兒童常見色素性皮膚病的診斷與鑒別

1、寫在課前的話正常皮膚的表面脂膜、角質層、黑素均對光線有一定的防御作用，特別是黑素的保護作用更大，是決定皮膚顏色的主要色素。一般將色素性皮膚病分為色素增加如黃褐斑、雀斑和色素減退如白癜風兩大類。大多數(shù)色素障礙性疾病對于嬰幼兒和兒童僅影響美觀，但某些皮損可以為多系統(tǒng)疾病的診斷提供線索。一、概述正常皮膚可以呈現(xiàn)出紅、黃、棕及黑色。影響膚色的因素包括血紅蛋白（氧和狀態(tài)或還原狀態(tài)）、黑素（起決定性作用）、類胡蘿卜素。黑素在黑素細胞中特殊的細胞器- 黑素小體中合成，然后轉運至周圍角質形成細胞中。膚色有種族和部位差異，此與黑素小體的數(shù)目、大小、形態(tài)、分布和降解方式的不同有關。表皮黑素細胞來源于神經嵴，在胚胎

2、早期由神經嵴向表皮移行并分化。主要分布于表皮基底層、毛囊、真皮、黏膜上皮、內耳、軟腦膜和視網膜。多數(shù)黑素向上隨著表皮生長移行到角質層脫落，排除體外。少數(shù)黑素轉移到真皮，被嗜色素細胞吞噬，運送到血循，經腎臟排除。 色素性皮膚病的發(fā)病機制主要包括黑素母細胞移行和分化異常、黑素細胞數(shù)目增多或減少以及黑素合成或轉運異常。色素障礙性疾病在臨床上可根據(jù)其色素是增加或減少和其分布是局限或泛發(fā)來進行鑒別。色素減退性皮膚病包括局限性和彌漫性白斑，每種白斑又有較多的分類，作為臨床醫(yī)務工作者一定要掌握每種疾病的病變特點， 熟知相關的鑒別診斷要點，從而做出正確的診治。 二、色素減退性皮膚?。?Hypopigement

3、ation ） （一）局限性白斑（ Localized hypopigmentation ） 1. 先天性局限性白斑 包括無色素性痣、 Ito色素減退癥、結節(jié)性硬化癥（葉狀白斑）、貧血痣、斑駁病等。 以下不屬于先天性局限性白斑的為（）窗體頂端A. 無色素性痣B. Ito色素減退癥C. 貧血痣D. 白癜風 窗體底端A. 無色素性痣B. Ito色素減退癥C. 貧血痣D. 白癜風正確答案：D解析：先天性局限性白斑包括無色素性痣、Ito色素減退癥、結節(jié)性硬化癥（葉狀白斑）、貧血痣、斑駁病等。白癜風為一種常見的后天性局部色素脫失性疾病。（ 1 ）無色素性痣（ Nevus Depigmentosus， 或

4、 Achromic Nevus ） 無色素性痣是一種先天性非進行性色素減退斑，臨床特征為白斑生后或生后不久出現(xiàn)，其分布及相對大小終身不變。本病在 1884 年由 Lesser 首先報道， 1967 年 Coupe 制定了無色素性痣的診斷標準，并被大多數(shù)學者采納。 1967 年 Coupe 制定診斷標準包括：單側性分布；白斑出生既有，或早年發(fā)?。话装叩姆植冀K身不變；受累區(qū)域的組織無改變，局部感覺無異常；白斑邊緣無色素沉著。 無色素性痣分為三型：局限型是指局限于體表任一部位；節(jié)段型是沿神經節(jié)段性分布；渦漩型或泛發(fā)型的白斑表現(xiàn)為奇特的線狀或渦漩狀，分布廣，不伴有神經系統(tǒng)、骨骼等其他系統(tǒng)畸形。無色素性

