 mg,開始15滴/min,然后根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié),或采用5%葡萄糖50 mL加硝普納50 mg,用微量輸液泵推注,開始時2 mL/h,也是根據(jù)血壓調(diào)節(jié);因硝普鈉在稀釋后4 h藥效會衰減,因此必須每4 h更換1次藥物,并給予避光使用。術(shù)后一般將血壓控維持血壓在140160/901

25、00 mmHg,不宜過度降血壓,否則導(dǎo)致腦灌注不足,引起腦組織廣泛的缺血、缺氧性損傷,不利于腦功能恢復(fù)。顱內(nèi)壓增高也會影響患者的血壓變化,因此要準確、快速地靜脈滴注甘露醇,要求將250 mL液體在2030 min內(nèi)滴完,以減輕腦水腫。 4 有效控制高熱 減少再出血誘因 高血壓腦出血多累及丘腦下部可致高熱發(fā)生。體溫38.5 40.0 ，給予物理降溫、冰鹽水加阿司匹林保留灌腸，盡量控制體溫在37 以下，對中樞性高熱患者采用冰帽冰毯降溫，實施亞低溫療法，冰帽持續(xù)應(yīng)用保護腦組織，并做好減輕腦水腫的護理，保證脫水藥物的快速輸注，觀察尿量了解脫水降顱壓效果及腎功情況。 5 呼吸道的維護 由于腦出血直接影響

26、丘腦下部腦干功能,造成植物神經(jīng)功能紊亂,患者意識障礙較深,加之氣管插管或氣管切開,咳嗽、吞咽反射的減弱導(dǎo)致呼吸道黏膜屏障受損。局部抵抗力下降、呼吸道黏膜上皮細胞纖毛功能減退以及排痰功能降低或者誤吸,致痰液積墜肺內(nèi)造成肺部感染、氣體交換障礙和低氧血癥等。6 避免躁動引起顱壓增高 對術(shù)后躁動、癲癇發(fā)作的均應(yīng)及時排除原因和應(yīng)用鎮(zhèn)靜和抗癲癇藥物，并施于安全防范措施（如約束帶、床欄等），防止腦缺氧、腦水腫加重，減少術(shù)后再出血的危險因素。7、引流管的護理 防止引流管堵塞，高血壓腦出血術(shù)后頭部引流管一般放置35 d拔管,最長時間者可達16 d,因此引流管的護理特別重要。在護理的過程中要防止打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、拔脫。

27、如果引流管發(fā)生堵塞,一定要注意擠壓引流管時擠壓的方向和手法。用手由引流管的近端向遠端方向擠壓,慢慢地把凝固的小血塊擠掉后,引流恢復(fù)通暢。 定時巡視引流的量和顏色術(shù)后出血多發(fā)生在手術(shù)后2448 h內(nèi),因此至少每30 min巡視觀察患者1次,觀察引流液的量和顏色并準確記錄。若引流液顏色鮮紅,提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血的可能。患者術(shù)后在短時間內(nèi)從引流管引流出新紅色血性液超過200 mL,立即報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予止血處理,腦脊液由血性逐漸變黃為正常,出血得以控制。 保持大便通暢 指導(dǎo)患者注意保持大便通暢,避免用力咳嗽,以免顱內(nèi)壓過高而使腦脊液從未愈合傷口處滲出,不利于傷口愈合,增加顱內(nèi)感染機會。若患者出現(xiàn)咳嗽

28、,可遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入或使用止咳、化痰的藥物。同時協(xié)助患者進行有效的咳嗽排痰,方法:護士一手按壓患者的胸部,另一手的拇指、食指放于胸骨上窩氣管處,當患者深吸氣末用力咳嗽時壓迫氣管,刺激咳嗽以利于排痰。8消化道的護理 防止消化道出血由于腦出血和腦水腫,引起植物神經(jīng)中樞受到損害,引起胃酸大量分泌,造成胃黏膜急性損傷、出血、糜爛進而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。多發(fā)生于術(shù)后214 d內(nèi),表現(xiàn)為解黑便、胃內(nèi)抽出咖啡色胃液,同時有血壓下降、脈搏增快5。當患者出現(xiàn)不明原因的高熱、腹脹、腸鳴音亢進,應(yīng)警惕消化道出血的可能。護理上應(yīng)嚴密觀察患者生命體征變化,每12 h測量1次血壓、脈搏、呼吸,病情穩(wěn)定后改為每4 h測量

