呼吸機(jī)波形分析及臨床應(yīng)用

1、呼吸機(jī)波形分析及臨床應(yīng)用 如果沒(méi)有波形分析反饋信息的幫助如果沒(méi)有波形分析反饋信息的幫助 管理病人是一件困難的事情管理病人是一件困難的事情 目的：是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線(xiàn)特征目的：是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線(xiàn)特征, 來(lái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù)來(lái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù), 如通氣如通氣 模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無(wú)漏氣、評(píng)估機(jī)械通氣模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無(wú)漏氣、評(píng)估機(jī)械通氣 時(shí)效果、用支氣管擴(kuò)張劑的療效和呼吸機(jī)等時(shí)效果、用支氣管擴(kuò)張劑的療效和呼吸機(jī)等.基本波形基本波形v流速流速-時(shí)間波形時(shí)間波形v壓力壓力-時(shí)間波形時(shí)間波形v容量容量-時(shí)間波形時(shí)間波形v壓力壓

2、力-容量環(huán)容量環(huán)v流速流速-容量環(huán)容量環(huán)容量控制通氣容量控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves壓力控制通氣壓力控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves流速流速-時(shí)間波形時(shí)間波形 A.指數(shù)遞減波 B.方波 C.線(xiàn)性遞增波 D.線(xiàn)性遞減波 E.正弦波 F.50%遞減波 G.50%遞增波 H.調(diào)整正弦波原理原理 流速流速時(shí)間曲線(xiàn)反映了吸氣相和呼氣相各自的流時(shí)間曲線(xiàn)反映了吸氣相和呼氣相各自的流速變化，流速的單位為升速變化，流速的單位為升/ /分（縱軸），而時(shí)間單位為秒（橫分（縱

3、軸），而時(shí)間單位為秒（橫軸），橫軸上的曲線(xiàn)為吸氣流速，橫軸下的曲線(xiàn)為呼氣流速，軸），橫軸上的曲線(xiàn)為吸氣流速，橫軸下的曲線(xiàn)為呼氣流速，呼吸機(jī)輸送的容量是流速在時(shí)間上積分計(jì)算而得且等于流速曲呼吸機(jī)輸送的容量是流速在時(shí)間上積分計(jì)算而得且等于流速曲線(xiàn)下面積。線(xiàn)下面積。 流速流速LPM時(shí)間時(shí)間14532圖圖1 流速曲線(xiàn)（方波）流速曲線(xiàn)（方波）-機(jī)械呼吸機(jī)械呼吸 吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相PIF決定了潮氣量大小、吸氣時(shí)間長(zhǎng)短和壓力上升時(shí)間快慢.預(yù)設(shè)時(shí)間巳達(dá)到患者觸發(fā) 3流速切換時(shí)間切換 方 波: 是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)所輸送的氣體流量均按設(shè)置值恒定不變, 故 吸氣開(kāi)始即達(dá)到峰流速, 且恒定不變持續(xù)到吸氣結(jié)

4、束才降為0. 故形態(tài)呈方形 遞減波: 是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi), 起始時(shí)輸送的氣體流量立即達(dá)到峰流速, 然后逐漸遞減至0 (吸氣結(jié)束), 以壓力為目標(biāo)的如定壓型通氣(PCV)和壓力支持(PSV=ASB)均采用遞減波. 遞增波: 與遞增波相反, 目前基本不用. 正弦波: 是自主呼吸的波形. 吸氣時(shí)吸氣流速逐漸達(dá)到峰流速而吸氣末遞減至0.1、Airway Obstruction 氣道阻塞氣道阻塞 表現(xiàn)：呼氣峰流速降低、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)表現(xiàn)：呼氣峰流速降低、呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 常見(jiàn)原因：氣道阻力增加（氣管內(nèi)黏液增加或分泌物聚集）常見(jiàn)原因：氣道阻力增加（氣管內(nèi)黏液增加或分泌物聚集）2、Air trapping

