門靜脈高壓.ppt

1、LOGO蘇州市立醫(yī)院 吳濤概述概述門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 (portal hypertension, PH(portal hypertension, PH) )由由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受和受和/或血流量增加、血管舒縮功能或血流量增加、血管舒縮功能障礙，障礙，導(dǎo)致導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高門靜脈及其屬支壓力升高。臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：脾腫大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)：脾腫大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放、腹水。形成和開放、腹水。歷史歷史q 對(duì)門靜脈高壓的描述可追溯到對(duì)門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀(jì)。世紀(jì)。q 1882年意大利病理學(xué)家年意大利病理學(xué)家Banti首先描述本癥

2、。首先描述本癥。q BantiBanti綜合征（綜合征（BantiBantis s syndromsyndrom）：）：原因不明的脾腫大原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的使脾血流量增多所致的PH 。q 1902年年Gilbert和和Carnot首先倡用首先倡用PH這一名詞。這一名詞。q 20世紀(jì)世紀(jì)60年代以來(lái)，對(duì)年代以來(lái)，對(duì)PH的研究取得了很大進(jìn)步。的研究取得了很大進(jìn)步。解剖解剖門靜脈特點(diǎn)門靜脈特點(diǎn)v無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量和流出阻力形成并維持。和流出阻力形成并維持。v門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切：門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切：當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流當(dāng)門靜

3、脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝就減少；如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。動(dòng)脈血流即增加。v正常門靜脈壓力正常門靜脈壓力：1.27kPa2.35kPa（1324cmH2O）,平均：平均：1.76kPa（18cmH2O）。）。v門靜脈壓門靜脈壓2.45kPa(25cmH2O) 門靜脈門靜脈高壓。高壓。vPH病人大都增至病人大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。）。 v病因和分類病因和分類PH病因很多，主要為各種原因引起的肝病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占硬變，占8090%。在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?cè)谖覈?guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?。為主?/p>

4、西方國(guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹?。西方?guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹鳌＞凭愿尾『喜⒁腋尾《靖腥緯r(shí)更易致肝酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變。硬變。BassBassSomberySombery病因分類病因分類 原發(fā)性血流量增多原發(fā)性血流量增多動(dòng)脈動(dòng)脈-門靜脈瘺（肝內(nèi)、脾內(nèi)、內(nèi)臟），門靜脈瘺（肝內(nèi)、脾內(nèi)、內(nèi)臟），脾毛細(xì)血管瘤。脾毛細(xì)血管瘤。 原發(fā)性血流阻力原發(fā)性血流阻力增加增加1. 1.肝前型肝前型2.2.肝內(nèi)型肝內(nèi)型3.3.肝后型肝后型原發(fā)性血流增多原發(fā)性血流增多(2010-0707-TACE，肝動(dòng)脈門脈瘺，肝動(dòng)脈門脈瘺栓塞栓塞-張忠良張忠良-4052-094144) 肝前性肝前性門靜脈血栓形成或海綿

5、樣變，脾靜脈血栓形門靜脈血栓形成或海綿樣變，脾靜脈血栓形成。成。v各種原因引起的單純性脾靜脈阻塞致門靜各種原因引起的單純性脾靜脈阻塞致門靜脈脾胃區(qū)壓力升高脈脾胃區(qū)壓力升高 肝內(nèi)性肝內(nèi)性（1） 竇前性竇前性：血吸蟲病血吸蟲病，結(jié)節(jié)病，骨髓增生性疾，結(jié)節(jié)病，骨髓增生性疾病，骨髓纖維化病，骨髓纖維化，先天性肝纖維化，特發(fā)性，先天性肝纖維化，特發(fā)性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害，早期原發(fā)性膽砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害，早期原發(fā)性膽汁性肝硬變汁性肝硬變，早期原發(fā)性肝硬變性膽管炎，早期原發(fā)性肝硬變性膽管炎。（2） 竇性竇性/混合性混合性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變肝硬變/