29、1次,連續(xù)23 d后改為每天2次。當收縮壓在短時間內(nèi)低于原基礎(chǔ)血壓的3040 mmHg時,應(yīng)警惕有出血的可能。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物,如奧美拉唑,以減少胃酸分泌,保護胃黏膜,防止隱性出血發(fā)展成為消化道大出血。出血嚴重時,可遵醫(yī)囑胃內(nèi)注入云南白藥1/8瓶;也可口服或灌注凝血酶,用等滲鹽水(溫度不超過37為宜)溶解,使每毫升含凝血酶50500單位,凝血酶每次用量0.22萬單位,嚴重出血患者可增加用量,每26 h用1次。必要時遵醫(yī)囑用去甲腎上腺素1 mg加冰生理鹽水5001 000 mL洗胃,并全身使用止血藥,必要時補充新鮮血液。消化道出血停止后可給予溫涼、無刺激性、偏堿性的食物

30、,以緩沖胃酸,減少胃酸對胃黏膜的刺激6。 合理飲食通過進食可減輕胃酸對胃黏膜的刺激,減少消化道出血。故對于清醒者,術(shù)后6 h 病情允許情況下,開始飲用少量溫開水,無嘔吐時可少量多餐進食低脂、低鹽、高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化食物,如多吃新鮮蔬菜水果、豆類、魚類及富含纖維食物,并注意粗細搭配、不咸不甜;對不能進食、昏迷的患者,術(shù)后3 d留置胃管,早期胃腸內(nèi)營養(yǎng);同時在每次鼻飼時,通過對胃液的觀察,了解消化道是否有出血及評估出血量。2型糖尿?。篈.飲食治療：1 、目的：在于使患者恢復(fù)和維持正常的血糖、血脂水平，以達到理想體重和營養(yǎng)狀況，從而控制病情并防止各種并發(fā)癥。 2 、基本原則： （1）合

31、理平衡各營養(yǎng)素的比例：碳水化合物占 50%-65% ，脂肪 20%-35% ，蛋白質(zhì) 15%-20% 。同時注意維生素和微量元素的補充。 （2）定時定量進餐，飲食以清淡為主，避免偏食及高糖油膩食物，多選高纖維食物。限制總能量、脂肪、膽固醇的攝入，蛋白質(zhì)適量，增加膳食纖維的攝入，減少酒的攝入。 3.食譜舉例： （1）碳水化合物：每日攝入約 300-400g, 肥胖者控制在 150-200g 。如米飯、土豆、麥片、綠豆、玉米面、饅頭、蘋果、鴨梨、草莓、桃子等。盡量避免純糖制品及含糖較高的食物，如蜂蜜、糖漿、香蕉、山楂、紅棗等。水果最好放在兩餐之間食用。 （2）蛋白質(zhì)適量攝入：每天每公斤體重攝入 1

32、g ，動物蛋白質(zhì)占攝入量的 1/3-1/2 （如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等），并應(yīng)補充一定量的豆制品，（如大豆、豆?jié){、豆腐等），有利于降低膽固醇。 （3）限制脂肪、膽固醇攝入：每日限制在 300mg 以下，如動物的肝臟、腦、腎、蛋黃、肥肉等應(yīng)少吃。 （4）增加膳食纖維攝入：一般成人每日攝入量約為 35g, 增加膳食纖維攝入可延緩腸道對葡萄糖的吸收及減少血糖的上升幅度。可在正常的膳食基礎(chǔ)上多選用富含膳食纖維的食品，如米糠、麥糟、玉米皮和南瓜等。每日進食 25-40g是比較合適的。 （5）減少酒的攝入：可少量飲用干紅、干白葡萄酒，不宜飲用白酒和啤酒。 （6）注意維生素、礦物質(zhì)的供給：保證維生素 B1

33、 .B2 . C 的攝入，如蘆筍、牛奶、羊肉、辣椒、草莓、棗類等。低鈉膳食，每日鈉攝入 5-6g 為宜，鈣攝入量要提高，適量補充鋅、鉻，如瘦牛肉、牛奶、蛋、蘑菇等。B.運動治療原則： 1 、不宜進行運動鍛煉的糖尿病人：有嚴重心、腦、腎、視網(wǎng)膜、急性感染等并發(fā)癥；控制不好的 I 型糖尿病人；孕婦；血糖控制很差的糖尿病人；禁食、腹瀉、嘔吐、有低血糖危險者。 2 、運動療法的適應(yīng)癥：空腹血糖必須低于 16.7mmol/L II 型糖尿病患者，肥胖患者更好.3 、運動鍛煉的方式：最好做有氧運動，如散步、慢跑、太極拳、球類活動等。步行活動安全，容易堅持，可作為首選鍛煉方式。C.藥物治療： 1 、口服降糖

