心肌肌鈣蛋白I 臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、心肌肌鈣蛋白I 臨床應(yīng)用進(jìn)展張?jiān)偾谛募〖♀}蛋白I(Cardiac Troponin I,cTnI作為心肌損傷標(biāo)志物,在臨床上已應(yīng)用了多年。由于其高度的心肌特異性,對于心肌損傷的高度敏感性及較長的窗口期,cTnI已被臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)人員廣泛接受,已取代CK-MB,不僅成為判斷心肌損傷,特別是診斷急性心梗的“金標(biāo)準(zhǔn)”1。而且已成為判斷冠脈綜合征病人處于心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)的最合適的標(biāo)志物。肌鈣蛋白的升高還作為有力的證據(jù)可支持臨床醫(yī)生及早做出抗血栓、抗血小板凝集及介入性治療的決定。本文將敘述cTnI的臨床應(yīng)用的最新進(jìn)展。一.cTnI作為疾病的檢測指標(biāo)1.急性心肌梗死(Acute Myocardial Infa

2、rction, AMI的首選指標(biāo)。心肌梗死是冠狀動脈閉塞,血流中斷,部分心肌因嚴(yán)重的持續(xù)性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上典型的癥狀是劇烈而持久的胸骨后疼痛,伴有發(fā)熱,心肌損傷性蛋白升高及進(jìn)行性心電圖變化?？砂l(fā)生心律失常、休克及心律衰竭而導(dǎo)致死亡。心梗常見的原因是由于供應(yīng)心肌的冠狀動脈內(nèi)長有粥樣化硬塊,硬塊的破裂、脫落導(dǎo)致血管狹窄,以致閉塞,使之供血的那部分心肌組織細(xì)胞缺血而壞死。但在血管的完全閉塞到心肌組織的不可逆壞死有一段時(shí)間間隔,如可爭取時(shí)間,重新開通閉塞的血管,就可使心肌不壞死,或?qū)⒐Ｋ赖男募∶娣e限制在最小范圍內(nèi)。從而有效地降低死亡率。由于cTnI的心臟特異性,及其在心臟受損后的快速及長時(shí)期

3、升高,可作為一種診斷心肌損傷性疾病,特別是診斷心肌梗死的首選標(biāo)志物2。2. 不穩(wěn)定性心絞痛最佳血液指標(biāo)不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable angina, UA是一組介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的急性冠狀動脈缺血綜合征。粥樣化硬塊破裂誘發(fā)非閉塞性血栓形成是其主要的發(fā)病機(jī)制,而病變血管的痙攣性收縮也起著重要的作用。這些病理機(jī)制若引起病變血管的一過性堵塞,或血栓性物質(zhì)造成冠狀動脈小分支的栓塞,就可能引起心肌細(xì)胞的缺血性損傷,并可能與不穩(wěn)定性心絞痛患者的不良預(yù)后有關(guān)。因此,對于cTnI檢測陽性的不穩(wěn)定性心絞痛病人,應(yīng)進(jìn)行積極的治療。近年來的一些臨床研究報(bào)告指出, cTnI血液濃度的監(jiān)測能為微小心肌

4、損傷( Minor myocardial damage, MMD提供最敏感和最特異的診斷指標(biāo)3。二. cTnI 急性冠脈綜合征病人(ACS的預(yù)后標(biāo)志物急性冠脈綜合征是動脈粥樣硬化斑塊脫落,血小板聚集,形成血栓,導(dǎo)致心肌缺血和心肌壞死等臨床病理生理改變引起的一系列臨床癥狀。它包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心梗等各種因冠脈狹窄、阻塞引起心肌缺血以至梗死的綜合癥狀。cTnI 不僅有助于早期診斷ACS, cTnI對是否近期存在心梗發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)優(yōu)于CK-MB,同時(shí)cTnI檢測對CK-MB正常的患者是否可能發(fā)生并發(fā)癥具有預(yù)測價(jià)值。研究表明cTnI正常的患者ACS的發(fā)生率較低,無需進(jìn)一步做運(yùn)動試驗(yàn)心電圖檢查4。

5、cTnI的檢測對急性心肌缺血病人的危險(xiǎn)分層也是一種有力的指標(biāo)。它包含在美國ACS/HAH有關(guān)非ST-段抬高冠脈綜合征(NSTE ACS檢測的導(dǎo)則中5。病人休息時(shí)有胸痛,但沒有ST段升高,這無論對診斷還是對危險(xiǎn)分層都是一種挑戰(zhàn),即使在臨床表現(xiàn)或血管造影術(shù)都很肯定時(shí)也是這樣6。因?yàn)樾募乃赖某潭仁且粋€重要的預(yù)后指標(biāo)7,所以早期識別高風(fēng)險(xiǎn)病人與確切診斷心梗同樣重要。它不僅影響最初的病情分類,也影響用藥和治療措施的選擇8。在一項(xiàng)通過CK-MB,肌紅蛋白,cTnI對胸痛進(jìn)行評估研究的數(shù)據(jù)分析中 9,調(diào)查人員調(diào)查了高危險(xiǎn)度和低危險(xiǎn)度胸痛病人24小時(shí)及30天的臨床觀察與獨(dú)立的cTnI升高的關(guān)系。無論臨床表現(xiàn)

