手術(shù)室差錯事故_及預防

1、差錯事故常見原因差錯事故常見原因v病人差錯v異物遺留v意外傷害v術(shù)后感染病人差錯病人差錯 l接錯患者和手術(shù)部位錯誤接錯患者和手術(shù)部位錯誤l 術(shù)中用錯藥、輸錯血術(shù)中用錯藥、輸錯血l與標本有關的差錯與標本有關的差錯吳慧吳慧 手術(shù)室巡回護士接患者時未認真核對，導致接錯患者，沒有在手術(shù)單上注明手術(shù)部位在何側(cè)，術(shù)前沒有認真核對導致手術(shù)部位錯誤。巡回護士擺體位時, 未能認真查對手術(shù)名稱、手術(shù)部位，將左側(cè)臥位擺成右側(cè)臥位， 錯把健側(cè)當成患側(cè)進行手術(shù)?；颊?、體位錯誤患者、體位錯誤術(shù)中用錯藥、輸錯血術(shù)中用錯藥、輸錯血 用藥和輸血前沒有進行“三查七對，導致用錯藥、劑量錯誤和輸血錯誤。與標本有關的差錯與標本有關的差

2、錯 洗手護士工作疏忽將術(shù)中取下的標本遺失，未注明標本名稱造成混亂，標本未及時送檢以及未裝入標本固定袋造成腐爛。案例案例案例1：腦科手術(shù)做錯部位：腦科手術(shù)做錯部位 美國羅得艾蘭醫(yī)院一年之內(nèi)3次將腦科手術(shù)的患者的手術(shù)部位弄錯。最近的一次是發(fā)生在2007年11月23日。一位82歲的老婦人因顱腦出血前來手術(shù)。一位神經(jīng)外科醫(yī)生在患者的大腦右側(cè)開始手術(shù)，雖然本地CT掃描提示出血部位位于大腦左側(cè)。操作者隨后發(fā)現(xiàn)了錯誤，并關閉了最初的手術(shù)切入點，重新在患者頭部左側(cè)展開手術(shù)?；颊咴谥苋涨闆r良好。這件事與去年2月發(fā)生的錯誤類似，在那次事件中，另一名醫(yī)生也是弄錯了患者腦部手術(shù)的部位。去年8月份，一名86歲的老人也是

3、在這家醫(yī)院因手術(shù)部位錯誤導致術(shù)后3周死亡。醫(yī)院罰款被15萬美元且責令安裝錄像設備。案例案例案例2：手術(shù)臺上患者輸錯血：手術(shù)臺上患者輸錯血 43歲的梁進英來自甘肅康縣，去年年底，她因?qū)m頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到交大一附院，做了檢查后，12月7日住院治療。 2009年12月30日下午，醫(yī)院為梁進英進行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程中，因失血過多，醫(yī)務人員給她掛上了200cc的血漿，開始輸血。 當日下午1時50分，就在手術(shù)結(jié)束之際，醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)梁進英有血尿跡象。檢查發(fā)現(xiàn)本來是o型血的患者，因為醫(yī)護人員的疏忽，被錯輸入了異型ab型血200cc。事發(fā)后，醫(yī)院根據(jù)流程查對系統(tǒng)，初步調(diào)查

4、出事故的原因是一名護士不按流程操作造成的。直接責任人被解職，對直接責任科室手術(shù)室、血庫等負責人給予行政記過處分，病人的醫(yī)療費用由醫(yī)院負責。防范措施防止接錯患者和開錯手術(shù)部位 （1） 到病室接患者時, 根據(jù)手術(shù)通知單核對患者的病室、床號、姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及規(guī)定手術(shù)時間。（2）麻醉前與麻醉醫(yī)生再次核對病人的姓名、性別、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。對清醒病人應向患者本人詢問手術(shù)部位并根據(jù)病人的X 光片、CT或MR 片確認部位。（3） 手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生要與器械、巡回護士再次確定病人姓名、手術(shù)部位, 確認無誤后方能進行手術(shù)。防止錯用藥物和輸錯血（1）使用任何注射藥物，應先核對瓶簽，并