34、藥： （ 1 ）磺脲類藥物：優(yōu)降糖、美吡達、糖適平、達美康等。飯前服用，所有磺脲類藥物不能聯(lián)用，服藥期間避免劇烈活動及飲酒，按時進餐。主要副作用是低血糖反應(yīng)，不同程度的胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、肝功能損害、再障性貧血等。 （ 2 ）雙胍類藥物：二甲雙呱、降糖靈等。飯后服用。主要副作用有腹部不適、口中金屬味、惡心、腹瀉等。 （ 3 ） a- 葡萄糖苷酶制劑：拜糖平等。吃飯時同吃。主要副作用有腸鳴、排氣增多、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等。 2 、胰島素治療： （ 1 ）目的：在急性代謝紊亂時短期有效的控制代謝紊亂，降低病死率，長期較好控制血糖，阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低并發(fā)癥的致死致殘率

35、。 （ 2 ）不良反應(yīng)包括： a 、低血糖反應(yīng)：表現(xiàn)為頭昏心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。 b 、胰島素過敏：表現(xiàn)為注射部位瘙癢、繼而出現(xiàn)皮疹，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等。 C 、注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。（ 3 ）注射胰島素的注意事項：飯前 15-30 分鐘注射，劑量準確，注射部位經(jīng)常更換，注射后應(yīng)避免立即行熱水浴，胰島素治療病人應(yīng)避免劇烈運動。 六.輔助檢查：高血壓腦出血：頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量，對多灶性腦出血以及腦出血合并腦梗死可明確診斷，可鑒別腦梗死和腦腫瘤，并可檢出同時存在的腦水腫和腦移位。1.CT檢查 是臨床疑診腦出血的首選

36、檢查。為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)。2.腦脊液檢查 腦壓增高，多呈均勻血性。 3.病理反射 出現(xiàn)巴賓斯基征陽性。糖尿?。篴.任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l b.空腹血漿葡萄糖水平7.0mmol/l； c.OGTT*中2小時血糖水平11.1mmol/l； d.兒童標準與成人一致，符合以上一個條件者七.診斷依據(jù)：高血壓腦出血：高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多?；颊呖赡艽嬖谶^度用力、憤怒、情緒激動等誘因，常突然發(fā)病，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、肢體麻木、乏力等癥狀，甚至出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識障礙，即應(yīng)考慮腦出血。為確定出血的

37、部位和血腫大小，需進行特殊檢查。以往多采用腦血管造影，近年來由于CT 掃描的應(yīng)用，使腦出血的診斷更準確、安全和簡便。CT 檢查能清楚顯示出血部位、血腫大小、出血擴展方向及腦水腫范圍，給治療方法的選擇提供了重要依據(jù)。作一次CT 檢查僅需幾分鐘即可完成，這是高血壓腦出血診斷上的重大進展。新近使用的磁共振檢查也能幫助腦出血在短時間內(nèi)作出準確的診斷。2型糖尿?。?.糖化血紅蛋白A1c6.5%。2.空腹血糖FPG7.0 mol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入。3.在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標準13。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖11.1 mol/l。5.口服糖耐量

38、試驗時2h血糖11.1 mol/l八.護理診斷：1.自理缺陷-與腦出血致共濟失調(diào)、絕對臥床有關(guān)2.清理呼吸道低效-與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)3.電解質(zhì)代謝紊亂-與進食少有關(guān)4知識缺乏-與擔心預(yù)后、知識缺乏有關(guān)5.潛在并發(fā)癥-有感染的危險：有皮膚受傷的危險：低血糖：酮癥酸中毒：深靜脈血栓形成九.護理措施及目標：1. 自理缺陷-與腦出血致共濟失調(diào)、絕對臥床有關(guān)落實好各項基礎(chǔ)護理，保持“三短七潔”；加強皮膚護理，按摩受壓部位皮膚；協(xié)助患者進食水加強營養(yǎng)支持；腦出血急性期專人陪護，協(xié)助病人完成自理活動，恢復(fù)期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心；將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的