5、痣在臨床上易與其它局限性白斑相混淆，如早期無色素性痣與結節(jié)性硬化的葉狀白斑不易區(qū)別，晚發(fā)無色素性痣易誤診為白癜風，從而給患者造成不必要的心理負擔及財產損失，因此，早期識別無色素性痣具有重要的臨床意義。 （ 2 ）結節(jié)性硬化癥（ Tuberous Sclenosis ） 結節(jié)性硬化癥是一種幾乎可以累及所有器官的常染色體顯性遺傳病，其中以腦、眼、皮膚、腎、心和肺受累最為常見。本病的典型三聯(lián)征為皮脂腺瘤、精神發(fā)育不全和癲癇發(fā)作。由于結節(jié)性硬化的葉狀白斑也可生后或生后不久出現(xiàn)，臨床上易與無色素性痣相混淆，尤其是在結節(jié)性硬化的早期，只有葉狀白斑而無驚厥或皮膚其它改變時，兩者鑒別困難，有時需定期隨訪。 （

6、 3 ）Ito 色素減退癥（ Hypomelanosis of Ito ） Ito 色素減退癥，又稱為脫色素性色素失禁癥，出生既有或早年發(fā)病，表現(xiàn)為線狀或斑狀色素減退，單側或雙側發(fā)生，大多數(shù)沿 Blaschko 線分布。 Ito 色素減退癥它往往伴有至少一個系統(tǒng)以上的畸形，而且可以累及多個器官或系統(tǒng)，如神經系統(tǒng)出現(xiàn)精神發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作、 EEG 異常；肌肉骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)為顱面畸形、三節(jié)指骨拇指；出現(xiàn)眼距過寬、斜視、內眥贅皮等眼畸形；還可以出現(xiàn)彌漫性禿發(fā)、甲和齒畸形等。 1992 年 Ruiz-Malchonado 等提出的診斷標準有：必備條件 - 先天性或早期獲得性非遺傳性線狀或斑狀色素減退，

7、累計二個體節(jié)以上；主要標準為一種或多種神經系統(tǒng)畸形，一種或多種肌肉或骨骼畸形；次要標準指二種以上的非神經、肌肉骨骼系統(tǒng)先天性畸形，染色體畸形（嵌合現(xiàn)象）；必備條件 +1 條主要標準或 2 條次要標準，即可診斷：必備條件或伴有 1 條次要標準，懷疑本病。 Ito色素減退癥與泛發(fā)型無色素性痣的鑒別要點：Ito色素減退癥有家族史，受累區(qū)的神經、肌肉或骨骼組織常合并有畸形。無色素性痣為單側發(fā)生， Ito色素減退癥大多數(shù)為雙側，但也可單側發(fā)生。有學者認為 Ito色素減退癥的白斑具有波動性，即早期進行性加重，晚期有自行恢復傾向而無色素性痣的白斑穩(wěn)定、無進展、終身不退。 Ito色素減退癥是一種獨立的疾病，而

8、有些學者則認為是無色素性痣的一個特殊類型。 （ 4 ）貧血痣（ Nevus Anemicus ）貧血痣往往先天或生后不久出現(xiàn)，臨床上易與局限型無色素性痣混淆，但貧血痣為受累區(qū)血管組織發(fā)育缺陷，玻片壓診后，白斑與周圍正常組織不易區(qū)分；用手摩擦局部，周圍正常皮膚發(fā)紅而白斑不紅。 （ 5 ）斑駁?。?Piebaldism ） 斑駁病常染色體顯性遺傳， 80-90% 有白色額發(fā)，白斑生后既有，白斑中可見正常色素島。2. 后天性局限性白斑 包括白癜風、硬化萎縮性苔癬、白色糠疹、花斑癬、特發(fā)性點狀色素減退、炎癥后色素減退等。 （ 1 ）白癜風（ Vitiligo ） 白癜風為一種常見的后天性局部色素脫失性

