三維造影劑增強磁共振門靜脈造影在門脈高壓癥診斷和治療中的應用

1、    三維造影劑增強磁共振門靜脈造影在門脈高壓癥 診斷和治療中的應用             摘要目的評估3D CE MRP對門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)的顯示能力。方法62例門脈高壓癥患者，采用Siemen's 1.5T vision掃描儀，單次屏氣掃描序列。結果3D CE MRP清晰顯示了所有病例門靜脈、脾靜脈及曲張的側支血管，肝內門靜脈分支顯示達36級；腸系膜上靜脈顯示59例。除2例腸系膜上靜脈由于技術問題未顯示外，其

2、余病例所見與手術結果一致。結論3D CE MRP可準確顯示門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)的病理改變，3D CE MRP與快速屏氣MRI結合可作為臨床術前評估門靜脈系統(tǒng)及確定治療方案的客觀依據。關鍵詞磁共振血管成像； 門靜脈造影； 門脈高壓癥中分類號R445.2R657.3+4文獻標識碼A文章編號1003-3289（2000）02-0138-03The Application of Combination with 3D CE MRP in Diagnosis and Treatment of Portal HypertensionLIU Jian-Yu, XIE Jing-Xia,ZHANG Tong-

3、Lin（Department of Radiology,The Third Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100083,China）AbstractPurposeTo investigate 3D CE MRP in displaying portal venous system in portal hypertension. Methods62 patients with portal hypertension were performed 3D CE MRP with Siemen's 1.5 T MR scanner. R

4、esults3D CE MRP could display above 36 degree intrahepatic portal vein,the main portal vein（PV）,splenic vein（SPV）,collaterals and varicosis clearly of all the cases in portal hypertension.Superior mesenteric vein（SMV） were displayed in 59 cases.The findings of MRP were same as the operation excluded

5、 2 cases which were not visualized by the operative problem. Conclusion3D CE MRP can demonstrate the pathologic changes of portal venous system in portal hypertension exactly.Combining with 3D CE MRP and breath-hold MRI can be considered as an efficacy imaging method in diagnosis and treatment of po

6、rtal hypertension.Key wordsMegnatom resonance angiography; Portography; Portal hypertension三維動態(tài)增強磁共振血管造影（3D DCE MRA）為90年代中期開展的MR新技術，已應用于全身多個部位的動脈血管成像，而在門靜脈系統(tǒng)的應用尚處于起步階段。本文對62例門靜脈高壓癥患者進行了三維增強磁共振門靜脈造影（3-dimensional contrast-enhanced MR portography;3D CE MRP）及快速屏氣MR斷層掃描，并與手術所見及治療效果相聯系，探討3D CE MRP對門脈高壓癥患

7、者門靜脈系統(tǒng)的顯示情況，評價3D CE MRP與快速屏氣MRI相結合對門脈高壓癥的診斷價值和對治療方案選擇的指導意義。1材料與方法門脈高壓癥住院治療患者62例，年齡2365歲，平均47歲；其中男48例，女14例。59例于術前，3例于術后行3D CE MRP檢查。7例還行了經腸系膜上動脈和脾動脈門靜脈造影。MR檢查技術：采用Siemen's 1.5T megnatom vision掃描儀，體部復合相控陣線圈，全部掃描序列均應用單次屏氣快速掃描技術。首先行肝臟、脾臟及門靜脈系統(tǒng)T1、T2加權斷層掃描，了解肝臟、脾臟的病變情況和門靜脈系統(tǒng)的形態(tài)及位置。根據斷層像確定門靜脈成像的方位及體積。掃

8、描序列如下：T*2-加權斷層掃描，真穩(wěn)態(tài)進動快速成像（True FISP2D）:TR/TE:4.3/2.3 ms；翻轉角：70°；矩陣：132156×256；6/8矩形視野；層厚：58 mm；間隔：0.50.8 mm；掃描時間：2124 s；掃描層數：1315；軸位及冠狀位，必要時加掃矢狀位。T1-加權斷層掃描，快速小角度激發(fā)成像（FLASH2D）：TR/TE：86132/4.1 ms；翻轉角：6080°；矩陣：132176×256；6/8矩形視野；層厚：58 mm；間隔：0.50.8 mm；掃描時間：1621 s；掃描層數：1321；軸位，必要時加掃壓