6、肝炎，氨甲喋呤、肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間中毒，不完全間隔性纖維化，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生。隔性纖維化，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生。（3） 竇后性竇后性：靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiari綜合征）。綜合征）。Budd-Chiari綜合征綜合征q肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞。道阻塞。q分為急性、亞急性和慢性三型。分為急性、亞急性和慢性三型。q我國(guó)以妊娠、感染和下腔靜脈蹼膜性我國(guó)以妊娠、感染和下腔靜脈蹼膜性梗阻多見；西方以骨髓增生性疾病、梗阻多見；

7、西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見。高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見。 肝后性肝后性 下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴(yán)重心衰。三尖瓣功能不全，嚴(yán)重心衰。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v Ohm流體力學(xué)定律：血管壓力（流體力學(xué)定律：血管壓力（P）=血流血流（Q）血管阻力（血管阻力（R）。）。v 門靜脈壓力門靜脈壓力=流入血流量流入血流量流出阻力。流出阻力。v 血流流出阻力增加多為始動(dòng)因素，流入血流量增血流流出阻力增加多為始動(dòng)因素，流入血流量增加加對(duì)對(duì)維持維持門靜脈高壓門靜脈高壓起重要作用。起重要作用。v 1928年年McIndoe 提出肝內(nèi)

8、纖維結(jié)締提出肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生和再生結(jié)節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈組織增生和再生結(jié)節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，致使門靜脈血流受阻，引起及肝竇，致使門靜脈血流受阻，引起PH。v 肝內(nèi)型肝內(nèi)型PH：門靜脈血管阻力增加主要部：門靜脈血管阻力增加主要部位在肝的微循環(huán)（肝竇、肝竇后的小肝位在肝的微循環(huán)（肝竇、肝竇后的小肝靜脈、小門靜脈和血管括約肌樣結(jié)構(gòu)），靜脈、小門靜脈和血管括約肌樣結(jié)構(gòu)），同時(shí)側(cè)支循環(huán)阻力對(duì)門靜脈總阻力及壓同時(shí)側(cè)支循環(huán)阻力對(duì)門靜脈總阻力及壓力增加亦有很大影響。力增加亦有很大影響。v 肝前型和肝后型肝前型和肝后型PH：梗阻部位易確定。：梗阻部位易確定。肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化v（1）增生的纖維索和

9、再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)）增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，導(dǎo)致門靜脈血流受阻；導(dǎo)致門靜脈血流受阻；v（2）位于肝小葉間匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分）位于肝小葉間匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支之間的許多動(dòng)靜脈交通支和門靜脈小分支之間的許多動(dòng)靜脈交通支在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開放，壓力支在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開放，壓力高高8-10倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力低的門靜脈小分支；低的門靜脈小分支；診斷診斷1. 病史病史2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4.4. 影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查 超聲檢查（超聲檢查（

10、US）：確診率可達(dá)：確診率可達(dá)90%以上。以上。 X線鋇餐造影：線鋇餐造影：為首選的為首選的X線檢查方法，但對(duì)輕線檢查方法，但對(duì)輕度食管靜脈曲張可漏診。度食管靜脈曲張可漏診。 CT：可觀察全肝狀態(tài)，增強(qiáng)掃描可反映側(cè)支循：可觀察全肝狀態(tài)，增強(qiáng)掃描可反映側(cè)支循環(huán)形成、脾及門靜脈改變，但不適于嬰幼兒、環(huán)形成、脾及門靜脈改變，但不適于嬰幼兒、孕婦及常規(guī)體檢。孕婦及常規(guī)體檢。 MRI：MRI血管造影（血管造影（MRA）可了解肝內(nèi)外）可了解肝內(nèi)外門靜脈變化。門靜脈變化。 核素掃描核素掃描：可觀察肝影、脾影和骨髓影，可作：可觀察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流分析。肝血流分析。 血管造影血管造影：可了解肝動(dòng)脈

