硬膜外負荷量嗎啡加靜脈芬太尼隔日增量鎮(zhèn)痛法

1、硬膜外負荷量嗎啡加靜脈芬太尼隔日增量鎮(zhèn)痛法四川省攀枝花煤業(yè)（集團）公司總醫(yī)院麻醉科 617066謝紅春 徐華偉【摘要】目的比較硬膜外負荷量嗎啡加靜脈芬太尼隔日增量法與靜脈芬太尼恒速注入法用于術后鎮(zhèn)痛的效果。方法80例行術后鎮(zhèn)痛治療患者，隨機分為兩組：對照組硬膜外負荷量嗎啡2mg，術后048h以0.16g.kg-1.h-1恒速注入芬太尼；觀察組硬膜外負荷量嗎啡2mg，術后024h靜脈不給予芬太尼，24h48h以0.16g.kg-1.h-1恒速靜脈注入芬太尼，每組40例，觀察術后鎮(zhèn)痛效果、按壓PCA泵的自控鍵次數(shù)及惡心嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。結果兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果均佳,術后鎮(zhèn)痛評分兩組間無顯著性

2、差異（P0.05）：PCA按壓次數(shù)024h及24h48h時段兩組間無明顯差異（P0.05)。術后芬太尼用量有差異。不良反應：惡心嘔吐二組間有顯著差異（P0.05)。結論硬膜外負荷嗎啡加芬太尼靜脈隔日增量注入法臨床鎮(zhèn)痛效果好，較恒速注入法芬太尼的用量明顯減少且并發(fā)癥少?！娟P鍵詞】硬膜外腔；嗎啡；芬太尼；靜脈；鎮(zhèn)痛嗎啡是常用的術后鎮(zhèn)痛藥之一。本文比較硬膜外負荷量嗎啡加靜脈芬太尼隔日增量法與靜脈芬太尼恒速注入法用于術后鎮(zhèn)痛，重點觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應。患者與方法臨床資料選擇ASA級手術患者80例，年齡2065歲，男性63例、女性27例。手術種類包括；婦產(chǎn)科手術23例（剖宮產(chǎn)8例、卵巢囊腫3例、宮外孕

3、7例、子宮肌瘤5例），骨科下肢手術14例，膽囊切除術22例，前列腺摘除術6例，泌尿系結石取石術15例。麻醉與鎮(zhèn)痛方法所有病例均采用硬膜外麻醉，隨機將患者分為二組；A組（對照組，n=40）手術結束前30分鐘經(jīng)硬膜外導管注入（嗎啡2mg氟哌利多2.5mg生理鹽水至10ml），術后靜脈使用鎮(zhèn)痛泵，藥物配方（芬太尼0.8g/kg氟哌利多5mg胃復安20mg地塞米松20mg生理鹽水至100ml）：B組（觀察組，n=40）硬膜外腔注入嗎啡的量及配方同A組，靜脈使用鎮(zhèn)痛泵藥物配方同A組，術后024h時段靜脈不給予芬太尼，24h48h時段在鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入芬太尼0.4g/kg。PCIA設置：容量100ml，背景流

4、量2ml/h，PCA每次量為0.5ml，鎖定時間為15分鐘。觀察項目術后24h、48h觀察鎮(zhèn)痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛。01為優(yōu)，13為良，3為差，以03為鎮(zhèn)痛目標。惡心嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥；統(tǒng)計術后芬太尼用量及按壓PCA泵的自控鍵次數(shù)；連續(xù)監(jiān)測SPO2。統(tǒng)計分析：結果以均數(shù)標準差表示（xs)，所得數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計學分析軟件包處理，進行兩樣本隨機t檢驗及x2檢驗，P0.05為有顯著差異。結果術后鎮(zhèn)痛評分兩組間無顯著性差異（P0.05）。PCA按壓次數(shù)兩組間024h及24h48h時段無明顯差異（P0.05)。術后芬太尼用量有差異（見表1）。不良反

5、應：惡心嘔吐二組間有顯著差異（P0.05）（見表2）。討論嗎啡是常用的術后鎮(zhèn)痛藥之一，有人推薦硬膜外腔負荷量嗎啡最小有效劑量為2mg，硬膜外腔注射2mg嗎啡平均鎮(zhèn)痛時間可達(28.136.50)小時。本文利用：硬膜外腔負荷量嗎啡術后鎮(zhèn)痛效果好且維持時間可達24h以上，所以024h時段需要靜脈補充芬太尼的量很少甚至不需要。而24h48h時段由于嗎啡的鎮(zhèn)痛作用已經(jīng)減弱甚至消失，此時需要靜脈補充芬太尼來維持良好的鎮(zhèn)痛效果；經(jīng)PCIA持續(xù)靜脈注入藥物減輕嗎啡的不良反應；手術后的疼痛隨著時間的推移末稍神經(jīng)感受到的不論是化學的或是物理的刺激逐漸減少。024h時段疼痛程度最重，所需鎮(zhèn)痛藥物最多。本研究結果顯

6、示：A組、B組在024h時段、24h48h時段鎮(zhèn)痛評分無顯著性差異（P0.05），而B組024h時段芬太尼用量卻明顯少于A組。24h48h時段芬太尼用量兩組間無顯著性差異（P0.05）。兩組患者024h、24h48hPCA按壓次數(shù)無明顯差異（P0.05），也說明兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。有文獻報道芬太尼用于術后靜脈鎮(zhèn)痛時,芬太尼須達1020g/h才能達到良好的鎮(zhèn)痛效果(5),本文兩組患者24h48h時段注入芬太尼的量為0.16g.kg-1.h-1（相當于8g/h），略小于上述芬太尼量，術后鎮(zhèn)痛效果滿意。本文結合一次性彈力鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈注入氟哌利多、胃復安、地塞米松減輕椎管內(nèi)注入嗎啡后引起

7、的惡心嘔吐及皮膚瘙癢。有研究表明：氟哌利多、胃復安及地塞米松等藥能明顯減輕嗎啡引起的惡心嘔吐。術后所有病例均給予持續(xù)吸氧，但A組仍有4例、B組有1例術后10小時出現(xiàn)持續(xù)SPO290，停止PCIA給予高流量吸氧后緩解。兩組間惡心嘔吐、呼吸抑制有顯著差異（P0.05)。對于瘙癢難忍者給予靜注10mg丙泊酚后瘙癢程度明顯減輕，如首次效果不好可以重復給藥。尿潴留兩組間無顯著差異（P0.05）?？傊材ね庳摵闪繂岱燃臃姨犰o脈隔日增量注入法與芬太尼靜脈恒速注入法用于術后鎮(zhèn)痛，都取得了滿意的臨床鎮(zhèn)痛效果，但前一種方法并發(fā)癥更少，使用芬太尼的量明顯減少。參考文獻4.Broder G,Mertes N,Bu

8、erkle H,et al ,Acutepain management:analysis,implications and consequences after prospective with 6349 surgical patients .Eur J Anaesthosiol ,2000,17:566 .6.林斌，等.胃復安減少術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛惡心、嘔吐的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2003，1：56.表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛過程中不良反應發(fā)生情況(例)組別 惡心嘔吐 皮膚瘙癢 尿潴留 呼吸抑制A組 (n=40) 8(20.0%) * 4(10.0%) 5(12.5%) 4(10.0%)*B組 (n=40) 3(7.5%) 3(7.5%) 4(10.0%) 1(2.5%)注：B組與A組相比,*P0.05表1 兩組患者VAS評分3分、PCA按鍵次數(shù)、芬太尼用量(Xs)mgVAS評分 PCA