5、氣體陷閉氣體陷閉and auto-PEEPv（1）黃色為正常波形：呼氣流速回到基線(xiàn)（下一次吸氣之前）黃色為正常波形：呼氣流速回到基線(xiàn)（下一次吸氣之前）v（2）紅色為異常波形：呼氣流速未回到基線(xiàn)，表明存在氣體陷閉和）紅色為異常波形：呼氣流速未回到基線(xiàn)，表明存在氣體陷閉和auto-PEEP。呼氣不完全、或呼氣時(shí)間不足夠、或呼氣時(shí)氣道不穩(wěn)定或。呼氣不完全、或呼氣時(shí)間不足夠、或呼氣時(shí)氣道不穩(wěn)定或陷閉，這種現(xiàn)象非常常見(jiàn)，尤其陷閉，這種現(xiàn)象非常常見(jiàn)，尤其COPD病人病人容量容量-時(shí)間波形時(shí)間波形原理原理 容量容量時(shí)間曲線(xiàn)中，時(shí)間曲線(xiàn)中，上升支代表了容量輸送到病人，上升支代表了容量輸送到病人，下降支代表了總

6、的呼出潮氣量。典型的呼出容量等于吸入容下降支代表了總的呼出潮氣量。典型的呼出容量等于吸入容量，除非存在著漏氣。量，除非存在著漏氣。VTLITERSAB吸時(shí)間吸時(shí)間呼時(shí)間呼時(shí)間TIME1、Air Leak 漏氣漏氣v表現(xiàn)：呼氣容積不能回到基線(xiàn)表現(xiàn)：呼氣容積不能回到基線(xiàn)v常見(jiàn)原因：回路或氣管內(nèi)插管漏氣常見(jiàn)原因：回路或氣管內(nèi)插管漏氣2、Active Exhalation主動(dòng)呼氣主動(dòng)呼氣 v正常：呼氣降到基線(xiàn)水平正常：呼氣降到基線(xiàn)水平v異常：呼氣降到基線(xiàn)水平以下。異常：呼氣降到基線(xiàn)水平以下。 常見(jiàn)原因主動(dòng)呼氣常見(jiàn)原因主動(dòng)呼氣壓力壓力-時(shí)間波形時(shí)間波形壓力壓力- -時(shí)間曲線(xiàn)的時(shí)間曲線(xiàn)的原理原理 A至至B

7、點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從呼吸機(jī)至肺整個(gè)系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。呼吸機(jī)至肺整個(gè)系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。 C點(diǎn)為點(diǎn)為峰壓代表充氣壓力，對(duì)抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。峰壓代表充氣壓力，對(duì)抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。 D至至E點(diǎn)平臺(tái)壓點(diǎn)平臺(tái)壓力，需要擴(kuò)張肺泡的壓力。平臺(tái)期無(wú)氣體供應(yīng)到肺，吸氣流速是零。力，需要擴(kuò)張肺泡的壓力。平臺(tái)期無(wú)氣體供應(yīng)到肺，吸氣流速是零。 E點(diǎn)呼氣開(kāi)始。點(diǎn)呼氣開(kāi)始。F點(diǎn)呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平點(diǎn)呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平 1、Increased Resistance 阻力增加阻力增加v表現(xiàn)：峰壓升高、平

8、臺(tái)壓不變表現(xiàn)：峰壓升高、平臺(tái)壓不變v原因：氣管插管阻塞或分泌物聚集原因：氣管插管阻塞或分泌物聚集2、Decreased Compliance 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低v表現(xiàn)：峰壓和平臺(tái)壓均升高表現(xiàn)：峰壓和平臺(tái)壓均升高v原因：順應(yīng)性降低（原因：順應(yīng)性降低（ARDS）壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán) 流速流速-容量環(huán)容量環(huán)原理原理 壓力壓力容量曲線(xiàn)（容量曲線(xiàn)（PVPV環(huán)）容量與壓力的關(guān)系，反環(huán)）容量與壓力的關(guān)系，反映了順應(yīng)性（映了順應(yīng)性（C CVVPP），橫軸代表壓力，正壓代表機(jī)），橫軸代表壓力，正壓代表機(jī)械正壓通氣，負(fù)壓代表自發(fā)呼吸力?？v軸代表潮氣量械正壓通氣，負(fù)壓代表自發(fā)呼吸力?？v軸代表潮氣量 強(qiáng)制通氣的強(qiáng)

