第十五章遺傳病的預防2

1、（二）（二） 咨詢會談咨詢會談v首先幫助咨詢者使其明白所咨詢疾病的性質(zhì)v告知有關預防再次出生患兒的對策：1、產(chǎn)前診斷2、冒險再次生育3、不再生育4、過繼或認領5、采用輔助生殖技術6、植入前診斷7、終止婚約或離婚8、結婚但不生育（三）（三） 隨訪和擴大的家庭遺傳咨詢隨訪和擴大的家庭遺傳咨詢v隨訪目的：確證咨詢者提供信息的可靠性，觀察遺傳咨詢的效果和總結經(jīng)驗教訓v擴大家庭遺傳咨詢：在患者家庭中，利用隨訪的機會，在擴大的家庭遺傳咨詢中就某種遺傳病的傳遞規(guī)律、有效預防方法等進行解說、宣傳，更有效地預防遺傳病在整個家族中的發(fā)生。v確認攜帶者是一個關鍵的問題。第二節(jié) 產(chǎn)前診斷o 產(chǎn)前診斷(preMtald

2、ia8Msis)是對胚胎或舶兒在出生前是否患有某種遺傳病或先天畸形作出的o 診斷，是預防先天性和遺傳性疾病患兒出生的重要方法之一。在遺傳咨詢的基礎上，對有高風險的妊o 娠進行產(chǎn)前診斷，可為遺傳病風險家庭提供充足可靠的信息，使他們在妊娠期做出適當?shù)倪x擇。o 目前可以進行產(chǎn)前診斷的遺傳病包括以下幾類：染色體??；特定酶缺陷所致的遺傳代謝??；o 可進行DNA檢測的某些遺傳??；神經(jīng)管缺陷(Nm)和有明顯形態(tài)改變的先天畸形。一、產(chǎn)前診斷的對象一、產(chǎn)前診斷的對象o 1.夫婦之一有染色體畸變，特別是平衡易位攜帶者，或夫婦核型正常，但曾生育過染色體病患兒。o 2. 35歲以上的高齡孕婦o 3.夫婦之一有開放性神

3、經(jīng)管畸形，或曾生育過這種畸形兒的孕婦o 4.夫婦之一有先天性代謝缺陷或生育過這種患兒的孕婦o 5. X連鎖隱性遺傳病攜帶者孕婦o 6.有原因不明的習慣性流產(chǎn)史的孕婦。o 7.羊水過多的孕婦。o 8. 夫婦之一有致畸因素接觸史孕婦或孕早期病毒感染、服用不當藥物的孕婦。（一）羊膜穿刺法（amniocentesis）亦稱羊水取樣。抽取羊水最佳時間是妊娠1620周。經(jīng)體外培養(yǎng)后，可進行染色體分析、酶和蛋白質(zhì)檢測、性染色質(zhì)檢查、提取DNA作基因分析，也可不經(jīng)培養(yǎng)，用微量技術作酶和蛋白質(zhì)分析或直接提取DNA作基因診斷。二、產(chǎn)前診斷的方法二、產(chǎn)前診斷的方法 （二）絨毛取樣 絨毛可經(jīng)宮頸部取樣，最好在B超監(jiān)視

4、下進行。絨毛取樣一般于妊娠79周時進行。絨毛枝經(jīng)處理（與蛻膜嚴格分離）或經(jīng)短期培養(yǎng)后進行染色體分析、酶和蛋白質(zhì)檢測和直接抽取DNA進行基因分析 （三）超聲檢查：（三）超聲檢查：o B超超 ： 是一項簡便對母體無痛無損傷的產(chǎn)前診斷方法。是一項簡便對母體無痛無損傷的產(chǎn)前診斷方法。B型超聲波應用最廣，利用超聲波能作出的產(chǎn)前診斷或型超聲波應用最廣，利用超聲波能作出的產(chǎn)前診斷或排除性診斷。此外還可直接對胎心和胎動進行動態(tài)觀察，排除性診斷。此外還可直接對胎心和胎動進行動態(tài)觀察，并可攝象記錄分析，亦可作胎盤定位，選擇羊膜穿刺部并可攝象記錄分析，亦可作胎盤定位，選擇羊膜穿刺部位，可引導胎兒鏡操作，采集絨毛和臍