9、疾病，病因不清，進行性發(fā)展。白斑初始好發(fā)于眼、嘴、生殖器等腔口周圍，及肘、膝、手和足等骨隆突部位。根據(jù)皮膚脫色的范圍及分布，分為尋常型（局限型、肢端型、散發(fā)型）、泛發(fā)型和節(jié)段型。組織學顯示白斑區(qū)黑素細胞明顯減少或完全缺失。 （ 2 ）暈痣（ Halo nevus ） 暈痣主要是指色素痣周圍出現(xiàn)暈環(huán)狀色素脫失現(xiàn)象。國外學者認為它只是離心性后天性白斑的一種最常見的表現(xiàn)，暈痣的病理學特征是痣周圍及真皮內濃密而擁擠的單一核細胞浸潤，有的患者單一核細胞與痣細胞混雜，兩者很難分清，而被稱為炎性暈痣。從病理學看，傾向認為暈痣是由免疫反應引起的。 （ 3 ）白色糠疹（ Pityriasis alba ） 又名

10、單純糠疹（pityriasissimplex ），為多見于兒童顏面的表淺性干燥鱗屑性減色斑，炎癥輕微。白色糠疹在學齡前以及少年期是一種相當常見的現(xiàn)象，尤其是好發(fā)于干燥或是膚色較深者小朋友，基本上白色糠疹屬于一種輕微皮膚炎，屬體質性的濕疹性皮膚炎在臨床上有過敏體質者發(fā)生率較高，但不僅限于過敏體質者才會發(fā)生，至于引起原因，一般推測可能還是與皮膚干燥、日曬等外在因素有關，最常發(fā)生的年紀是學齡前的三歲至青春期這段期間，男女比例相當。多春天起病，秋季消退。病因不明，皮膚干燥者經強烈的陽光照射可患此病，好發(fā)于面部，亦多見于頸、肩、上臂處。色素減退性圓形或橢圓性斑片，大小不等，直徑1cm 至數(shù)cm ，淡白色

11、或淡紅色，邊界清楚，上覆少量的鱗屑。一般無自覺癥狀，部分病人有輕度瘙癢 。經數(shù)月或更長的時間可自行消退。 （ 4 ）花斑癬（ Tinea Versicolor ） 俗稱汗斑，是由糠批馬拉色菌感染表皮角質層引起的一種淺表真菌病。本病遍布世界各地，常見于相對濕度較高的熱帶和溫帶地區(qū)。初起損害為圍繞毛孔的圓形點狀斑疹，以后逐漸增至甲蓋大小，邊緣清楚，鄰近部位可相互融合成不規(guī)則大片形，而周圍又有新的斑疹出現(xiàn)。表面附有少量極易剝離的糠秕樣鱗屑 ，灰色、褐色至黃棕色不等，有時多種顏色共存，狀如花斑。時間較久的呈淺色斑。皮疹無炎性反應，偶有輕度瘙癢感，皮損好發(fā)生于胸背部，也可累及頸、面、腋、腹、肩及上臂等處

12、，一般以青壯年男性多見。病程慢性，冬季皮疹減少或消失，但夏天又可復發(fā)。 （ 5 ）特發(fā)性滴狀色素減少癥（ Idiopathic Guttate Hypomelanosis ） 病因不明，20歲以后發(fā)病，于曝光部位，邊界清楚的瓷白色2至6mm 斑點。 （ 6 ）炎癥后色素減退（ Postinflammatory hypopigmentation ） 炎癥后色素減退可出現(xiàn)在任何炎癥后皮膚。色素區(qū)域的改變通常與原發(fā)病的皮損相關。（二）彌漫性白斑 1. 白化?。?Albinism ） 白化病表現(xiàn)為皮膚、眼睛和毛發(fā)泛發(fā)的色素減退或色素脫失斑。病因包括由常染色體隱性遺傳引起的眼皮膚型白化?。?OCA ）和