5、同另一人核對濃度，劑量和有效期限，核對無誤后方可使用。瓶簽脫落，字跡不清或有疑問者，一律不用。用過的空瓶應放在固定地點以備核對，待手術(shù)完畢方可棄去。（2）手術(shù)臺上應采用不同式樣的容器盛局麻藥液，以免與其他藥液混淆。（3）執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥，要重復一遍， 確認無誤方可執(zhí)行，并做記錄。（4）輸血前巡回護士與麻醉醫(yī)師應仔細核對患者姓名、病區(qū)、住院號、血型、RH 因子、采血時間。取血人每次只能取一名患者所需的血。防止標本錯誤 術(shù)中取下的組織未經(jīng)醫(yī)生允許不得遺棄，放入病例袋中放于標本盤中，貼上病人的信息帖，寫明標本的采取部位，術(shù)后手術(shù)醫(yī)生填寫好病理單后及時送檢。差錯事故常見原因差錯事故常見原因v病人差錯v

6、異物遺留v意外傷害v術(shù)后感染異物遺留異物遺留你知道嗎？常見異物遺留的原因常見異物遺留的原因1. 器械敷料清點不清器械敷料清點不清2. 器械準備不全器械準備不全3. 清點制度不規(guī)范清點制度不規(guī)范1：人為因素：人為因素：護理人員素質(zhì)不夠強， 風險意識淡薄 由于護理人員責任心不強，有章不循、技術(shù)水平不夠，經(jīng)驗不足，對手術(shù)過程中可導致手術(shù)器械.紗條等遺留體內(nèi)的風險缺乏正確的認識。2：管理不到位管理不到位:清點制度不完善，執(zhí)行力不強，清點的方法欠規(guī)范性統(tǒng)一性和全面性。護理記錄不規(guī)范引起錯記、漏記。3：器械物品的不安全因素：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包時未檢查器械物品的完整性，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械

7、不完整，導致清點不清并影響手術(shù)的進程。器械準備不全器械準備不全 1：用物與手術(shù)所需不符,手術(shù)器械性能不佳、陳舊，鉗端夾持不緊，自動撐螺絲、螺帽松動、短缺，刀、剪、針不銳，原配裝紗條數(shù)目與規(guī)定數(shù)不符、帶子銜接不牢固等。2：器械護士傳遞前忽略或術(shù)中使用不慎，導致異物遺留在病人體腔內(nèi)。清點制度不完善清點制度不完善1、手術(shù)清點有誤，記錄不及時術(shù)前、關閉體腔前和體腔后，器械、敷料、縫針等清點不仔細、不及時。2手術(shù)野大出血急需用大量的紗布填塞止血;病人情況比較嚴重必須提前結(jié)束手術(shù)。紗布塊或器械落入病人體腔深處被器官組織所掩蔽等,以上情況容易使器械、敷料、縫針等清點失誤。3、術(shù)中臨時添加物品未能及時記錄在護

8、理記錄單上，手術(shù)臺上掉下或混在敷料中器械紗條未能及時、妥善處理，影響了清點數(shù)目的準確性，增加了手術(shù)器械、紗條、縫針遺留體腔的幾率。案例案例1：術(shù)后體內(nèi)遺留紗布：術(shù)后體內(nèi)遺留紗布 醫(yī)醫(yī)院擔責賠償萬元院擔責賠償萬元 2009年10月26日，孫麗到呼倫貝爾市某醫(yī)院進行剖腹產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)后出院，身體出現(xiàn)異常，腹腔經(jīng)常性疼痛以及有尿失禁現(xiàn)象。經(jīng)孫麗檢查，術(shù)中紗布遺留在其腹中。孫麗認為，呼倫貝爾市某醫(yī)院的手術(shù)行為給其身體造成了傷害，請求海拉爾區(qū)法院判令被告呼倫貝爾市某醫(yī)院賠償其損失人民幣17萬元。 經(jīng)法庭承辦法官詢問，呼倫貝爾市某醫(yī)院承認在對患者孫麗的診療過程中存在違反了診療護理規(guī)范、常規(guī)的過失。根據(jù)我國法