11、、肝靜脈、門靜脈和：可了解肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。5. 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查v纖維胃鏡：纖維胃鏡：觀察有無(wú)食管靜脈曲張、程度及門脈高壓性胃黏膜觀察有無(wú)食管靜脈曲張、程度及門脈高壓性胃黏膜病變，并可作內(nèi)鏡治療。病變，并可作內(nèi)鏡治療。v纖維結(jié)腸鏡：纖維結(jié)腸鏡：觀察有無(wú)門靜脈高壓性大腸病。觀察有無(wú)門靜脈高壓性大腸病。治療藥物治療手術(shù)治療內(nèi)鏡治療降低降低門靜脈壓力的藥物門靜脈壓力的藥物主要有兩類：即血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑，主要有兩類：即血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑，前者主要通過(guò)減少門靜脈分支血流，后者前者主要通過(guò)減少門靜脈分支血流，后者通過(guò)降低門靜脈肝血管阻力

12、而達(dá)到降低門通過(guò)降低門靜脈肝血管阻力而達(dá)到降低門靜脈壓力的目的。靜脈壓力的目的。還有一類藥物通過(guò)降低循環(huán)血容量起到降還有一類藥物通過(guò)降低循環(huán)血容量起到降低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類藥物合用，才能起到預(yù)防出血與上述兩類藥物合用，才能起到預(yù)防出血的作用。的作用。其中其中T1/2短的藥物用于治療急性出血，短的藥物用于治療急性出血，而而T1/2長(zhǎng)的藥物用于預(yù)防出血。長(zhǎng)的藥物用于預(yù)防出血。短期降低門靜脈壓力的藥物短期降低門靜脈壓力的藥物血管收縮藥血管收縮藥v 血管加壓素及其衍生物：血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓垂體后葉素、特利加壓素、八肽

13、加壓素、必壓生。素、八肽加壓素、必壓生。v 生長(zhǎng)激素抑制因子及其類似物：生長(zhǎng)激素抑制因子及其類似物：生長(zhǎng)抑素、施他生長(zhǎng)抑素、施他寧、奧曲肽。寧、奧曲肽。血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥v 有機(jī)硝酸酯類：有機(jī)硝酸酯類：硝酸甘油。硝酸甘油。v 受體拮抗劑：受體拮抗劑：酚妥拉明。酚妥拉明。v 血管平滑肌松弛藥：血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。硝普鈉。短期及長(zhǎng)期降低門靜脈壓力的藥物短期及長(zhǎng)期降低門靜脈壓力的藥物血管收縮藥血管收縮藥v 非選擇性非選擇性受體阻滯劑：長(zhǎng)效普萘洛爾、受體阻滯劑：長(zhǎng)效普萘洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛。普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛。v 1受體阻滯劑：氨酰心安、美托洛爾。受體阻滯劑：氨酰心安、

14、美托洛爾。v 2受體阻滯劑：受體阻滯劑：ICI-118551血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥v 2受體興奮劑：受體興奮劑：可樂定?？蓸范?。v 1受體阻滯劑：受體阻滯劑：可樂停、派唑嗪?？蓸吠?、派唑嗪。v 有機(jī)硝酸酯類：有機(jī)硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛、硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異單硝酸異山梨醇酯。山梨醇酯。v 鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。防己甲素。v 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑：受體拮抗劑：洛沙坦。洛沙坦。v 5-羥色胺受體阻滯劑：羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。酮色林、利坦舍林。v 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

15、劑：巰甲丙脯酸。巰甲丙脯酸。利尿劑利尿劑v 氨體舒酮氨體舒酮v 速尿速尿其他其他v 胃復(fù)安胃復(fù)安v 己酮可可堿己酮可可堿v 內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑v 中草藥中草藥食管靜脈曲張食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療破裂出血的藥物治療v 影響出血因素：肝靜脈壓力梯度最重要影響出血因素：肝靜脈壓力梯度最重要v 強(qiáng)調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止強(qiáng)調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。血、內(nèi)鏡治療。v 藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：血管加壓素血管加壓素+硝酸甘油；硝酸甘油；特利加壓素；特利加壓素；生長(zhǎng)抑素或奧曲肽。生長(zhǎng)抑素或奧曲肽。v

