慢性鼻—鼻竇炎(手術治療)臨床路徑(護理篇)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性鼻鼻竇炎（手術治療）臨床路徑（護理篇）適用對象：第一診斷為 慢性鼻鼻竇炎（ICD10：J32）行鼻內(nèi)鏡手術（ICD9-CM3：21.31/22.222.6）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院第1天 年 月 日護理記錄護理處置效果評價白班夜班建立入院病歷已建立 未建立入院宣教（環(huán)境、設施、醫(yī)護團隊、制度）是 否介紹安全防范知識是 否講解辦理醫(yī)保、新農(nóng)合等相關手續(xù)是 否戴腕帶是 否更換病員服及衛(wèi)生處置是 否監(jiān)測T、P、R、BP是 否測量身高、體重是 否既往史是 否藥物過敏史是 否評估鼻腔膿性分泌物是 否評估有無頭痛是 否MEWS評分 分跌倒評分 分壓瘡評分 分

2、簽署相關文書（入院須知、離院責任書）是 否護理級別一級護理 二級護理 三級護理協(xié)助完善相關檢查血尿常規(guī) 肝腎功 輸血全套心電圖 胸片 鼻竇CT護理指導效果評價飲食指導：清淡、易消化食物不了解 部分了解 基本掌握指導漱口，保持口腔清潔不了解 部分了解 基本掌握告知鼻竇CT檢查的目的及配合不了解 部分了解 基本掌握介紹慢性鼻鼻竇炎的治療、護理過程不了解 部分了解 基本掌握預防感冒不了解 部分了解 基本掌握預估出院日期不了解 部分了解 基本掌握醫(yī)囑執(zhí)行效果評價長期醫(yī)囑執(zhí)行 未執(zhí)行臨時醫(yī)囑執(zhí)行 未執(zhí)行 作廢醫(yī)囑變異：無 有執(zhí)行護士簽名：變異原因：執(zhí)行護士簽名：其他護理記錄： 執(zhí)行護士簽名：住院第23天

3、 年 月 日護理記錄護理處置效果評價白班夜班護理級別一級護理 二級護理 三級護理藥敏試驗陰性 陽性協(xié)助完善相關檢查三大常規(guī) 肝腎功 輸血前檢查肝炎六項 EKG 胸片 CT護理指導效果評價鼻內(nèi)鏡下行鼻鼻竇炎手術的目的、過程及術后注意事項不了解 部分了解 基本掌握飲食：全麻術前禁飲禁食68小時；局麻清淡普食，術前少飲水不了解 部分了解 基本掌握術前健康教育效果評價介紹手術前準備的目的、注意事項不了解 部分了解 基本掌握張口呼吸訓練不了解 部分了解 基本掌握指導漱口，保持口腔清潔不了解 部分了解 基本掌握講解術后清淡、易消化軟食的重要性不了解 部分了解 基本掌握術前患者身體清潔（如洗頭、洗澡等）術區(qū)

4、備皮，說明必要性不了解 部分了解 基本掌握醫(yī)囑執(zhí)行效果評價長期醫(yī)囑執(zhí)行 未執(zhí)行臨時醫(yī)囑執(zhí)行 未執(zhí)行 作廢醫(yī)囑變異：無 有執(zhí)行護士簽名：變異原因：執(zhí)行護士簽名：其他護理記錄： 執(zhí)行護士簽名：住院第4天（手術日） 年 月 日護理記錄護理處置效果評價白班夜班手術室前準備已準備 未準備監(jiān)測T、P、R、BP是 否剪鼻毛，男患者剃胡須是 否核對手術部位、檢查手術部位標識、更換病員服、去除假牙、口紅、首飾、眼鏡、手表等飾物是 否遵醫(yī)囑術前用藥，觀察用藥后的反應是 否攜帶用物：病歷、影像資料（CT、X線）等齊備 不齊（缺： ）與手術室人員交接是 否入手術室時間 時 分出手術室時間 時 分術后用物準備：彎盤、小