5、帶血標本供實驗位，可引導胎兒鏡操作，采集絨毛和臍帶血標本供實驗室檢查。室檢查。o（四）臍帶穿刺術（cordocentesis） 經(jīng)母腹抽取胎兒靜脈血，可在B超引導下于孕中期、孕晚期（17-32周）進行。臍血可作染色體或血液學各種檢查，亦可用于因羊水細胞培養(yǎng)失敗，DNA分析無法診斷而能用胎兒血漿或血細胞進行生化檢測的疾病，或在錯過絨毛和羊水取樣時機下進行，在一些情況下，可代替基因分析。o（五）（五）X線檢測：線檢測： 主要用于檢查主要用于檢查24周以后胎兒骨骼先天畸形。但因周以后胎兒骨骼先天畸形。但因X線線對胎兒有一定影響，現(xiàn)已極少使用。對胎兒有一定影響，現(xiàn)已極少使用。o（六）胎兒鏡檢查 ：胎兒

6、鏡（fetoscope）又稱羊膜腔鏡或?qū)m腔鏡，是一種帶有羊膜穿刺的雙套管光導纖維內(nèi)窺鏡。能直接觀察胎兒，可于懷孕1521周進行操作。由于B超的應用，此方法已少用。o（七）孕婦外周血分離胎兒細胞：是一項非創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷技術，易被孕婦接受。孕婦外周血中的胎兒細胞至少有3種，即滋養(yǎng)葉細胞、有核紅細胞和淋巴細胞。在孕婦外周血中的胎兒細胞數(shù)量雖然不多，已有用單克隆抗體或以滋養(yǎng)葉細胞表面特異性抗原的抗體作為標記等來識別胎兒細胞。結合富集和純化技術不斷完善，如果方法能更加簡便、經(jīng)濟，將可能在遺傳病的預防中發(fā)揮作用。o（八）植入前診斷 （preimplantation diagnosis）是利用微操作技術和D

7、NA擴增技術對胚泡植入前進行檢測。第三節(jié)第三節(jié) 遺傳篩查遺傳篩查o 遺傳篩查(genetic screening)是將人群中具有風險基因型的個體檢測出來的一項普查工作，通過篩查，可了解遺傳性疾病在人群中的分布及影響分布的因素，估計某些疾病的致病基因頻率，分析、研究遺傳性疾病的發(fā)病規(guī)律和特點，為人群預防對策提供依據(jù)。根據(jù)篩查目的和對象的不同，遺傳篩查可分：p 群體篩查(population screening) o 新生兒篩查( newborn screening) o 攜帶者篩查(carrier screening) o 產(chǎn)前篩查(prenatal screening) 開展遺傳篩查項目遵循的

8、標準：o (1)疾病定義明確，有可靠診斷標準。o (2)疾病的流行率相對較高，嚴重危害人體健康，甚至可能致命。o (3)篩查方法簡便、安全、成本低，具有經(jīng)濟價值和社會效益。o (4)篩查方法撿出率高，并有配套的高敏感性和特異性的確診方法。o (5)具備篩查網(wǎng)絡，對篩出陽性者能提供及時的遺傳咨詢和隨訪、及時的治療和相應的預防措施。o 一、群體篩查 群體篩查是指對某一地區(qū)(或人群)進行遺傳病的普查，以了解該地區(qū)(或人群)中存在的遺傳病的病種、發(fā)病率、遺傳方式、遺傳異質(zhì)性等情況。o 對發(fā)病率高、危害性大的遺傳病進行群體篩查是癥狀出現(xiàn)前預防的重要手段，可以有效控制遺傳病在該地區(qū)的流行。o 普查需要有一

9、支專業(yè)的隊伍，包括臨床各?？漆t(yī)師和醫(yī)學遺傳學專業(yè)人員。 o 普查的人群應具有代表性，要包括不同年齡、不同職業(yè)、不同生活環(huán)境(農(nóng)村、城市)等。 二、產(chǎn)前篩查：出生前篩查疾病種類： 染色體病 特定酶缺陷所致的遺傳性代謝病 可進行DNA檢測的遺傳病 多基因遺傳的神經(jīng)管缺陷 有明顯形態(tài)改變的先天畸形三、 新生兒篩查新生兒篩查（neonatal screening）： 1.新生兒篩查選擇病種時應考慮的條件 發(fā)病率較高 有致死、致殘、致愚的嚴重后果 有較準確而實用的篩查方法 篩選出的疾病有辦法治療 符合經(jīng)濟效益2.新生兒篩查的病種）PKU的篩查： 用細菌抑制法進行檢測）先天性甲狀腺功能低下的篩查 用血斑濾