9、制通氣的P-V環(huán)環(huán)PAWcmH2OABVTLITERS壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)ControlledAssistedSpontaneousVol (ml)Paw (cm H2O)I: InspirationE: ExpirationIEEEII壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)High and Low Compliance 順應(yīng)性順應(yīng)性 容量控制通氣時(shí)，順應(yīng)性容量控制通氣時(shí)，順應(yīng)性增加，輸出增加，輸出lower PIP ；順應(yīng)；順應(yīng)性降低，輸出性降低，輸出higher PIP 壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)High Resistance 容量控制通氣時(shí)，容量恒容量控制通氣時(shí)，容量恒定，壓力依據(jù)阻力和順應(yīng)性而定，壓力依

10、據(jù)阻力和順應(yīng)性而變化變化 當(dāng)阻力增加時(shí)，當(dāng)阻力增加時(shí)， PIP 上升上升（A-B），）， PV loops 變寬。變寬。該種該種PV loop，稱(chēng)為滯后，稱(chēng)為滯后（Hysteresis）壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)Overdistention過(guò)度膨脹過(guò)度膨脹 當(dāng)潮氣量達(dá)到肺總?cè)萘繒r(shí)當(dāng)潮氣量達(dá)到肺總?cè)萘繒r(shí)發(fā)生過(guò)度膨脹。表現(xiàn)發(fā)生過(guò)度膨脹。表現(xiàn)PIP 增加增加（A-B）時(shí)，潮氣量改變不明）時(shí)，潮氣量改變不明顯。降低潮氣量能夠修正這種顯。降低潮氣量能夠修正這種現(xiàn)象現(xiàn)象壓力壓力-容量環(huán)容量環(huán)Air Leak 漏氣漏氣表現(xiàn)：呼氣支不能回到表現(xiàn)：呼氣支不能回到0點(diǎn)點(diǎn)原因：回路或氣管內(nèi)插管漏氣原因：回路或氣管內(nèi)插管

11、漏氣流速流速-容量環(huán)容量環(huán)1、Flow-Volume Loop 橫軸橫軸容積；縱軸容積；縱軸流速流速上環(huán)上環(huán)吸氣；下環(huán)吸氣；下環(huán)呼氣呼氣A點(diǎn)：吸氣開(kāi)始點(diǎn)：吸氣開(kāi)始B點(diǎn)：吸氣峰流速，伴容積增大點(diǎn)：吸氣峰流速，伴容積增大C點(diǎn)；潮氣量輸出結(jié)束，流速降為點(diǎn)；潮氣量輸出結(jié)束，流速降為0，呼氣開(kāi)始呼氣開(kāi)始D點(diǎn)：呼氣峰流速點(diǎn)：呼氣峰流速A點(diǎn)：流速降低至點(diǎn)：流速降低至0，肺排空結(jié)束，肺排空結(jié)束，呼氣結(jié)束，下一次吸氣開(kāi)始呼氣結(jié)束，下一次吸氣開(kāi)始A-C：潮氣量：潮氣量流速流速-容量環(huán)容量環(huán)2、Increased resistance氣道阻力增加氣道阻力增加表現(xiàn)：呼氣峰流速降低，呼氣表現(xiàn)：呼氣峰流速降低，呼氣軌跡內(nèi)

12、陷。支氣管擴(kuò)張劑可軌跡內(nèi)陷。支氣管擴(kuò)張劑可以修正這種現(xiàn)象以修正這種現(xiàn)象常見(jiàn)：哮喘常見(jiàn)：哮喘流速流速-容量環(huán)容量環(huán)3、Air trapping and auto-PEEP 表現(xiàn)：呼氣末流速未能表現(xiàn)：呼氣末流速未能回到回到0基線(xiàn)，從而產(chǎn)生基線(xiàn)，從而產(chǎn)生氣體陷閉和氣體陷閉和auto-PEEP 。流速流速-容量環(huán)容量環(huán)4、Air Leak表現(xiàn)：呼氣末流速不能回到表現(xiàn)：呼氣末流速不能回到0 容積水平（回到容積水平（回到0基線(xiàn)）?；€(xiàn)）。 可以定量可以定量常見(jiàn)：回路或氣管內(nèi)插管漏氣常見(jiàn)：回路或氣管內(nèi)插管漏氣各種模式下的波形各種模式下的波形 、CPAP ModevCPAP mode :自主呼吸模自主呼吸模式