39、地方，以方便病人隨時取用； 呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)；恢復(fù)期與家屬制定功能鍛煉的計劃，并指導(dǎo)患者功能鍛煉。 2. 清理呼吸道低效-與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，按時翻身拍背，抬高床頭30必要時給予霧化吸入；病情允許可以適當振動排痰，保持適宜的病室溫度；給予氧氣3L/min吸入，做好氣切準備；意識轉(zhuǎn)好后，鼓勵深呼吸，自主排痰。3.電解質(zhì)代謝紊亂-與進食少有關(guān)定時監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑補充電解質(zhì)。向病員家屬講解疾病相關(guān)知識。合理飲食。4. 知識缺乏-與擔心預(yù)后、知識缺乏

40、有關(guān)告知病人疾病相關(guān)知識，鼓勵病人與家屬多溝通；保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒激動；建立和諧的護患關(guān)系5. 潛在并發(fā)癥-有感染的危險：有皮膚受傷的危險：低血糖：酮癥酸中毒：深靜脈血栓形成嚴格控制血壓；觀察生命體征，減少刺激，定時監(jiān)測血糖，正確使用胰島素，鼓勵病員早期活動，避免癱瘓肢體輸液，活血化瘀藥物的應(yīng)用，定時給予翻身、拍背，防止血栓的形成。十.治療：高血壓腦出血：1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液等等。 2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出

41、血的重要措施。而 血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍是十分重要的。 3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。2型糖尿?。篈.飲食治療：1 、目的：在于使患者恢復(fù)和維持正常的血糖、血脂水平，以達到理想體重和營養(yǎng)狀況，從而控制病情并防止各種并發(fā)癥。 2 、基本原則： （ 1 ）合理平衡各營養(yǎng)素的比例：碳水化合物占 50%-65% ，脂肪 20%-35% ，蛋白質(zhì) 15%-20% 。同時注意維生素和微量元素的補充。 （ 2 ）定時定量進餐，飲食以清淡為

42、主，避免偏食及高糖油膩食物，多選高纖維食物。限制總能量、脂肪、膽固醇的攝入，蛋白質(zhì)適量，增加膳食纖維的攝入，減少酒的攝入。3.食譜舉例： （ 1 ）碳水化合物：每日攝入約 300-400g, 肥胖者控制在 150-200g 。如米飯、土豆、麥片、綠豆、玉米面、饅頭、蘋果、鴨梨、草莓、桃子等。盡量避免純糖制品及含糖較高的食物，如蜂蜜、糖漿、香蕉、山楂、紅棗等。水果最好放在兩餐之間食用。 （ 2 ）蛋白質(zhì)適量攝入：每天每公斤體重攝入 1g ，動物蛋白質(zhì)占攝入量的 1/3-1/2 （如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等），并應(yīng)補充一定量的豆制品，（如大豆、豆?jié){、豆腐等），有利于降低膽固醇。 （ 3 ）限制脂肪

43、、膽固醇攝入：每日限制在 300mg 以下，如動物的肝臟、腦、腎、蛋黃、肥肉等應(yīng)少吃。 （ 4 ）增加膳食纖維攝入：一般成人每日攝入量約為 35g, 增加膳食纖維攝入可延緩腸道對葡萄糖的吸收及減少血糖的上升幅度?？稍谡５纳攀郴A(chǔ)上多選用富含膳食纖維的食品，如米糠、麥糟、玉米皮和南瓜等。每日進食 25-40g是比較合適的。 （ 5 ）減少酒的攝入：可少量飲用干紅、干白葡萄酒，不宜飲用白酒和啤酒。 （ 6 ）注意維生素、礦物質(zhì)的供給：保證維生素 B1 .B2 . C 的攝入，如蘆筍、牛奶、羊肉、辣椒、草莓、棗類等。低鈉膳食，每日鈉攝入 5-6g 為宜，鈣攝入量要提高，適量補充鋅、鉻，如瘦牛肉、牛