10、紙的提取液，以ELISA法測定 T4和TSH3）G-6-PD缺乏癥（南方）四、攜帶者篩查遺傳攜帶者（遺傳攜帶者（genetic carriergenetic carrier）：）： 是指表型正常，但帶有致病遺傳物質(zhì)（致病基是指表型正常，但帶有致病遺傳物質(zhì)（致病基 因或染色體畸變），能傳遞給后代使之患病的因或染色體畸變），能傳遞給后代使之患病的 個體。個體。攜帶者篩查（攜帶者篩查（carrier screeningcarrier screening） 指當某種遺傳病在某一群體中有高發(fā)病率，指當某種遺傳病在某一群體中有高發(fā)病率， 為了預防該病在群體中的發(fā)生，采用經(jīng)濟為了預防該病在群體中的發(fā)生，采用

11、經(jīng)濟 實用、準確可靠的方法在群體中進行篩查，實用、準確可靠的方法在群體中進行篩查， 篩出攜帶者后則進行婚育指導。篩出攜帶者后則進行婚育指導。進行攜帶者篩查的疾病應具備的條件o 在人群中，尤其是在特定群體中，該病的發(fā)損率較高；o 應用的篩查手段應經(jīng)濟有效，并且假陽性率和假陰性率非常低；o 能對確定為攜帶者的群體進行遺傳咨詢；o 該病可以進行產(chǎn)前診斷；o 必須得到擬進行篩查的人群的接受和自愿參與。攜帶者種類攜帶者種類：o . .隱性遺傳病雜合子隱性遺傳病雜合子o . .顯性遺傳病的未顯者（頓挫型）顯性遺傳病的未顯者（頓挫型）o . .表型尚正常的遲發(fā)外顯者表型尚正常的遲發(fā)外顯者o . .染色體平衡

12、易位的個體染色體平衡易位的個體遺傳攜帶者檢出的意義：遺傳攜帶者檢出的意義： 降低遺傳病的發(fā)病率，防止不良基因在人降低遺傳病的發(fā)病率，防止不良基因在人 群中播散群中播散 遺傳攜帶者的檢出方法遺傳攜帶者的檢出方法.臨床水平： 一般只能提供線索，不能準確檢出，已基本不用；.細胞水平： 主要是染色體檢查，多用于平衡易位攜帶者的檢出；.酶和蛋白質(zhì)水平： 目前對于一些分子代謝病雜合子的檢測有一定的意義，但正在逐漸被基因水平的方法所取代； .分子水平： 利用或分析技術直接檢出雜合子，快速、確診。 第四節(jié) 遺傳登記o 遺傳登記(genetic register)是指遺傳醫(yī)學中心為了控制該地區(qū)遺傳病的發(fā)生，在遺

13、傳咨詢的基礎上，對該地區(qū)的嚴重遺傳病進行記錄的一項工作，通常將所得資料輸入計算機，以備查詢。遺傳登記作用：o 為研究遺傳病的發(fā)病規(guī)律、流行特點及防治措施提供重要資料；o 保存了先證者及其家系成員的資料，適當時機調(diào)出資料以供應用；o 與家系成員保持長期聯(lián)系，一旦有新的治療方法，可再與咨詢者聯(lián)系，以充分利用新成就控制遺傳??；o 保存隨訪資料，以利于檢查遺傳服務的效率。遺傳登記內(nèi)容（保密）o 個人信息o 所患疾病或復發(fā)風險o 診斷依據(jù)o 系譜情況o 遺傳咨詢概要o 治療效果o 產(chǎn)前診斷結果遺傳登記的疾病種類以危害嚴重的遺傳病為主：o成年型多囊腎(APKD)、家族性高膽固醇血癥、腓骨肌萎縮癥、家族除結