9、脂序列。3D CE MRP，三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像（FISP 3D）：TR/TE：5/2 ms；翻轉角：30°；矩陣：114×256；6/8矩形視野；3D塊厚度：92120 mm;有效層厚：2.53 mm；冠狀位；采集時間：1921 s。造影劑采用Gd-DTPA（北陸公司及德國先靈公司生產），注射劑量為40 ml，注射速度為35 ml/s。經肘靜脈插管手推（n=20）及高壓注射器注射（n=42），隨后立即以相同的速度注射生理鹽水20 ml。掃描延遲時間3545 s。原始像采用最大強度投影（MIP）重建，旋轉角度180°。根據病情需要，還對感性趣區(qū)域行局部薄層重建。&

10、#160;    1門脈高壓癥3D CE MRP門靜脈系統(tǒng)顯示清楚，均擴張，肝內門脈分支達6級     2門脈高壓癥3D CE MRP清楚顯示開放的胃冠狀靜脈起點及走行，食管下段靜脈曲張     3門脈高壓癥門靜脈主干狹窄，分支扭曲。胃冠狀靜脈曲張呈螺旋狀     4門脈高壓癥，曲張的胃冠狀靜脈在胃底盤曲成團（感興趣區(qū)重建）2結果全部62例均獲得了具有診斷價值的門靜脈系統(tǒng)影像。像對比信噪比及空間分辨率高，無或極少有呼吸運動偽影。術前檢查的59例中

11、，肝內門靜脈分支11例達56級（1），32例達4級，16例達3級。47例見2級以下分支扭曲，僵直，變細；除2例門脈左支癌性閉塞外，其余病例門脈左右支均擴張；門脈主干增粗58例，直徑達1.33.2 cm（1，2）；狹窄1例，直徑0.6 cm并且僵直（3）；栓塞7例（癌栓3例，血栓4例）（5，6）。脾靜脈全部增粗迂曲，直徑達1.12.8 cm，其中1例合并血栓。腸系膜上靜脈增粗38例，直徑達1.21.9 cm；狹窄1例，直徑0.4 cm（7）；未顯影3例；正常16例。全部病例見不同程度迂曲的食道胃底及其周圍側支血管，其中2例在胃底扭曲成團（3，4）。2例臍靜脈、1例腹壁上靜脈開放并增粗迂曲；4例肝

12、門區(qū)迂曲的側支血管同時合并門靜脈栓塞或狹窄（門靜脈海綿狀變性）（6）；4例脾周圍及腹膜后靜脈迂曲擴張，2例脾腎靜脈自發(fā)分流。術后檢查的3例中2例見脾腎靜脈吻合口通暢，1例門脈主干血栓形成。MR斷層影像顯示，62例中54例肝臟體積不同程度縮小，肝臟邊緣呈波浪狀；14例見肝硬化再生結節(jié)（8）；60例脾臟不同程度增大，11例肝和/或脾含鐵血紅素沉著；28例不同程度腹腔積液；6例原發(fā)性肝癌，8例門脈主干栓塞（5），1例腸系膜上靜脈狹窄。根據MRP及MRI提供的門靜脈系統(tǒng)和肝脾的病理改變，結合肝功能情況，對59例患者分別進行了賁門周圍血管離斷術（n=27）、各種分流術（n=19）、腫瘤切除術（n3）、動

13、脈導管栓塞化療術（n=5）和經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（n=9）。術后經628個月臨床隨訪，除腫瘤患者外，51例治療效果滿意，2例因病情嚴重，再發(fā)出血死亡。3討論門脈高壓癥為外科的常見病。 術前了解門靜脈系統(tǒng)的解剖， 側支血管的分布及形態(tài)對臨床醫(yī)生確定門脈高壓的嚴重程度， 手術方式及路徑具有重要意義。 3D CE MRP通過采用短TR/TE的梯度回波序列，周圍背景組織由于短TR效應而飽和呈明顯低信號， 當靜脈注射Gd-DTPA后短時間內血液的T1值大大縮短呈明顯高信號， 形成流動的血液與靜止的背景組織間強烈反差。原始像經MIP重建便可得到類似于X線血管造影的影像3。與前者相比，3D CEMRP