9、律規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)，公民、法人由于過錯侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任。經(jīng)過調(diào)解，雙方自愿達成調(diào)解協(xié)議，約定由被告呼倫貝爾市某醫(yī)院一次性補償原告人民幣17萬元（含后期治療費）。 案例案例2縫針遺留縫針遺留案例案例3引流管遺留引流管遺留2006年3月15日，易順發(fā)因患氣管惡性腫瘤到結(jié)核病醫(yī)院就診，2006年4月19日結(jié)核病醫(yī)院為其進行頸部切口氣管腫物切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)CT檢查顯示易順發(fā)氣管內(nèi)有一段長6-7cm的異物，經(jīng)檢查為頸部切口氣管腫物切除術(shù)后引流管遺留，當晚結(jié)核病醫(yī)院為易順發(fā)進行殘留管取出術(shù)，術(shù)后易順發(fā)傷口愈合良好。術(shù)后兩日左右易順發(fā)出現(xiàn)腹瀉、嘔吐情況，易順發(fā)繼續(xù)在結(jié)核病醫(yī)院住院

10、治療,直至出院尚未治愈。術(shù)中異物遺留致使病人接受第二次手術(shù)帶來極大的痛苦及并發(fā)癥，經(jīng)雙方協(xié)商賠償七萬余元。防治措施防治措施1、建立完善手術(shù)室安全管理制度， 確保手術(shù)室護士在工作中有章可循，提高手術(shù)室工作的有序性，保證手術(shù)病人圍手術(shù)期的安全，杜絕護理差錯、事故的發(fā)生。防治措施2.保證手術(shù)器械完好，用物準備齊全 根據(jù)手術(shù)方式充分準備適宜的手術(shù)器械、用物，保證手術(shù)器械、敷料性能良好、質(zhì)量過關，對陳舊、已損壞的器械及時更換，防止因器械、敷料的質(zhì)量問題造成異物遺留的風險。防治措施 3、嚴格執(zhí)行手術(shù)清點制度，及時記錄 手術(shù)前，閉體腔前后由巡回護士與器械護士或手術(shù)醫(yī)生認真清點器械、紗布、紗布墊、棉球、縫針等

11、每件物品的數(shù)目，檢查器械是否完好, 螺絲是否松動，并詳細記錄在護理記錄單上；手術(shù)過程中添加的物品及時記錄。 防治措施4、手術(shù)臺上掉下的物品及時撿起放在固定的地方，便于核對,任何人未經(jīng)允許不得拿出手術(shù)間。 5、手術(shù)意外、術(shù)中大出血時器械護士要牢在胸腹或深部組織填入的紗條、紗墊或留置的止血鉗的數(shù)目，防止遺留。異物遺留異物遺留 手術(shù)中異物遺留在病人體內(nèi)，將會給病人帶來極大的痛苦，往往需要再次手術(shù)將異物取出，有時甚至危及生命。所以嚴防異物遺留保證病人安全是手術(shù)室醫(yī)護人員共同的責任。差錯事故常見原因差錯事故常見原因v病人差錯v異物遺留v意外傷害v術(shù)后感染手術(shù)中的意外傷害 一.人為原因 二.器械原因 三.

12、自然原因常見意外傷害分類 韓夢潔韓夢潔案例案例1：手術(shù)中發(fā)生感染：手術(shù)中發(fā)生感染 1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給病人帶來痛苦和損害，造成重大經(jīng)濟損失，引起社會各界和國內(nèi)外的強烈反響 。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達到滅菌效果 。由于此事件性質(zhì)惡劣，最終導致醫(yī)院倒閉。案案 例例案例案例2：手術(shù)中電刀燙傷病人：手術(shù)中電刀燙傷病人案例案例案例3：手術(shù)中斷電造成感染：手術(shù)中斷電造成感染 去年，蔡先生腹痛在羅村醫(yī)院查出患“先天性巨結(jié)腸癥”，7月5日早上9時開始在該院施行“巨結(jié)腸切除術(shù)”。11時左右，醫(yī)院突然停電