14、腸息肉癥、遺傳性乳腺癌等嚴重的AD病，這類患者的信息儲存對其子女或親屬有重要意義；o肌營養(yǎng)不良癥(DMD)、血友病(A、B)、脆性X綜合征等嚴重的XR疾病，這類患者的信息儲存對其母系親屬有重要意義；o苯丙酮尿癥、黏多糖I型(Hurler綜合征)、視網(wǎng)膜色素變性等嚴重的AR病，這類患者的信息儲存對技制該病有重要意義；o包括神經(jīng)管缺陷、先天性心臟病等多基因病患者，這類疾病患者的家系資料和有關環(huán)境因素的信息儲存對其預防有重要意義；o染色體平衡易位攜帶者，他們的有關信息儲存對控制染色體綜合征的發(fā)生有重要意義。 遺遺傳保健傳保?。ㄒ唬┉h(huán)境中的致畸因子 致畸因子包括感染、化學和物理等1.感染因子病毒：風疹

15、病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒弓形蟲孕婦感染后，1520可傳于胎兒，引起小頭畸形、腦水腫、白內(nèi)障、聾和智力低下細菌：細菌本身不能誘發(fā)突變但其產(chǎn)生的毒素卻有很強的誘發(fā)作用，如黃曲霉毒素 2.化學因子： 化妝品： 食品添加劑：防腐劑、著色劑、味精、 糖精等 農(nóng)藥：除草劑、殺蟲劑 藥品 烷化劑：環(huán)磷酰胺 核酸類合成物：阿糖胞苷 抗葉酸類：氨甲蝶呤 抗生素：、柔柔毛霉素 多氯聯(lián)苯 接觸孕婦接觸后可引起胎兒眼球突出和生長障礙 魚類、猛禽、哺乳動物以及人類等由于處在食物鏈的頂端，所以會大量吸收PCB，引起中毒。全球蒸餾效應: PCB物質(zhì)具有半揮發(fā)性，能夠從水體或土壤中以蒸汽形式進入大氣環(huán)境或被大氣顆粒物吸

16、附，通過大氣環(huán)流遠距離遷移。 有機汞 胎兒有機汞中毒可導致小頭畸形、外耳畸形和大腦麻痹。 二甲苯 二甲苯是一種實驗室常用的試劑，孕婦接觸后可致胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。3.物理因子 射線：X、紫外線，快中子流等 溫度：孕婦于妊娠早期發(fā)熱，可引起胎 兒的管缺陷 ,小頭畸形、小眼球等4.濫用藥物1）反應停 海豹肢畸形 、先天性心臟病、肛門、外耳道閉鎖 2）苯妥英鈉 一種抗驚撅劑 唇裂、腭裂、先天性心臟病和指骨發(fā)育不良3）氨基喋呤和甲氨蝶呤 葉酸桔抗劑 腦發(fā)育不良、面中部發(fā)育不良、小頜和四肢畸形4）黃體酮 常用來預防流產(chǎn)和保胎 孕婦服用后可引起胎兒的先天性心臟病和女胎男性化5）鏈霉素、卡那霉素 6）四

17、環(huán)素 7）乙醇 每天50100g可引起10 每天300g可引起50的胎兒死產(chǎn)或畸形 小頭、小眼裂、低鼻梁、長平的人中和窄上唇 小頜和智力低下。8）吸煙 孕婦吸煙可引起流產(chǎn)或死產(chǎn)，嬰兒出生體重低、頭圍小和生長障礙。(二) 環(huán)境致畸中的影晌因素1.敏感期妊娠前3個月，尤其是4-8周，任何環(huán)境因素的作用，均可干擾器官的正常發(fā)育而形成先天畸形。2.劑量 致畸劑的作用存在劑量效應關系， 大劑量藥物?？芍滤?中等劑量可致畸形 小劑量則只引起發(fā)育遲緩3.母親因素 年齡過低、體格過小、子宮畸形、羊水過少者易生畸形足、斜頸、下頜不對稱、姿勢性脊柱側凸等變形兒 羊水過多:易生無腦畸形兒 維生素A缺乏、色氨酸缺乏:可導致胎兒的眼發(fā)育畸形 葉酸缺乏可致神經(jīng)管缺陷 患糖尿病: 所生嬰兒的畸形率比一般嬰兒者要高2-3倍，主要是先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷、脊椎發(fā)育不良和股骨發(fā)育不良。（三）致畸劑的檢測（三）致畸劑的檢測一級檢測：一級檢測：Ames 檢測檢測鼠傷寒沙門菌營養(yǎng)缺陷型（組氨酸）