5、毛巾、軟紙、冰袋是 否入監(jiān)護室時間 時 分出監(jiān)護室時間 時 分回病房時間 時 分麻醉護理常規(guī)是 否監(jiān)測T、P、R、BP是 否護理級別一級護理 二級護理 三級護理觀察鼻腔有無出血是 否觀察鼻腔填塞物是否在位是 否全麻者小便自解時間 時 分MEWS評分 分跌倒評分 分壓瘡評分 分護理指導效果評價安慰患者，減輕手術后患者的恐懼患者能說出所擔心的事情患者能后接受治療護理患者無恐懼情形或恐懼減輕手術后疼痛緩解方法患者能掌握緩解疼痛的技巧患者知曉手術后止痛方法手術切口出血觀察及處置患者無持續(xù)性鮮血滲出血型分泌物患者/家屬能敘述術后切口出血的表現(xiàn)手術切口感染觀察及處置患者體溫在術后吸收熱范圍患者/家屬能敘述

6、預防術后感染的方法飲食指導：全麻6小時后、局麻2小時后進清淡溫涼飲軟食，首次進食前先用冷開水漱口不了解 部分了解 基本掌握指導局部冷敷可減少出血、減輕腫脹及疼痛不了解 部分了解 基本掌握協(xié)助患者半臥位（全麻清醒6小時候后）休息，利于分泌物引流，減輕腫脹及疼痛不了解 部分了解 基本掌握告知勿用力咳嗽及打噴嚏，指導張口呼吸不了解 部分了解 基本掌握醫(yī)囑執(zhí)行效果評價長期醫(yī)囑執(zhí)行 未執(zhí)行臨時醫(yī)囑執(zhí)行 未執(zhí)行 作廢醫(yī)囑變異：無 有執(zhí)行護士簽名：變異原因：執(zhí)行護士簽名：其他護理記錄： 執(zhí)行護士簽名：住院第59天（術后第15天） 年 月 日護理記錄護理處置效果評價白班夜班護理級別一級護理 二級護理 三級護理

7、觀察藥物副作用是 否監(jiān)測T、P、R、BP是 否協(xié)助半臥位休息是 否觀察鼻腔有無出血是 否觀察鼻腔填塞物是否在位是 否鼻腔填塞物取出后鼻腔點藥是 否漱口水漱口，保持口腔清潔是 否護理指導效果評價進食清單溫涼飲食，忌辛辣刺激，保持大便通暢不了解 部分了解 基本掌握吐出口腔分泌物便于觀察傷口出血，避免血性分泌物對胃黏膜的刺激不了解 部分了解 基本掌握指導鼻腔填塞物取出前張口呼吸不了解 部分了解 基本掌握鼻腔填塞物取出后教會鼻腔點藥、正確擤鼻不了解 部分了解 基本掌握醫(yī)囑執(zhí)行效果評價長期醫(yī)囑執(zhí)行 未執(zhí)行臨時醫(yī)囑執(zhí)行 未執(zhí)行 作廢醫(yī)囑變異：無 有執(zhí)行護士簽名：變異原因：執(zhí)行護士簽名：其他護理記錄： 執(zhí)行護士簽名：住院第10天（術后第6天）（出院日） 年 月 日護理記錄出院評估生命體征： T P 次/分鐘 R 次/分鐘 BP mmHg精神狀態(tài)： 好 一般 差飲食： 流質(zhì) 半流質(zhì) 普通飲食傷口情況： 愈合 紅腫 出血活動： 差 良好出院指導飲食：規(guī)律飲食，1個月內(nèi)不宜食堅硬食物，禁辛辣刺激；禁煙酒教會患者掌握正確的滴鼻劑鼻腔沖洗法，并告知患者遵醫(yī)囑滴鼻或鼻腔沖洗注意勞逸結合，盡量避免接觸粉塵及刺激性氣體鞥；適當體育鍛煉，增強抵抗力避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血，保持口腔清潔將