44、奶、蛋、蘑菇等。B.運動治療原則： 1 、不宜進行運動鍛煉的糖尿病人：有嚴重心、腦、腎、視網(wǎng)膜、急性感染等并發(fā)癥；控制不好的 I 型糖尿病人；孕婦；血糖控制很差的糖尿病人；禁食、腹瀉、嘔吐、有低血糖危險者。 2 、運動療法的適應(yīng)癥：空腹血糖必須低于 16.7mmol/L II 型糖尿病患者，肥胖患者更好.3 、運動鍛煉的方式：最好做有氧運動，如散步、慢跑、太極拳、球類活動等。步行活動安全，容易堅持，可作為首選鍛煉方式。 C.藥物治療： 1 、口服降糖藥： （ 1 ）磺脲類藥物：優(yōu)降糖、美吡達、糖適平、達美康等。飯前服用，所有磺脲類藥物不能聯(lián)用，服藥期間避免劇烈活動及飲酒，按時進餐。主要副作用是

45、低血糖反應(yīng)，不同程度的胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、肝功能損害、再障性貧血等。 （ 2 ）雙胍類藥物：二甲雙呱、降糖靈等。飯后服用。主要副作用有腹部不適、口中金屬味、惡心、腹瀉等。 （ 3 ） a- 葡萄糖苷酶制劑：拜糖平等。吃飯時同吃。主要副作用有腸鳴、排氣增多、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等。 2 、胰島素治療： （ 1 ）目的：在急性代謝紊亂時短期有效的控制代謝紊亂，降低病死率，長期較好控制血糖，阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低并發(fā)癥的致死致殘率。 （ 2 ）不良反應(yīng)包括： a 、低血糖反應(yīng)：表現(xiàn)為頭昏心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。 b 、胰島素過敏：表現(xiàn)為注射部位瘙癢、繼而出現(xiàn)皮疹，可伴惡心

46、、嘔吐、腹瀉等。 C 、注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。（ 3 ）注射胰島素的注意事項：飯前 15-30 分鐘注射，劑量準確，注射部位經(jīng)常更換，注射后應(yīng)避免立即行熱水浴，胰島素治療病人應(yīng)避免劇烈運動。 十一.關(guān)于胰島素：一.胰島素的來源分類：1.牛胰島素：自牛胰腺提取而來，分子結(jié)構(gòu)有三個氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過敏或胰島素抵抗。動物胰島素唯一的優(yōu)點就是價格便宜?；颊呖梢暂p松負擔2.豬胰島素：自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。目前國產(chǎn)胰島素多屬豬胰島素。3.人胰島素：人胰島素并非從人的胰腺

47、提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)的，純度更高，副作用更少，但價格較貴。進口的胰島素均為人胰島素。國內(nèi)日前也漸漸開始具有生產(chǎn)人胰島素的能力了。二.根據(jù)胰島素作用時間分類：超短效胰島素類似物： 門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素（可溶性人胰島素）諾和靈 R ；優(yōu)泌林R；甘舒霖R中效胰島素低精蛋白鋅胰島素， NPH；諾和靈 N長效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液: PZI；長效胰島素類似物 : 諾和平（地特胰島素）；來得時 （甘精胰島素） 胰島素應(yīng)用的適應(yīng)癥：1.需終身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達標者。有嚴重糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴重疾病者。2.需暫時使用的患

48、者：空腹血糖受損（IFG），糖耐量低減（IGT）糖尿病早期患者。患急癥處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖難以控制者（如肺炎、骨折、手術(shù)等）。需短期使用血糖升高的藥物者（如用腎上腺糖皮質(zhì)激素）。妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達標（空腹5.8mmol/L,餐后2h6.6mmol/L）。胰島素的注射部位：胰島素注射部位多選擇皮下脂肪較多、皮膚松軟的部位，如腹部 (避開臍和膀胱)、手臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上1/4。主要是因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織，而且沒有較多的神經(jīng)分布，注射時不舒適的感覺相對較少。1、腹部是胰島素注射優(yōu)先選擇的部位，腹部的胰島素吸收率達到100%，吸收速度較快且皮下組織較肥

49、厚，能減少注射至肌肉層的風險，注意不要在距臍部 5 cm的范圍內(nèi)注射胰島素。2、手臂的皮下層較薄，注射時必須捏起皮膚注射，因此不方便自我注射，可由他人協(xié)助注射。手臂皮下組織的胰島素吸收率為85%，吸收速度較快。3、大腿較適合進行自我注射，皮下層很薄，要捏起皮膚注射，皮下組織的胰島素吸收率為70%，吸收速度慢。但要注意大腿內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布，不適宜注射。4、臀部皮下層最厚，注射時可不捏起皮膚。由于臀部的胰島素吸收率低、吸收速度慢，較少使用，可注射中長效胰島素。另外，注射部位參與運動時會加快胰島素的作用，打球或跑步前不應(yīng)在手臂和大腿注射，以免過快吸收引起低血糖。腹部注射一般不受四肢運動影響