16、 控制急性出血首選生長(zhǎng)抑素或特利加壓素，其控制急性出血首選生長(zhǎng)抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。加壓素明顯降低病死率。v 二線藥物為：血管加壓素二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。硝酸甘油。三腔管用法三腔管用法v先向兩個(gè)氣囊各充氣約先向兩個(gè)氣囊各充氣約150ml,氣囊充盈氣囊充盈后應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好；將氣囊置于后應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好；將氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，即抽空氣囊，涂上水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，即抽空氣囊，涂上石臘油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；石臘油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作

17、吞咽動(dòng)作，直至管已插入邊插邊讓病人作吞咽動(dòng)作，直至管已插入50-60cm，抽得胃內(nèi)容為止。抽得胃內(nèi)容為止。v先向胃氣囊充氣先向胃氣囊充氣150-200ml后，將管后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定或利用滑車裝置在管端度彈力時(shí)予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。的物品，作牽引壓迫。三腔管用法三腔管用法v觀察止血效果，如仍有出血，再向食管觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣氣囊注氣100-150ml（壓力壓力10-40mmHg)；v放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容，并用生放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)

18、容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出；如無(wú)鮮血，同時(shí)脈搏、血壓漸趨穩(wěn)出；如無(wú)鮮血，同時(shí)脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，出血已基本控制。定，出血已基本控制。v通常用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管通常用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效的病人。胃底靜脈曲張出血無(wú)效的病人。三腔管壓迫止血注意三腔管壓迫止血注意v病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；v嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息引起窒息；v一般放置一般放置24

19、小時(shí)，如出血停止，可先排空食小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12-24小小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出；時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出；v放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3-5天，每隔天，每隔12小小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10-20分鐘；如有出血分鐘；如有出血即再充氣壓迫。即再充氣壓迫。三腔管的缺點(diǎn)三腔管的缺點(diǎn)v使使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；約一半的病人排空氣囊后立即再出血；v即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其

20、并發(fā)癥的發(fā)生率有其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%20%，并，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。特利加壓素特利加壓素 v所屬大類所屬大類 西藥西藥 vTerlipressin 分類：肝膽疾病用藥分類：肝膽疾病用藥 v 【藥理作用藥理作用】 肝硬化病人進(jìn)入門脈循環(huán)的各充血靜脈與體靜脈之間可出現(xiàn)血肝硬化病人進(jìn)入門脈循環(huán)的各充血靜脈與體靜脈之間可出現(xiàn)血管吻合、門靜脈壓升高現(xiàn)象。吻合最常出現(xiàn)于奇靜脈與食管下端間，即食管靜脈曲管吻合、門靜脈壓升高現(xiàn)象。吻合最常出現(xiàn)于奇靜脈與食管下端間，即食管靜脈曲張。它們擴(kuò)張后變得粗大，可破裂入食管腔，引起嘔血危及生命。張。它們擴(kuò)張后變得粗大，

21、可破裂入食管腔，引起嘔血危及生命。 注射垂體激素注射垂體激素加壓素可控制出血。它引起內(nèi)臟血管劇烈收縮從而降低門靜脈壓。然而注射加壓素加壓素可控制出血。它引起內(nèi)臟血管劇烈收縮從而降低門靜脈壓。然而注射加壓素后作用持續(xù)時(shí)間很短，且可產(chǎn)生副作用，如絞痛、冠脈收縮以及血纖溶性增加。后作用持續(xù)時(shí)間很短，且可產(chǎn)生副作用，如絞痛、冠脈收縮以及血纖溶性增加。 本品為加壓素的前體藥物，本品為加壓素的前體藥物，在注射入血液后分子中的甘氨?；幻复呋舛a(chǎn)生在注射入血液后分子中的甘氨?；幻复呋舛a(chǎn)生持續(xù)低水平的加壓素。持續(xù)低水平的加壓素。它對(duì)門靜脈血壓產(chǎn)生所希望的作用，但對(duì)動(dòng)脈血壓變化比使它對(duì)門靜脈血壓產(chǎn)生