13、，僅有式，僅有Pressure-Time Curves中設(shè)定基線(xiàn)水平中設(shè)定基線(xiàn)水平v觀察觀察:基線(xiàn)水平基線(xiàn)水平5 cm H2O 、以及病人的觸發(fā)以及病人的觸發(fā)triggering、Assisted-Mode (Volume-targeted ventilation)v主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)： “assisted” 意指病人觸發(fā)意指病人觸發(fā)v注意：在注意：在Flow-time 和和 Volume-time curves 形態(tài)形態(tài)相似；相似；Pressure-time curve表明病人的觸發(fā)（微表明病人的觸發(fā)（微小的負(fù)折回）小的負(fù)折回）、SIMV ModevSIMV mode ：提供兩種呼吸形式：提

14、供兩種呼吸形式（自主和指令），通常為兩次指令呼吸（自主和指令），通常為兩次指令呼吸中出現(xiàn)自主呼吸中出現(xiàn)自主呼吸v觀察：觀察： Flow-time curve 中自主呼吸呈典型的中自主呼吸呈典型的正弦波形正弦波形 Pressure-time curve 中微小負(fù)折回提中微小負(fù)折回提示自主呼吸的觸發(fā)示自主呼吸的觸發(fā)Volume-time curve 提示自主呼吸的提示自主呼吸的volume 低于輔助的低于輔助的volume、SIMV + PSVvPressure support：常附著于：常附著于SIMV模式，增大自主呼吸的能力模式，增大自主呼吸的能力 ，而不受指，而不受指令呼吸的影響令呼吸的影響

15、v觀察：觀察：Flow-time curve：自主呼吸的形態(tài)呈自主呼吸的形態(tài)呈遞減波遞減波decelerating （非正弦波（非正弦波rounded-shape ）Pressure-time curve ：吸氣期，設(shè)定：吸氣期，設(shè)定PS水平保持不變，以及存在微小負(fù)折回水平保持不變，以及存在微小負(fù)折回、SIMV+PS+PEEPflow-time 和和 volume-time curves基本相似于基本相似于SIMV+PS模式模式Pressure-time curves 的的基線(xiàn)抬高。提示附加了基線(xiàn)抬高。提示附加了 PEEP意義意義v流速流速- -時(shí)間曲線(xiàn)時(shí)間曲線(xiàn)1.1.鑒別呼吸類(lèi)型鑒別呼吸類(lèi)型2.2.判斷是否存在判斷是否存在a auto-PEEP3.3.衡量病人對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)衡量病人對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)4.4.評(píng)估評(píng)估PCV通氣時(shí)吸氣時(shí)間通氣時(shí)吸氣時(shí)間5.5.檢查流速觸發(fā)時(shí)回路泄漏速度檢查流速觸發(fā)時(shí)回路泄漏速度v壓力壓力- -時(shí)間曲線(xiàn)時(shí)間曲線(xiàn)1.1.鑒別呼吸類(lèi)型鑒別呼吸類(lèi)型2.2.壓力支持通氣壓力支持通氣3.3.估算平臺(tái)壓估算平臺(tái)壓4.4.評(píng)估吸氣觸發(fā)評(píng)估吸氣觸發(fā)5.5.評(píng)價(jià)整個(gè)呼吸時(shí)相，調(diào)節(jié)峰流速評(píng)價(jià)整個(gè)呼吸時(shí)相，調(diào)節(jié)峰流速6.6.測(cè)算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)（測(cè)算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)（C、R）v容量容量-時(shí)間曲線(xiàn)時(shí)間曲線(xiàn)1