13、，手術(shù)被迫暫停，一直到12時才恢復供電繼續(xù)手術(shù) ，一個星期后手術(shù)部位感染，蔡先生被送往醫(yī)院搶救，家人一度收到病危通知書，此后一年，感染四次險喪命。醫(yī)院賠付病人50多萬，給醫(yī)院造成重大損失。防范措施l手術(shù)中防止人為原因造成感染手術(shù)中防止人為原因造成感染（1）全體醫(yī)護人員應加強無菌觀念，熟練無菌技術(shù)，嚴格遵守手術(shù)室無菌技術(shù)常規(guī)。手術(shù)間內(nèi)應盡量減少不必要的活動，以免浮塵飛揚。（2）一切人員應經(jīng)常注意自己及他人有無違犯無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)時應立即糾正。有違犯無菌技術(shù)之處，一經(jīng)指出，任何人不得爭辯，并應立即糾正。（3）凡泡于消毒液內(nèi)的器械，如刀片鑿子等，應在盒外注明消毒完畢的時間。（4）手術(shù)者盡量縮短手術(shù)時間

14、，減少組織創(chuàng)傷。若手術(shù)時間超過6小時，則手術(shù)區(qū)周圍應重新加蓋無菌巾單。l手術(shù)中防止器械原因給病人造成傷害手術(shù)中防止器械原因給病人造成傷害 1、手術(shù)前護士應根據(jù)手術(shù)需要準備器械，并應檢查其性能是否良好。2、施行重大或特殊手術(shù)所需特殊器械，手術(shù)者應在手術(shù)前一日親自檢查是否備齊、適用。3、在進行重要手術(shù)步驟前，手術(shù)者應先檢查器械是否適用。發(fā)現(xiàn)有壞損器械，應交巡回護士處理。4、應備有急用的器械單包。l手術(shù)中防止自然原因造成傷害手術(shù)中防止自然原因造成傷害（1）手術(shù)室內(nèi)使用電爐、酒精燈等，要遠離乙醚、氧氣等，以防爆炸 （2）注意做好預防火災的應急措施 （3）手術(shù)室內(nèi)應配有自備發(fā)電機和蓄電池等應急電源（4）

15、應有完善的自然災害逃生方案及措施差錯事故常見原因差錯事故常見原因v病人差錯v異物遺留v意外傷害v術(shù)后感染術(shù)后感染術(shù)后感染 術(shù)后感染的相關術(shù)后感染的相關 因素有哪些呢？因素有哪些呢？如何預防呢？如何預防呢？術(shù)后感染術(shù)后感染u 病人的因素u 手術(shù)的因素u 術(shù)部的污染數(shù)據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計 a 50%d 35%c 10%b 5%a 病人因素 b 空氣污染 c 器械的消毒d 醫(yī)護人員手衛(wèi)生、無菌操作 2007年1 月至2009年1月某醫(yī)院對普外科共631例住院手術(shù)患者進行回顧性統(tǒng)計分析。共檢出37例傷口感染病例，感染率為5.86%。其中男性24 例，女性13例。年齡分布為32歲84歲，其中65歲以上24例，

16、占 65%。急癥手術(shù)15例，占41%。手術(shù)時間2h共23例，占62%。選擇性手術(shù)患者術(shù)前住院時間6d共16例，占43%?；几黝悙盒阅[瘤者共21例，占57%。伴有各種慢性病者共21例，占57%，其中高血壓11例、冠心病6例、糖尿病4例、老慢支及呼衰5例、腦梗塞及中風3例。無一例患者于術(shù)前半小時接受抗生素治療。28例術(shù)前血清白蛋白低于35g/ L。術(shù)前營養(yǎng)支持僅5例，占14%。 感染與年齡（老人、嬰幼兒多見）、性別（男女）、患者自身免疫力、自身排異反應、肥胖、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、原有感染、吸煙等不良嗜好、藥物（放化療藥物）、術(shù)前住院時間有關。 1.1.術(shù)前備皮、術(shù)部消毒：術(shù)前備皮、術(shù)部消毒：

17、術(shù)前備皮時皮膚被刮破，最常見脛 腓骨部位及皮膚凹陷部位，骨折后石膏固定的患肢未能進行基本的清洗，手術(shù)部位的毛發(fā)過長。術(shù)部消毒范圍過小，不完全，備皮時間過早。2.手術(shù)部位、長度、深度、時間：手術(shù)部位、長度、深度、時間：術(shù)部切口過大，暴露時間過長，組織損傷嚴重。 3.藥物、引流、敷料：藥物、引流、敷料：濫用抗生素，使病原菌耐藥性增強，引流不暢，引流液反流。4.術(shù)中輸血：術(shù)中輸血：血液不和要求，含有傳染病的病原體。 手術(shù)室環(huán)境：手術(shù)室的擺放、 手術(shù)設備的消毒及 室內(nèi)空氣質(zhì)量不合格,?？剖中g(shù)間物品準備不充分，手術(shù)間衛(wèi)生清潔不到位。溫度濕度不合格，陰暗潮濕環(huán)境利于病原微生物的生長。手術(shù)室布局不合理， 不