22、所希望的作用，但對(duì)動(dòng)脈血壓變化比使用加壓素后小得多，且血液的纖溶性幾不增加。推注一次后其作用可維持約用加壓素后小得多，且血液的纖溶性幾不增加。推注一次后其作用可維持約46h。 v【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】 出血性食管靜脈曲張。出血性食管靜脈曲張。 v【用法用量用法用量】靜脈推注，靜脈推注，2mg，每，每46h重復(fù)一次，直到獲得控制，最多使重復(fù)一次，直到獲得控制，最多使用用24h。兒童不宜使用。兒童不宜使用。 v【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 偶見腹部疼痛痙攣、頭痛、暫時(shí)面色蒼白以及動(dòng)脈血壓升高。偶見腹部疼痛痙攣、頭痛、暫時(shí)面色蒼白以及動(dòng)脈血壓升高。 v【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】禁用于妊娠婦女；禁用于妊娠婦女；慎用于高血

23、壓，晚期動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常慎用于高血壓，晚期動(dòng)脈粥樣硬化、心律失?；蚬诿}功能不全?；蚬诿}功能不全。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血清電解質(zhì)及液體平衡。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血清電解質(zhì)及液體平衡。 v【規(guī)格規(guī)格】 凍干粉針劑：每小瓶?jī)龈煞坩槃好啃∑?mg，附稀釋劑，附稀釋劑5ml。外科手術(shù)外科手術(shù)vChild分級(jí)方法分級(jí)方法v分流術(shù)分流術(shù)v斷流術(shù)斷流術(shù) 表2 Child-Pugh肝功能分級(jí)（1973） 1分2分3分血 清 膽 紅 素（mg%）2.02.03.03.0血 清 白 蛋 白（g%）3.53.03.53.0凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（s） 4466肝性腦病無(wú)輕度中度以上腹水無(wú)少量、易控制中等量、難控制 vPugh將將C

24、hild分級(jí)方法改良為分級(jí)方法改良為計(jì)分的方法，每一檢查項(xiàng)目分計(jì)分的方法，每一檢查項(xiàng)目分為為1、2、3分，各項(xiàng)相加為總分，各項(xiàng)相加為總評(píng)分。評(píng)分。v總評(píng)分總評(píng)分 7分為分為A級(jí)，級(jí)，89分分為為B級(jí)，級(jí)，10分為分為C級(jí)。級(jí)。v 凡凡ChildA，B級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)、級(jí)病人可較安全地耐受手術(shù)，級(jí)病人可較安全地耐受手術(shù)，ChildC級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)級(jí)病人的級(jí)病人的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，一般不宜手術(shù)。手術(shù)危險(xiǎn)性較大，一般不宜手術(shù)。v 各種外科手術(shù)的病死率與肝功能分各種外科手術(shù)的病死率與肝功能分級(jí)有密切關(guān)系，有報(bào)道級(jí)有密切關(guān)系，有報(bào)道ChildA級(jí)的級(jí)的手術(shù)病死率僅手術(shù)病死率僅2%

25、左右，左右，B級(jí)為級(jí)為10%左右，左右，C級(jí)達(dá)級(jí)達(dá)50%左右。故左右。故對(duì)對(duì)C級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證。級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證。內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療經(jīng)經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugulartransjugular intrahepaticintrahepatic portosystemicportosystemic stent shunt, TIPSSstent shunt, TIPSS） 1989年首次應(yīng)用于臨床。年首次應(yīng)用于臨床。 TIPSS是在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一是在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為直徑為10mm可擴(kuò)張的金