50、。注意注射部位的輪換注射部位可按順序輪換選擇，每次注射要避開上次注射處2厘米,注射部位的重復(fù)應(yīng)間隔8周以上。同一注射部位內(nèi)注射區(qū)的輪換要有規(guī)律，以免混淆。注射胰島素前的準備：-注射胰島素前應(yīng)將胰島素提前從冰箱中取出，檢查藥物、標簽、有效期、劑型、有無破損潮濕、藥液有無殘渣絮狀物。-抽取胰島素前檢查注射器有效期，針栓活動度。-不要用有可疑變質(zhì)的胰島素，例如超過標簽上有效期的胰島素；胰島素貼在瓶壁上；胰島素結(jié)成塊狀；胰島素顏色改變；已經(jīng)暴露在極限溫度下（030）的胰島素。同一部位多次注射的弊端：1.皮下脂肪硬結(jié)影響美觀，加大精神壓力。2.影響胰島素的吸收，所需胰島素的劑量會越來越大，造成經(jīng)濟上損失

51、。3.引起對注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖。容易導(dǎo)致不正確的注射方法。4.局部皮疹、硬結(jié)，影響美觀，引起不適癥狀。注射胰島素患者的飲食指導(dǎo)：注射胰島素后切忌在等候進餐期間做各種家務(wù)，以防因運動過量導(dǎo)致低血糖。進行胰島素治療時患者應(yīng)該嚴格遵守飲食計劃，避免誤餐或漏餐。如果去餐館吃飯，最好將胰島素帶到餐館，在進餐前注射，以防在餐館等待時間過長，引起低血糖。注射胰島素患者的運動指導(dǎo)：注射胰島素的病人在運動前后應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖， 并避免將胰島素注射在運動中活動較多的部位；在運動時最好結(jié)伴同行，攜帶救治卡；在運動前應(yīng)準備好食物，以方便在必要時隨時能夠進食。如果睡前低于6mmol/L，夜間低血糖的發(fā)生率高達

52、80%，而且大部分無低血糖癥狀。部分病人有些癥狀可提示作用，如夜間多夢、醒來頭疼、夜間多汗，及正常睡眠后感到疲倦。晚上（夜間發(fā)生）的低血糖，通常發(fā)生在凌晨2-4點之間，預(yù)防夜間低血糖發(fā)生的措施有：加強巡視；監(jiān)測血糖；睡前加餐；減少夜間胰島素劑量；調(diào)整胰島素注射時間；改變胰島素的類型十二.健康教育高血壓腦出血：【心理護理】急性期病人生命垂危，家屬易產(chǎn)生焦慮、急躁情緒，應(yīng)主動關(guān)心、體貼病人，穩(wěn)定家屬情緒，恢復(fù)期病人因生活不能自理。出現(xiàn)悲觀、憂郁或急于求成的心理。應(yīng)正確引導(dǎo)病人循序漸進、持之以恒鍛煉和治療。具體做法如下幾點1避免情緒激動，保持心情舒暢；2松馳與應(yīng)急訓(xùn)練，對容易激動的病人，指導(dǎo)其保持平

53、靜的心境，避免情緒激動及過度緊張，焦慮。遇事要沉著冷靜，當有較大精神壓力時應(yīng)設(shè)法放，如向朋友、親人傾吐，與他們交談等，學(xué)會用“松馳”的方法，使激動的情緒通過轉(zhuǎn)移而緩解對憂郁的病人，鼓勵參加輕松愉快的業(yè)余活動，將精神傾注于書畫音樂中，寄情于鳥語花之中，從而維持穩(wěn)定的血壓。3心理平衡指導(dǎo)：情緒激動常常是誘發(fā)急性心血管病和腦卒中的因素，盡量避免過累、緊張、激動、焦慮、保證充足睡眠，保持寬松、寧靜、愉快的心情。洪昭光教授講：心理平衡的作用超過一切保健作用的總和。心理平衡就掌握了健康的金鑰匙?！撅嬍持笇?dǎo)】1急性期病人應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食；食物多樣谷類為主，增加新鮮蔬菜和水果，喝牛奶，每日所