14、具有以下優(yōu)點： 可進行360°旋轉，便于從各個角度觀察門靜脈系統(tǒng)； 可根據需要利用靶區(qū)重建的方法對原始像進行不同厚度、位置及方向（矢、冠、軸）的多次MIP重建，以重點顯示某段血管如門脈主干，側支血管，曲張靜脈等。選擇性重建的血管背景重疊因素少，清晰度更高； 可在一次性注入造影劑后，進行多次掃描，以同時完成肝動脈、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈顯像，為術者提供全面而直觀的肝臟血管解剖； 無創(chuàng)，無輻射并且過敏反應率極低， 易被患者接受。 Kopka 等的對比研究顯示， 在評估門靜脈系統(tǒng)方面， 特別是在門靜脈高壓的情況下 3D CE MRP 明顯優(yōu)于X線-DSA。  

15、0;  5門脈高壓癥合并肝癌True FISP2D T2-WI，左肝腫瘤及門脈瘤栓顯示清楚（箭頭）6為3D CE MR門脈左支未顯示，腫瘤區(qū)見雜亂的造影劑增強影，門脈左右支分叉水平充盈缺損為瘤栓。（長箭頭）門脈主干周圍多發(fā)迂曲的側支血管（短箭頭）7門脈高壓癥腸系膜上靜脈狹窄腸系膜上靜脈在脾靜脈下2 cm處狹窄，其遠端分支減少。手術證實該處管壁限局性增厚，為附壁血栓機化所致8肝硬化多發(fā)再生結節(jié)FLASH 2D T1-WI肝內多發(fā)圓形高信號影本組病例中，3D CE MRP準確顯示了門靜脈系統(tǒng)及曲張的側支血管，如胃冠狀靜脈、臍靜脈起點，走行和形態(tài)， 食道胃底及周圍靜脈曲張情況。 其中3例為

16、X線血管造影門靜脈顯影不清者，改用MRP后得到了較清晰的門靜脈影像。 1例MRP顯示腸系膜上靜脈在脾靜脈2 cm以下狹窄，結合原始像及T*2-WI提示附壁血栓形成。手術發(fā)現該部管壁厚達3 mm，為附壁血栓機化所致。3例MRP腸系膜上靜脈未顯影者，1例有腸系膜上靜脈栓塞，腸壞死切除史，再次手術發(fā)現肝門部及胰頭區(qū)粘連，周圍多數曲張的血管，門靜脈及腸系膜上靜脈無法觸及。另2例術中見腸系膜上靜脈通暢，經過復習原始像證實為3D體積塊不夠前未能包括腸系膜上靜脈。后者出現于研究初期，經過調整再未出現此現象。MR斷層影像不僅可以為3D CE MRP提供成像方位及范圍的信息，而且可以清晰顯示肝脾及腹腔的病理情況

17、，以便更準確評估肝硬化門脈高壓癥的嚴重程度。我們采用的True FISP2D T*2-WI，血管及膽管均為明顯高信號，并分界清晰。門靜脈與肝臟，胰腺等周圍器官及組織對比良好，可以作為對MRP的補充及印證方法。本組所有病例均顯示了清晰的門靜脈系統(tǒng)斷層影像，3例門靜脈瘤栓、5例血栓及1例腸系膜上靜脈附壁血栓均得以顯示。FLASH2D T1-WI 對顯示肝硬化再生結節(jié)效果良好。應用上述兩種技術我們同時發(fā)現了6例肝癌。作者簡介：劉劍羽（1957），女，內蒙古集寧市人，博士學位，現任北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院放射科副主任醫(yī)師，副教授。劉劍羽（北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院放射科，北京100083）謝敬霞（北京醫(yī)科大學第

18、三醫(yī)院放射科，北京100083）張同琳（北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院外科）參考文獻1Prince MR,Narasimham DL,Stanley JC,et al.Breath-hold gado-linium-enhanced MR angiography of the abdominal aorta and its major branches.Radiology,1994,191:155-164.3Prince MR,Grist T M,Debatin J F.3D contrast MR angiography Znd edition Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York IsBN 3-540-64758-9.4Saddik D,Frazer c,Robins P,et al.Gadolinium-enhanced three-dimensional MR portal venography.AJR,1999,172：413-417.5林