13、 X- 性連鎖遺傳引起的眼白化病（ OA ）。 根據(jù)患兒皮膚及毛發(fā)中黑素和酪氨酸酶的活性是否存在，將眼皮膚型白化病分為二種類型，酪氨酸酶陰性型和陽性型。隨著分子生物學的進展，目前對本病進行了更為精細的分類。 眼皮膚型白化病病人必須進行防曬以避免光化學損傷，防止基底細胞癌及鱗癌的發(fā)生。 斜視和黃斑變形可使視力迅速減退。因此，定期的眼科檢查非常重要。 2. 營養(yǎng)代謝病 先天性氨基酸代謝異常（如苯丙酮尿癥，組氨酸血癥，高胱氨酸尿）的患兒經常表現(xiàn)為廣泛的色素減退。 Menke 綜合征的皮膚和毛發(fā)的色素減退的原因是銅代謝的缺陷干擾了銅 - 依賴的酪氨酸酶的正常活性。少汗性外胚葉發(fā)育不良和 18 號染色體

14、短臂的缺失都與彌漫性色素減退和毛發(fā)顏色變淺有關。營養(yǎng)不良的兒童，特別是 kwashiorkor （惡性營養(yǎng)不良）的兒童，可以出現(xiàn)色素減退，補充適量的能量和蛋白質后會得到緩解。 色素性皮膚病的發(fā)病機制主要包括黑素母細胞移行和分化異常、黑素細胞數(shù)目增多或減少以及黑素合成或轉運異常。無論是表皮還是真皮，當色素細胞增加或者噬黑素細胞增多時就可以導致包括雀斑、著色性干皮病、蒙古斑及黑素細胞痣等在內的多種色素增加性皮膚病。三、色素增加性皮膚病 (Hyperpigmentation) 表皮黑變病是指基底細胞層黑素細胞增多造成的，角質形成細胞中的黑素數(shù)量增多。真皮黑變病是指真皮的黑素細胞或噬黑素細胞增加所致的

15、。 （一）表皮黑變病（ Epidermal melanosis ） 1. 咖啡牛奶斑 (Caf-au-lait spots) 常見于生后或兒童期， 10-20% 為正常人，褐色斑片，表皮基底層色素增加。 2. 神經纖維瘤病 (Neurofibromatosis) 是一組累計多器官系統(tǒng)的常染色體顯形遺傳病， 50% 的病例有自發(fā)性突變。臨床表現(xiàn)分為 8 種類型，其中 85% 以上為 von Recklinghausen NF ( 型 NF) 。 NF 診斷標準（一項可疑，兩項診斷）： 1. 咖啡牛奶斑 6 個，最大直徑 5mm( 青春期前個體 ) 或最大直徑 1.5cm( 青春期后個體 ) ；

16、2. 腋窩或腹股溝雀斑； 3. 任何類型神經纖維瘤 2 個或 1 個叢狀神經纖維瘤；4. Lisch 小結 2 個；5. 視神經膠質瘤；6. 獨特的骨損害：如蝶骨翼發(fā)育不良或長骨皮質變薄，伴或不伴有假關節(jié)； 7. 為 NF 的一級親屬。 3. 雀斑（ Freckles ） 是常染色體顯性遺傳病，發(fā)生于曝光部位，表現(xiàn)為直徑 2-3 毫米的紅褐色、褐色斑點，與日光照射有明顯關系。組織學上表現(xiàn)為表皮基底層的色素增多。 4. 著色性干皮?。?Xeroderma Pigmentosum ） 為常染色體隱性遺傳病，因核酸內切酶異常導致 DNA 修復障礙所致。常常在 6m-3y 開始發(fā)病，神經病變是本病重要