18、符合功能流程，醫(yī)療垃圾的處理不得當。 手術(shù)用物：手術(shù)患者未能著病號服，消毒滅菌溶液等未達到合格要求，手術(shù)器械未滅菌或被污染、器械的重復使用，物品超出有效期。敷料未達到無菌，或污染后為及時更換。 手術(shù)工作人員：手衛(wèi)生不合要求，未嚴格遵守無菌操作，消毒隔離制度，手術(shù)工作人員的感染傳播，著裝不合理、術(shù)中人員流動。案例一案例一深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件 深圳市婦兒醫(yī)院于1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查原因為該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛(濃度為1%)當作20%的稀釋20

19、0倍供有關科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，但戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應為2%，浸泡4小時。并且現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)。部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。深圳市衛(wèi)生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長陳一臻被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫(yī)院進行處理，并進行了巨額賠償，導致醫(yī)院倒閉。案例二案例二小彬彬術(shù)后被細菌感染，情況不樂觀小彬彬術(shù)后被細菌感染，情況不樂觀 大良鳳翔小學五年級學生劉付彬（小彬彬）因在出租屋四樓頂不慎觸碰110萬伏高壓電，全身90%多面積皮膚燒傷。一個月內(nèi)，小

20、彬彬已經(jīng)進行了5次植皮手術(shù)，目前還有將近40%創(chuàng)傷面沒有覆蓋，接下來還要繼續(xù)進行手術(shù)，植皮手術(shù)雖然成功，但小彬彬在手術(shù)后出現(xiàn)了細菌感染，目前還處在危險期，為了防止手術(shù)后被感染，外界人員不能進入小彬彬的病房。案例三案例三 2008年年西安發(fā)生新生兒嚴重醫(yī)院感染事件西安發(fā)生新生兒嚴重醫(yī)院感染事件 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)術(shù)后感染，8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。經(jīng)調(diào)查新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標

21、識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。事件發(fā)生后，撤銷醫(yī)院院長和主管副院長的職務，免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫(yī)院醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。并將該事件通報全省。防治措施1、做好術(shù)前病人的準備：、做好術(shù)前病人的準備：盡量縮短患者住院時間，做好術(shù)前檢查，治療感染、慢性疾病，糖尿病者應控制后再給予手術(shù)。糾正水電解質(zhì)、營養(yǎng)失衡,糾正不良嗜好。增強患者抵抗力。術(shù)前24h內(nèi)給病人準確備皮,最好在術(shù)前4h，防止皮膚損傷，或根據(jù)需要給予腸道準備。2、合理使用抗生素：

22、、合理使用抗生素：對于手術(shù)時間過長（超過3h）、失血 量過大（超過1500ml）和涉及空腔臟器的污染切口手術(shù)除了術(shù)前2h使用抗生素外，在切皮前30min內(nèi)選擇合理種類和合理劑量的抗生素。對于一類切口的患者及早手術(shù)，術(shù)后3d及時停止使用抗生素。3、強化手術(shù)工作者的衛(wèi)生：、強化手術(shù)工作者的衛(wèi)生：強化洗手的時間和方法，配備先進的洗手設施、干手設施和手部消毒滅菌劑。正確著裝，醫(yī)務人員患有皮膚感染或呼吸道感染疾病者不應當參加手術(shù)，術(shù)中嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則，工作中強化慎獨理念。防治措施4、手術(shù)過程中：、手術(shù)過程中：手術(shù)中嚴格遵守無菌操作，消毒隔離制度，已污染或疑污染時必須更換，嚴禁跨越無菌區(qū)。鋪巾后使用無菌手術(shù)粘貼巾保護皮膚表層。盡量縮小手術(shù)切口的范圍和暴露時間，輕柔操作，減少組織損傷。一次性器械嚴禁反復使