26、屬支架，建立肝內(nèi)可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。腹水等。 TIPSS對(duì)急診出血控制率為對(duì)急診出血控制率為88%100%，術(shù)后腹水消失率為術(shù)后腹水消失率為70%75%，曲張靜脈，曲張靜脈消失率為消失率為75%。 最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。降低門靜脈壓可靠。 存在的問(wèn)題是分流道狹窄，閉塞率較高。存在的問(wèn)題是分流道狹窄，閉塞率較高。 治治 療療2010-0726-T

27、IPS-徐泉根2010-0726-TIPS-徐泉根2010-0726-TIPS-徐泉根2010-0726-TIPS-徐泉根徐泉根TIPPS前前TIPPS后后護(hù)理護(hù)理v護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題v急診術(shù)前護(hù)理急診術(shù)前護(hù)理v三腔管的護(hù)理三腔管的護(hù)理v擇期手術(shù)病人的護(hù)理?yè)衿谑中g(shù)病人的護(hù)理v手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理v出院健康指導(dǎo)出院健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估v 詳細(xì)詢問(wèn)病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝詳細(xì)詢問(wèn)病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長(zhǎng)期大量飲酒史；硬化、血吸蟲病史及長(zhǎng)期大量飲酒史；v 身體狀況：腹圍大小，有無(wú)腹水、下肢水腫；身體狀況：腹圍

28、大小，有無(wú)腹水、下肢水腫；有無(wú)肝、脾大和移動(dòng)性濁音等；有無(wú)生命體征有無(wú)肝、脾大和移動(dòng)性濁音等；有無(wú)生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無(wú)黃疸、肝掌、的變化和肝性腦病的征象；有無(wú)黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)；有無(wú)嘔血或黑便，及嘔蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)；有無(wú)嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。v 心理和社會(huì)支持狀況：病人對(duì)突然大量出血是心理和社會(huì)支持狀況：病人對(duì)突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)否感到緊張、恐懼；病人有否因長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到

29、焦慮不安和發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對(duì)門靜脈高壓癥的治療、濟(jì)支持；病人及家屬對(duì)門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識(shí)的了解程度。預(yù)防再出血的知識(shí)的了解程度。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估v 手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況；液、輸血情況；v 生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無(wú)出血和肝性腦病的征象；變化，有無(wú)出血和肝性腦病的征象；v 體液平衡情況：體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量

30、與胃腸減小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；v 胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；的顏色、性狀和量有何變化；護(hù)理診斷護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題v 恐懼恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；v 組織灌流量不足組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；血有關(guān)；v 體液過(guò)多體液過(guò)多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；v 潛在的

31、危險(xiǎn)性傷害潛在的危險(xiǎn)性傷害：與留置三腔管有關(guān)；：與留置三腔管有關(guān)；v 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；v 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識(shí)；的知識(shí)；v 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙有關(guān)；養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙有關(guān)；預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)v病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；的并發(fā)癥；v病人的體液不足

32、得到改善；病人的體液不足得到改善；v病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；v病人肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；病人肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；v病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)；病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)；護(hù)理措施護(hù)理措施v心理護(hù)理心理護(hù)理v預(yù)防上消化道出血預(yù)防上消化道出血v減少腹水形成或積聚減少腹水形成或積聚v改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟v急性出血期的護(hù)理急性出血期的護(hù)理v分流術(shù)前準(zhǔn)備分流術(shù)前準(zhǔn)備v術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理預(yù)防再出血預(yù)防再出血v休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗免

33、過(guò)于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。等不適，立即臥床休息。v飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過(guò)熱，以免損炸及辛辣食物；飲食不宜過(guò)熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。v避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。噴嚏、便秘、用力排便等。減少腹水形成或積聚減少腹水形成或積聚v 注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可

34、抬高患肢減輕水腫。若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。v 限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500800mg（氯氯化鈉化鈉1.22.0g）內(nèi)，內(nèi)，進(jìn)進(jìn)液量約為液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。v 測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。v 按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無(wú)低鉀、低鈉血癥。出入液量，并觀察有無(wú)低鉀、低鈉血癥。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟v 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重高熱