6、如何,cTnI和CK-MB同時(shí)高于正常值的病人24小時(shí)及30天死亡和心梗的幾率最高。而在高危險(xiǎn)度和低危險(xiǎn)度病人中,單是cTnI升高的病人比單是CK-MB升高的病人具有更高的危險(xiǎn)度。24小時(shí)及30天CK-MB升高的病人發(fā)生死亡或心梗的幾率低于cTnI升高的病人。在cTnI和CK-MB均為陰性的病人中時(shí),24小時(shí)及30天發(fā)生死亡或心梗的幾率則沒有大的差別。在許多有關(guān)非ST-段升高心肌缺血病人的研究中,觀察到發(fā)病后不同間隙時(shí)間的死亡危險(xiǎn)或非致死心梗的發(fā)生情況。有研究10監(jiān)測到cTnI升高與30天和5個月死亡率的密切相關(guān)性。一項(xiàng)最近的研究表明,各種不同時(shí)間段的長期觀察,有助于與肌鈣蛋白升高有關(guān)的危險(xiǎn)性

7、精確度的評估11。強(qiáng)調(diào)了在ST段不升高的情況下,肌鈣蛋白檢測心肌梗死的價(jià)值,同時(shí)強(qiáng)調(diào)了在這情況下對危險(xiǎn)度的預(yù)測價(jià)值。三.cTnI作為疾病治療的監(jiān)測指標(biāo)最近,已證明cTnI可作為輔助手段判斷病人的抗血栓、抗血凝或介入性治療效果。1. 溶栓治療效果的判斷靜脈注入溶栓藥物是近年來常用的急性心肌梗死治療方法,在治療后判斷是否出現(xiàn)冠脈血管再灌通也成為臨床醫(yī)生最關(guān)注的問題之一。梗塞開通后,血流進(jìn)入病變部位,將游離的cTnT 或 cTnI沖洗入血液而出現(xiàn)第一個峰;此后可觀察到第二個較小的峰。檢測cTnI可以對這類溶栓藥物的作用進(jìn)行判斷12。監(jiān)測AMI病人的溶栓后再灌注情況,胸痛緩解,ST段改變恢復(fù)正常以及再

8、灌心律失常是冠脈再通的指標(biāo),然而這三項(xiàng)指標(biāo)僅表現(xiàn)于15%的患者?；谕庵苎狢K、CK-MB酶活性變化曲線,對于再灌注的效果只可作粗略的回顧性評價(jià)。成功監(jiān)測接受溶栓治療患者的再灌注,可以使一部分溶栓失敗的病人受益于進(jìn)一步的介入治療。Apple等對25例AMI患者溶栓前后cTnI、CK-MB及Mb的變化進(jìn)行了觀察,并與冠狀動脈造影結(jié)果相對應(yīng),發(fā)現(xiàn)冠狀動脈再通者cTnI、CK-MB及Mb值于溶栓90min后均顯升高,而冠脈依舊栓塞者該指標(biāo)升高不明顯。并且發(fā)現(xiàn)如果以溶栓后90min與溶栓前cTnI差值為指標(biāo),可于溶栓90min內(nèi)較好地反映再通情況,敏感性優(yōu)于CK-MB及Mb13。2. 肌鈣蛋白和低分子

9、量肝素(LMWH治療ACS效果的關(guān)系。在包括非ST-段升高的ACS高危險(xiǎn)度及CK-MB陰性病人參加一項(xiàng)研究項(xiàng)中14,病人在入院24小時(shí)內(nèi)cTnI有升高與48小時(shí)及14天的不良預(yù)后有著密切的關(guān)系。在這項(xiàng)研究中,用enoxaparin治療有效果,因?yàn)閷?4天的病人的觀察表明,最終不良結(jié)果(死亡,心?；蚣毙匝茉僭旖档土私话搿６鴮τ赾TnI陰性病人則沒有如此的效果。3. 肌鈣蛋白檢測和血小板糖蛋白(GPIIb/IIIa受體阻斷治療效果的關(guān)系。研究數(shù)據(jù)表明小分子GP IIb/IIIa抑制劑,tirofiban, 能夠降低非ST-段升高急性冠脈綜合癥病人死亡或心梗的發(fā)生15,。用tirofiban治療

10、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T陽性病人具有明顯的效果16。對肌鈣蛋白I陽性的病人,用tirofiban治療的死亡或心梗發(fā)生率明顯降低, 而對于肌鈣蛋白I陰性病人則沒有這種明顯效果。有關(guān)肌鈣蛋白研究的數(shù)據(jù)17,以求更好地確定肌鈣蛋白狀況與治療在死亡或心梗結(jié)果方面的相互關(guān)系。沒有一項(xiàng)研究顯示GP IIb/IIIa頡抗劑對肌鈣蛋白陰性的病人有治療效果。而對肌鈣蛋白陽性病人有明顯的治療效果。這些研究揭示了如何使用一個生化危險(xiǎn)度指標(biāo)通過指導(dǎo)優(yōu)化抗栓治療來達(dá)到提高治療效果的目的。參考文獻(xiàn)1. McLaurin MD, Apple FS, et al: Clin Chem 1997, Jun;43(6 Pt 1:9

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