17、并發(fā)癥，僅 5% 的患者存活至 45 歲以上，癌癥、感染、和其他并發(fā)癥是死亡的原因，以癌癥最常見。 5. 斑痣（ Nevus spilus ） 表現(xiàn)為斑點狀雀斑樣痣（ Speckled Lentiginous Nevus ），出生既有，黃褐色或褐色斑片，兒童期面部逐漸遍布點狀的顏色更深的色素沉著。 6. 口周色素沉著腸道息肉病綜合征（ Peutz-Jeghers syndrome ） 本病具有三大特征，典型的色素沉著、胃腸道多發(fā)性息肉及遺傳因素。 7. Becker 痣（ Beckers Nevus ） 為色素性毛表皮痣，發(fā)生在較大兒童或青少年，常表現(xiàn)為單側分布的色素沉著斑。多發(fā)于男孩的肩，胸

18、或背部，皮損內一般有粗大的黑色毛發(fā)。 8. 黑棘皮病 (acanthosis nigricans) 黑棘皮病是以皮膚角化過度、色素沉著及乳頭瘤樣增生為特征的一種少見的皮膚病。發(fā)病可能與遺傳、內分泌、藥物、及腫瘤等因素有關。皮損好發(fā)于頸部、腋部、外生殖器、腹股溝、肛周、臍窩、乳暈及面部等處。主要損害為患處皮膚灰褐色或黑色，增厚、粗糙呈疣狀和小乳頭狀，觸之似天鵝絨狀。臨床因病因不同病情各異。組織病理示表皮角化亢進，乳頭瘤樣增生，基層色素增加。（二）真皮黑變病（ Dermal melanosis ） 1. 蒙古斑（ Mongolian Spots ） 生后即有，好發(fā)于軀干及四肢近端，75% 位于腰骶

19、部。3-5 歲時通常會變淡或被正常的皮膚色素所掩蓋。 2. 太田痣（ Nevus of Ota ） 發(fā)生于面部單側三叉神經分布區(qū)，大多數(shù)單側分布，約半數(shù)病例累及眼部，大約 50 的皮損出生時出現(xiàn)，余者大多數(shù)在青春期出現(xiàn)。 3. 伊藤痣（ Nevus of Ito)又稱為肩峰三角肌青褐色痣，和太田痣的病理表現(xiàn)相似，是位于單側鎖骨上區(qū)、三角肌和肩胛的色素沉著。皮損通常單發(fā)，但也可能與太田痣并發(fā)。伊藤痣和太田痣在兒童期內可有輕微褪色，但一般在青春期后色素沉著更為明顯。蒙古斑的特點是（）窗體頂端A. 生后即有B. 約半數(shù)病例累及眼部C. 位于單側鎖骨上區(qū)、三角肌和肩胛的色素沉著D. 在青春期后色素沉著

20、更為明顯窗體底端A. 生后即有B. 約半數(shù)病例累及眼部C. 位于單側鎖骨上區(qū)、三角肌和肩胛的色素沉著D. 在青春期后色素沉著更為明顯正確答案：A解析：蒙古斑生后即有，好發(fā)于軀干及四肢近端，75%位于腰骶部。3-5歲時通常會變淡或被正常的皮膚色素所掩蓋。4. 黑素細胞痣（ Melanocytic nevi ） 根據(jù)病變大小將先天性黑素細胞痣分為三種類型，即：最大徑 1.5cm ，先天性小痣（ Small congenital nevus ）； 1.5cm ，小于 20cm ，先天性大痣（ Large congenital nevus ）； 20cm ，先天性巨痣（ Giant congenital nevus ）又稱為獸皮痣。 黑素細胞痣 出生時即見皮損，表現(xiàn)為邊界清楚的深褐色或黑色斑片，色澤均勻，先天性小痣惡變幾率極小， 18 歲以前罕見惡變報道，故 18 歲以前可以不予處理；巨痣少數(shù)可合并顱內黑素細胞增多癥。 黑素細胞痣 惡變率 5% ，尤其是軀干部皮損。 60% 惡變出現(xiàn)在 10 歲以前，大多數(shù) 5 歲