54、吃脂肪的熱量30%總熱量，飽和脂肪10%（高血壓患者7%）。2 限制鈉鹽攝人，防止水鈉潴留加重腦水腫；人均限鹽量北方先降至8克/日，再降至6克/日，南方可控制在6克以下，每天所吃食物本身就含在2-3克鹽，因此每日調(diào)味品的食鹽控制在5克以下較合適。小平勺鹽3g，1樂瓶蓋鹽量為5g減鹽竅門：人工制作的食品含鹽量較多，應(yīng)盡量少吃；提倡多吃生吃新鮮清潔的蔬菜。菜熟九成再放鹽，利于控制別太咸可利用醋糖、芝麻醬、香料來增加食物的味道可加蒜、蔥、胡椒等來變換風味和口味。3 昏迷不能進食者給予鼻飼，每日4小時1次、每次200一300ml；4 恢復(fù)期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)高維生素、富粗纖維的食物以

55、防止便秘5體質(zhì)肥胖者應(yīng)適當減輕體重，控制體重與減肥：提倡合理膳食控制體重，多去兩斤肉，多長兩年壽。減少攝入的熱卡，適度增加有氧運動量，使體重指數(shù)保持在18.5-22.9體重指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）飲食原則：多吃新鮮的蔬菜和瓜果，適當多吃禽蛋白質(zhì)高的食物如：魚、蝦，主食以粗糧為主，7-8分飽為好，少吃甜食。6限制飲酒與咖啡，提倡戒煙提倡不飲或少飲酒與咖啡，不酗酒、每日飲酒量應(yīng)1兩白酒（酒精30克的量），提倡不吸煙，已吸煙者勸其戒煙或吸煙5支/日。煙為黃泉路，酒為斷魂橋。所以對于高血壓患者建議不要飲酒，要飲就喝紅葡萄酒，每日不超過50-100ml，因為紅葡萄的皮上有“逆轉(zhuǎn)醇”，它可以抗衰老

56、，還是氧化劑?！旧盍晳T】 生活要有規(guī)律，避免重體力勞動，注意勞逸結(jié)合養(yǎng)成定時排便的習慣，排便時切忌用力屏氣；增加及保持適量有氧運動：學(xué)會一種適合自己的有氧運動方法：散步慢跑、倒退行、騎車、游泳、太極拳、有氧舞，跳繩、爬山、踢踢毽，形式自便。家庭護理的最終目的是使病人達到生活自理或協(xié)助自理。逐漸訓(xùn)練病人吃飯、穿衣、洗漱、如廁及一些室外活動，由完全照顧過度到協(xié)助照顧，直至生活自理。 加強基礎(chǔ)護理和衛(wèi)生宣教 保持室內(nèi)空氣新鮮，生活起居要有規(guī)律，各種用具要方便患者拿取，物品放置要牢靠，防止跌傷、燙傷、碰傷等意外傷害。大小便失禁者應(yīng)照料好大小便，每日清潔外陰12次，保持被、褲清潔干燥，長期臥床者，要經(jīng)

57、常幫助翻身，按摩骨突出受壓部位，以防褥瘡的發(fā)生。【用藥指導(dǎo)】 1血壓高的病人，堅持在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥。不可隨意更改藥量或停服藥物，以免血壓升高、誘發(fā)出血。為預(yù)防腦卒中，冠心病，腎功能不全的發(fā)生，高血壓病人要提高長期治療的依從性，嚴格按照醫(yī)囑堅持終生服藥，不可驟然停藥，有專家指出：“寧可一頓不吃飯，不能一次不吃藥。2注意經(jīng)常測量血壓，并與醫(yī)生保持聯(lián)系討論病情和血壓，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量、種類，維持血壓 ?！咀晕夜芾怼?、 血壓的監(jiān)測：不能以發(fā)生的癥狀來進行血壓水平的估量。必須通過測量血壓，了解血壓的情況，做為調(diào)整用藥的依據(jù)。條件允許，可自備血壓計及學(xué)會自測血壓應(yīng)每日測血壓二次做到定體位、定部位、定血壓計。2、 高血壓往往與肥胖、血脂、血糖異常并存，應(yīng)定期監(jiān)測血脂、血糖變化。長期高血壓者可引起腎功能減退，應(yīng)定期進行尿常規(guī)及腎功能檢查。3、 治療高血壓應(yīng)堅持“三心”，即信心、決心、恒心，只有這樣做